腹部外伤CT诊断的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1815-02
CT是检查腹部外伤的主要手段，也是较准确评估所有腹部脏器及其附近器官损伤情况有效而无创性优选的检查方法。并为临床决定治疗方式提供重要依据。现将我院收治的52例腹外伤病例分析如下。
1 资料与方法
本组52例，男46例，女6例，年龄最小3岁，最大63岁，平均38岁。肝脏损伤24例，其中6例合并肋骨骨折，1例伴胸椎棘突骨折;脾脏损伤17例，2例合并左肋骨骨折;肾脏损伤8例。其中肝、脾同时损伤5例;肝、肾同时损伤4例;脾、肾同时损伤2例;肝、脾、肾联合损伤2例。空肠损伤及肠系膜断裂共3例。被汽车、摩托车撞伤45例，自行车摔伤1例，重物压伤3例，高处坠落伤2例，木棒击伤1例。就诊时间除1例伤后1个月就诊外，其余均在24h之内。临床表现:腹痛、恶心、呕吐、血尿。体检发现除1例慢性脾血肿和1例肾损伤外，其余均呈急性病容，面色苍白，脉搏细弱，腹肌紧张，腹部压痛及叩击痛，移动性浊音(+)，腹穿抽出不凝固血。4例失血性休克。手术治疗47例，保守治疗5例。
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采用美国PICKER1200SXCT、GE Synergy Plas及SIEMENS SOMATOM Balance扫描机，层厚5～10mm，螺距1，根据损伤的部位选择扫描层数，并在监视屏上适当调节窗宽、窗位来显示不同脏器损伤情况。因病情危重，绝大多数病例扫描前未服造影剂。
2 CT表现
腹腔积液45例，分别位于左、右膈下间隙，右肝肾隐窝，结肠旁沟。呈新月形及三角形，积液密度偏高，CT值29～40HU，低于正常肝脾密度。腹腔积气是空腔脏器损伤的主要表现，但本组肠外气体少，只在肺窗下显示，位于肝脏前下缘与腹直肌后方，呈散在圆形极低密度影，CT值-200HU以下。实质性脏器损伤:肝脏增大，肝内密度不均匀，肝内血肿直径大小1～8cm，呈圆形或不规则形，CT值50～62HU，合并或不合并肝包膜下及腹腔游离积液，呈新月形分布于肝外缘宽约0.5～1.5cm或肝膈间隙、肝肾隐窝;脾脏增大，脾内密度不均匀，呈条形、圆形高密度或不规则形混杂密度影，1例脾裂伤表现为脾前内缘裂隙状低密度灶，19例脾外伤中除1例慢性血肿表现为单纯脾内圆形低密度灶外，均伴有腹腔积液，分布在脾周间隙、结肠旁沟，呈新月形及类三角形;肾脏损伤严重者表现为肾影扩大形态失常，肾实质内可见不规则高密度灶进入肾盂、肾盏则呈高密度铸形，肾外周可见新月形高密度影半包围或全包围肾脏，为肾包膜下血肿。
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3 讨论
血性腹腔积液其CT值偏高，在30～45HU以上，不同于其它肝病或肾病引起的腹水，后者CT值往往多在20HU以下，因此，可以说高密度腹腔积液是明显腹部脏器损伤后的出血表现，具有特异性。根据腹腔的解剖特点及损伤部位，积血多分布在两膈下间隙、肝脾周围间隙、肝肾隐窝、结肠旁沟，如果出血量多，由于重力关系，腹腔内的游离血液还可聚集到盆腔。肝脾肾等实质性器官内及包膜下血肿统称为“哨兵血块征”，是诊断该脏器或邻近器官损伤的可靠征象。从而为临床治疗方案的选择提供可靠参考。对于肝脾损伤所致的包膜下血肿及肝内血肿采用窄的窗宽观察是至关重要的，因为肝脾密度与新鲜出血密度相近，如果窗宽大，则很容易漏诊。肝脾裂伤还应与其内部血管鉴别，前者走形僵直，而后者多呈分枝状，并有一定宽度和规律。肝脾外伤后还引起膈肌升高，其主要原因为膈肌麻痹或肝脾挫伤后其本身增大顶着膈肌使其上抬。肾脏损伤后，由于肾脏本身密度低，故肾实质、肾集合系统、肾包膜下血肿均表现为高密度。
肝脾肾损伤分级及治疗方案的选择 [1] :据Gay的分法，肝损伤分5级，Ⅰ级:肝包膜撕裂小于1cm深，包膜下血肿直径小于1cm，仅见肝静脉血管周围轨迹;Ⅱ级:肝撕裂1～3cm深，中央和包膜下血肿直径为1～3cm;Ⅲ级:肝撕裂深度大于3cm，实质内和包膜下血肿直径大于3cm;Ⅳ级:肝实质内和包膜下血肿直径大于10cm，肝叶组织破坏或血供阻断;Ⅴ级:两叶组织破坏或血供阻断。肝损伤采用非手术治疗是最有效的方法，当病人的血流动力学稳定，且是小的肝损伤，腹腔积血少于250ml，应保守治疗。最近非手术处理的界限放宽到500ml的腹腔积血。
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脾损伤分4级:Ⅰ级:局限性包膜破裂及小的包膜下血肿;Ⅱ级:小的外周撕裂及实质内血肿直径小于3cm;Ⅲ级:伸展到脾门及脾实质内，血肿大于3cm;Ⅳ级:粉碎性脾及血管断裂。Ⅰ级及Ⅱ级采用卧床休息和严密观察，后者包括一系列的血细胞比容的测定;更严重的Ⅱ级和所有Ⅲ级应做脾缝合术，包括缝合撕裂，应用凝血酶原因子网膜垫和部分脾切除;Ⅳ级常需要做脾切除。
肾损伤分轻、中、重型;轻型:肾轻度损伤，小的肾皮质撕裂，肾内血肿，肾节段性梗塞，小的包膜下血肿，采用非手术治疗;中型:肾实质撕裂和集合系统相通，大的包膜下血肿，完全撕裂，肾断裂，肾静脉损伤，保守治疗;重型:粉碎性肾，肾动脉断裂或梗塞，骨盆外输尿管撕裂，采用手术修补。
肠系膜外伤占腹部损伤的5% [2] ，早期诊断是为挽救患者生命争取了时间，表现为腹腔内肠系膜附近的高密度血肿，合并游离的腹腔积液。腹腔内的游离气体，是诊断空腔脏器损伤的特异性征象，如果积气量少，则采用宽窗或肺窗，有利于发现积气，本组经手术证实空肠裂伤的1例患者，术前经反复调整窗宽窗位后，才发现腹直肌后方与肝前下缘有散在点状积气影，故为减少漏诊应引起重视。有文献报道肠及肠系膜外伤，除肠外积气外，还包括口服造影剂外溢，肠壁增厚，局限性系膜渗出及腹腔积液。值得注意的 是，在除外实质性脏器损伤后，临床症状仍明显，腹部压痛及反跳痛明显者，应疑有肠系膜损伤的可能。
参考文献
1 周康荣.腹部CT，上海:上海医科大学出版社，1993，292-296.
2 Wolfman nt，et al.闭合性腹部外伤的评价.国外医学·放射学分册，1993，1:38.
(编辑黄 杰)
作者单位:528403广东省中山市博爱医院, http://www.100md.com(孙多成 肖忠)
CT是检查腹部外伤的主要手段，也是较准确评估所有腹部脏器及其附近器官损伤情况有效而无创性优选的检查方法。并为临床决定治疗方式提供重要依据。现将我院收治的52例腹外伤病例分析如下。
1 资料与方法
本组52例，男46例，女6例，年龄最小3岁，最大63岁，平均38岁。肝脏损伤24例，其中6例合并肋骨骨折，1例伴胸椎棘突骨折;脾脏损伤17例，2例合并左肋骨骨折;肾脏损伤8例。其中肝、脾同时损伤5例;肝、肾同时损伤4例;脾、肾同时损伤2例;肝、脾、肾联合损伤2例。空肠损伤及肠系膜断裂共3例。被汽车、摩托车撞伤45例，自行车摔伤1例，重物压伤3例，高处坠落伤2例，木棒击伤1例。就诊时间除1例伤后1个月就诊外，其余均在24h之内。临床表现:腹痛、恶心、呕吐、血尿。体检发现除1例慢性脾血肿和1例肾损伤外，其余均呈急性病容，面色苍白，脉搏细弱，腹肌紧张，腹部压痛及叩击痛，移动性浊音(+)，腹穿抽出不凝固血。4例失血性休克。手术治疗47例，保守治疗5例。
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采用美国PICKER1200SXCT、GE Synergy Plas及SIEMENS SOMATOM Balance扫描机，层厚5～10mm，螺距1，根据损伤的部位选择扫描层数，并在监视屏上适当调节窗宽、窗位来显示不同脏器损伤情况。因病情危重，绝大多数病例扫描前未服造影剂。
2 CT表现
腹腔积液45例，分别位于左、右膈下间隙，右肝肾隐窝，结肠旁沟。呈新月形及三角形，积液密度偏高，CT值29～40HU，低于正常肝脾密度。腹腔积气是空腔脏器损伤的主要表现，但本组肠外气体少，只在肺窗下显示，位于肝脏前下缘与腹直肌后方，呈散在圆形极低密度影，CT值-200HU以下。实质性脏器损伤:肝脏增大，肝内密度不均匀，肝内血肿直径大小1～8cm，呈圆形或不规则形，CT值50～62HU，合并或不合并肝包膜下及腹腔游离积液，呈新月形分布于肝外缘宽约0.5～1.5cm或肝膈间隙、肝肾隐窝;脾脏增大，脾内密度不均匀，呈条形、圆形高密度或不规则形混杂密度影，1例脾裂伤表现为脾前内缘裂隙状低密度灶，19例脾外伤中除1例慢性血肿表现为单纯脾内圆形低密度灶外，均伴有腹腔积液，分布在脾周间隙、结肠旁沟，呈新月形及类三角形;肾脏损伤严重者表现为肾影扩大形态失常，肾实质内可见不规则高密度灶进入肾盂、肾盏则呈高密度铸形，肾外周可见新月形高密度影半包围或全包围肾脏，为肾包膜下血肿。
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3 讨论
血性腹腔积液其CT值偏高，在30～45HU以上，不同于其它肝病或肾病引起的腹水，后者CT值往往多在20HU以下，因此，可以说高密度腹腔积液是明显腹部脏器损伤后的出血表现，具有特异性。根据腹腔的解剖特点及损伤部位，积血多分布在两膈下间隙、肝脾周围间隙、肝肾隐窝、结肠旁沟，如果出血量多，由于重力关系，腹腔内的游离血液还可聚集到盆腔。肝脾肾等实质性器官内及包膜下血肿统称为“哨兵血块征”，是诊断该脏器或邻近器官损伤的可靠征象。从而为临床治疗方案的选择提供可靠参考。对于肝脾损伤所致的包膜下血肿及肝内血肿采用窄的窗宽观察是至关重要的，因为肝脾密度与新鲜出血密度相近，如果窗宽大，则很容易漏诊。肝脾裂伤还应与其内部血管鉴别，前者走形僵直，而后者多呈分枝状，并有一定宽度和规律。肝脾外伤后还引起膈肌升高，其主要原因为膈肌麻痹或肝脾挫伤后其本身增大顶着膈肌使其上抬。肾脏损伤后，由于肾脏本身密度低，故肾实质、肾集合系统、肾包膜下血肿均表现为高密度。
肝脾肾损伤分级及治疗方案的选择 [1] :据Gay的分法，肝损伤分5级，Ⅰ级:肝包膜撕裂小于1cm深，包膜下血肿直径小于1cm，仅见肝静脉血管周围轨迹;Ⅱ级:肝撕裂1～3cm深，中央和包膜下血肿直径为1～3cm;Ⅲ级:肝撕裂深度大于3cm，实质内和包膜下血肿直径大于3cm;Ⅳ级:肝实质内和包膜下血肿直径大于10cm，肝叶组织破坏或血供阻断;Ⅴ级:两叶组织破坏或血供阻断。肝损伤采用非手术治疗是最有效的方法，当病人的血流动力学稳定，且是小的肝损伤，腹腔积血少于250ml，应保守治疗。最近非手术处理的界限放宽到500ml的腹腔积血。
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脾损伤分4级:Ⅰ级:局限性包膜破裂及小的包膜下血肿;Ⅱ级:小的外周撕裂及实质内血肿直径小于3cm;Ⅲ级:伸展到脾门及脾实质内，血肿大于3cm;Ⅳ级:粉碎性脾及血管断裂。Ⅰ级及Ⅱ级采用卧床休息和严密观察，后者包括一系列的血细胞比容的测定;更严重的Ⅱ级和所有Ⅲ级应做脾缝合术，包括缝合撕裂，应用凝血酶原因子网膜垫和部分脾切除;Ⅳ级常需要做脾切除。
肾损伤分轻、中、重型;轻型:肾轻度损伤，小的肾皮质撕裂，肾内血肿，肾节段性梗塞，小的包膜下血肿，采用非手术治疗;中型:肾实质撕裂和集合系统相通，大的包膜下血肿，完全撕裂，肾断裂，肾静脉损伤，保守治疗;重型:粉碎性肾，肾动脉断裂或梗塞，骨盆外输尿管撕裂，采用手术修补。
肠系膜外伤占腹部损伤的5% [2] ，早期诊断是为挽救患者生命争取了时间，表现为腹腔内肠系膜附近的高密度血肿，合并游离的腹腔积液。腹腔内的游离气体，是诊断空腔脏器损伤的特异性征象，如果积气量少，则采用宽窗或肺窗，有利于发现积气，本组经手术证实空肠裂伤的1例患者，术前经反复调整窗宽窗位后，才发现腹直肌后方与肝前下缘有散在点状积气影，故为减少漏诊应引起重视。有文献报道肠及肠系膜外伤，除肠外积气外，还包括口服造影剂外溢，肠壁增厚，局限性系膜渗出及腹腔积液。值得注意的 是，在除外实质性脏器损伤后，临床症状仍明显，腹部压痛及反跳痛明显者，应疑有肠系膜损伤的可能。
参考文献
1 周康荣.腹部CT，上海:上海医科大学出版社，1993，292-296.
2 Wolfman nt，et al.闭合性腹部外伤的评价.国外医学·放射学分册，1993，1:38.
(编辑黄 杰)
作者单位:528403广东省中山市博爱医院, http://www.100md.com(孙多成 肖忠)