严重前臂撕脱离断伤1例再植体会
【文献标识码】 D 【文章编号】1609-6614(2003)19-1828-01
1 病例资料
患者，女，35岁，不慎被打稻机绞伤右前臂1h，伤口流血不止，右手苍白，活动障碍。查体:BP130/80mmHg，右前臂自中远1/3处撕脱离断，仅桡侧少许皮肤及深部组织相连接，肌腱撕断翻出至伤口外，骨断端外露，伤口内可见稻草渣，远端肢体苍白，末梢血运消失。X线片尺桡骨中远1/3处粉碎性骨折。急诊在连续颈硬膜外麻醉下行清创术，探查见正中神经、尺神经、桡神经浅支及第三屈指深肌腱尚未断裂，但神经有挫伤，其余组织均在不同平面撕脱并断裂。决定行断肢再植。用线锯将尺桡骨断端短缩约3cm，尺骨用四孔加压钢板固定，桡骨逆穿三角针固定，剪除屈指浅肌腱，将2、3、4、5指伸、屈肌腱与伸、屈指总肌缝合，分别缝合拇指伸、屈肌腱，修复桡、尺侧伸腕、屈腕肌。将远端肢体用肝素盐水灌注，用7-0至10-0号细丝线吻合桡尺动脉及5条静脉，放松血管夹后，肢体渐红润，观察10min，见远端肢体红润，无青紫、肿胀。斜切伤口两侧皮肤，“Z”形缝合皮肤关创。术后石膏托外固定，患肢抬高、保暖、制动，给予抗感染、扩血管及抗凝治疗，连续观察患肢血运良好。1周后肿胀逐渐消退。逐渐轻微被动活动各手指，2周后伤口拆线，愈合好，3周更换石膏开始主动活动腕关节及右手各手指，此时右手感觉除尺神经支配区外已基本恢复，右手指可做小幅度的主动活动。
, 百拇医药
2 讨论
严重的撕脱离断伤不是断肢再植的最佳适应证，因撕裂伤导致肌腱、神经损伤严重，预计术后功能较差，并发症多，而且没有功能、没有感觉的肢体，即使成活也将成为病人的负担。本例前臂被机器绞伤，几根主要的神经为牵拉伤，预计术后感觉功能恢复较好;局部组织虽损伤较严重，经前臂短缩后可满意吻合;肌肉、肌腱撕裂损伤严重，术中采取放弃次要肌腱、保全主要肌腱的原则，努力重建腕及手的主要伸屈功能。结合本例病人救治过程，我们认为除了 做好清创、血管吻合、术后监护及治疗等工作外，应特别注意以下几方面:
(1)短缩肢体要充分。在保证肢体功能及外观前提下，只有对肢体进行充分的短缩，才能有效、彻底地清创，才能保证血管吻合的质量，才能有效地修复肌肉、肌腱，达到肢体成活的目的。本例根据组织损伤情况，将尺桡骨断端短缩约3cm，使得后续的修复工作有足够的余地。
(2)简单有效的内固定。断肢再植过程中，应力求简单有效地固定骨折，为后续的再植工作节省宝贵的时间，同时也有利于骨折的愈合。本例患者采取尺骨安装，4孔接骨板、桡骨逆穿三角针的方法，整个固定过程仅用了20min。
, http://www.100md.com
(3)断肢灌注。再植前用肝素盐水予断肢进行充分的加压灌注，直至静脉断端有清亮灌注液流出，保证了远端肢体血管床通畅，减少了血栓形成的危险性，为再植后血循环通畅奠定基础。
(4)吻合动静脉的数量和质量。断肢再植中，血管吻合的数量和质量关系到肢体能否成活，从技术角度上说，静脉吻合的数量和质量显得更为重要。若静脉回流不足，则再植肢体肿胀、瘀血，恢复缓慢，甚至术后早期出现血管危象或肢体坏死。本例中动静脉比例为2:5，所以有效地保证了静脉回流通畅。
(5)皮肤无张力缝合。再植肢体术后都会有一定程度的肿胀，若皮肤对端缝合，会导致断面处“索带”样勒紧，严重时会影响已建立的血液循环。我们在肢体短缩的基础上，将两侧皮肤斜切后“Z”形缝合皮肤，使断面皮肤横向松弛，缓解对内部组织的压力。
总之，断肢再植的适应证一般是控制比较严格的，应在确保伤病员生命的前提下，挽救离断的肢体，尽量恢复其功能。再植成活的关键是彻底地清创和高质量的血管吻合;功能恢复的关键在于神经、肌腱的修复及其后期有效的功能锻炼。把握住这个原则，即使损伤严重的断肢再植，也可取得较满意的疗效。
(编辑黄 杰)
作者单位:132011吉林解放军第222医院骨科, http://www.100md.com(姚树智)
1 病例资料
患者，女，35岁，不慎被打稻机绞伤右前臂1h，伤口流血不止，右手苍白，活动障碍。查体:BP130/80mmHg，右前臂自中远1/3处撕脱离断，仅桡侧少许皮肤及深部组织相连接，肌腱撕断翻出至伤口外，骨断端外露，伤口内可见稻草渣，远端肢体苍白，末梢血运消失。X线片尺桡骨中远1/3处粉碎性骨折。急诊在连续颈硬膜外麻醉下行清创术，探查见正中神经、尺神经、桡神经浅支及第三屈指深肌腱尚未断裂，但神经有挫伤，其余组织均在不同平面撕脱并断裂。决定行断肢再植。用线锯将尺桡骨断端短缩约3cm，尺骨用四孔加压钢板固定，桡骨逆穿三角针固定，剪除屈指浅肌腱，将2、3、4、5指伸、屈肌腱与伸、屈指总肌缝合，分别缝合拇指伸、屈肌腱，修复桡、尺侧伸腕、屈腕肌。将远端肢体用肝素盐水灌注，用7-0至10-0号细丝线吻合桡尺动脉及5条静脉，放松血管夹后，肢体渐红润，观察10min，见远端肢体红润，无青紫、肿胀。斜切伤口两侧皮肤，“Z”形缝合皮肤关创。术后石膏托外固定，患肢抬高、保暖、制动，给予抗感染、扩血管及抗凝治疗，连续观察患肢血运良好。1周后肿胀逐渐消退。逐渐轻微被动活动各手指，2周后伤口拆线，愈合好，3周更换石膏开始主动活动腕关节及右手各手指，此时右手感觉除尺神经支配区外已基本恢复，右手指可做小幅度的主动活动。
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2 讨论
严重的撕脱离断伤不是断肢再植的最佳适应证，因撕裂伤导致肌腱、神经损伤严重，预计术后功能较差，并发症多，而且没有功能、没有感觉的肢体，即使成活也将成为病人的负担。本例前臂被机器绞伤，几根主要的神经为牵拉伤，预计术后感觉功能恢复较好;局部组织虽损伤较严重，经前臂短缩后可满意吻合;肌肉、肌腱撕裂损伤严重，术中采取放弃次要肌腱、保全主要肌腱的原则，努力重建腕及手的主要伸屈功能。结合本例病人救治过程，我们认为除了 做好清创、血管吻合、术后监护及治疗等工作外，应特别注意以下几方面:
(1)短缩肢体要充分。在保证肢体功能及外观前提下，只有对肢体进行充分的短缩，才能有效、彻底地清创，才能保证血管吻合的质量，才能有效地修复肌肉、肌腱，达到肢体成活的目的。本例根据组织损伤情况，将尺桡骨断端短缩约3cm，使得后续的修复工作有足够的余地。
(2)简单有效的内固定。断肢再植过程中，应力求简单有效地固定骨折，为后续的再植工作节省宝贵的时间，同时也有利于骨折的愈合。本例患者采取尺骨安装，4孔接骨板、桡骨逆穿三角针的方法，整个固定过程仅用了20min。
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(3)断肢灌注。再植前用肝素盐水予断肢进行充分的加压灌注，直至静脉断端有清亮灌注液流出，保证了远端肢体血管床通畅，减少了血栓形成的危险性，为再植后血循环通畅奠定基础。
(4)吻合动静脉的数量和质量。断肢再植中，血管吻合的数量和质量关系到肢体能否成活，从技术角度上说，静脉吻合的数量和质量显得更为重要。若静脉回流不足，则再植肢体肿胀、瘀血，恢复缓慢，甚至术后早期出现血管危象或肢体坏死。本例中动静脉比例为2:5，所以有效地保证了静脉回流通畅。
(5)皮肤无张力缝合。再植肢体术后都会有一定程度的肿胀，若皮肤对端缝合，会导致断面处“索带”样勒紧，严重时会影响已建立的血液循环。我们在肢体短缩的基础上，将两侧皮肤斜切后“Z”形缝合皮肤，使断面皮肤横向松弛，缓解对内部组织的压力。
总之，断肢再植的适应证一般是控制比较严格的，应在确保伤病员生命的前提下，挽救离断的肢体，尽量恢复其功能。再植成活的关键是彻底地清创和高质量的血管吻合;功能恢复的关键在于神经、肌腱的修复及其后期有效的功能锻炼。把握住这个原则，即使损伤严重的断肢再植，也可取得较满意的疗效。
(编辑黄 杰)
作者单位:132011吉林解放军第222医院骨科, http://www.100md.com(姚树智)