副节瘤的诊治体会
【摘要】 目的 探讨副节瘤的临床特点和治疗方法。方法 总结1996～1998年间经手术治疗的3例副节瘤的有关经验，分析功能性副节瘤2例的误诊原因，并探讨术前准备及手术操作过程中的注意事项、应急的麻醉处理方法。结果 3例术前均有误诊、漏诊，其中2例为功能性，经手术治疗无复发。结论 副节瘤易误诊、漏诊，正确的手术治疗方法是治疗成功的关键。
关键词 副节瘤 血压 酚妥拉明
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1088-02
副节瘤(Paraganglioma)，临床较少见，我科自1996年初～1998年底收治3例，报告如下。
1 临床资料
例1，患者，女，45岁，1996年1月10日入院。入院前1月始感右上腹隐痛，伴拳头大小包块，无头痛、呕吐等不适。无高血压病史。查体:T36.8℃，P80次/min，BP120/83mmHg。腹平软，肝肋缘下2cm，其下可触及5cm×5cm肿块，质中，轻度压痛，无活动度。CT疑肝右叶巨块型肝癌。B超示右上腹混合性包块，肝癌可疑或腹膜后肿瘤可疑。肝肾功能正常，AFP阴性，CEA阴性。ECG正常。入院后1周，于连硬麻醉下剖腹探查，发现肿瘤约13cm×13cm，位于下腔静脉右后侧，左肾静脉后上侧。手术探查和分离瘤体时，血压急骤升高达195/158mmHg。暂停手术改为全麻，边控制血压，边分离切除肿瘤，并静注酚妥拉明(Regitine)共50mg。
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例2，患者，男，26岁，1998年7月31日以腹部包块4月，无其它不适入院。查体:T36.5℃，P80次/min，BP120/75mmHg。腹软，右侧中腹可扪及5cm×6cm包块，质稍硬，活动度小，无压痛。CT示腹膜后占位性病变。B超示右中腹脐旁实质性包块。钡灌肠未见异常。ECG正常。手术:骶棘肌与腰大肌间见10cm×8cm肿块，表面光滑，质中，沿包膜分离切除，术中血压平稳。
例3，患者，男，57岁，1999年11月3日入院。入院前10天始阵发性腹痛，无恶心及呕吐，近6天腹胀，肛门不排气。有高血压病史9年。查体:T37.2℃，P80次/min，BP240/135mmHg。痛苦貌，轻度失水征。腹膨隆，无腹壁静脉曲张及肠型，触诊柔软，右上腹触及5cm×4cm包块，境界欠清，压痛明显，肠鸣音亢进。肛查阴性。钡灌肠示结肠肝曲狭窄，疑结肠癌。B超示右上腹实质性包块。ECG及心向量图基本正常。AFP及CEA均阴性。入院后4天，在连硬麻醉下行剖腹探查，于左右髂总动脉交汇处见肿瘤约15cm×15cm，表面光滑，与腹主动脉及髂动脉粘连。在探查和分离肿瘤中，血压由150/90mmHg突升至203/135mmHg，改用全麻后，边分离切除肿瘤，边控制血压，术中共用酚妥拉明 72mg，新福林13mg，去甲肾上腺素2mg。
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2 治疗结果与随访
例1、例3术后病理报告均为嗜铬性副节瘤，例2术后病理报告为副节瘤。例1随访5年无复发，例2随访2年余无复发，例3随访1年无复发且血压正常。
3 讨论
含有儿茶酚胺细胞的神经节在体内分布很广，多在腹膜后组织、纵隔及颈部，称副神经节。大多数在儿童期消失，只留下颈动脉体、颈静脉球、主动脉体，否则形成肿瘤，因此副节瘤在临床上极为少见，易误诊 [1] 。通过对本组病例的分析，得出如下体会。
3.1 本组病例误诊原因 (1)医务人员对本病缺乏足够认识，以致例3的高血压症未能与本病有机联系，例1也没有仔细观察血压的变化或进行必要的激发试验，导致术前误诊。(2)过份依赖影像检查结论，例1B超和CT均误诊为肝癌，例3钡灌肠误诊为结肠癌。(3)在诊断思维中固然先考虑常见病、多发病，但不恰当过于牵强地依靠某项检查是造成临床误诊的
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又一因素 [2] 。
3.2 术前用药及处理体会 嗜铬细胞瘤常于术前1周即开始使用α受体阻滞剂(酚妥拉明)，对心率快者还需加用β受体阻滞剂(心得安)，待血压、心率恢复正常方可手术。本组例1、3由于术中麻醉处理得当，无一例发生术中术后并发症。应急麻醉处理体会:(1)术中密切观察血压，尤其在麻醉生效初期，手术探查时;(2)一旦麻醉生效，由于手术探查，导致血压骤然升高，即应确诊为功能性嗜铬细胞性肿瘤;(3)立即暂停手术，改气管插管全麻，同时进行心电监护。(4)三路静脉开放，酚妥拉明20～40mg加入生理盐水250ml持续静滴10～15min，不时依手术进程和血压状况，加注酚妥拉明1～2mg或去甲肾上腺素0.5mg。升压和降压药使用量个体差异颇大，本组例1术前无高血压病史，术中使用酚妥拉明共50mg略比例3少，而且肿瘤切除后未用升压药，血压保持稳定。此外，严格控制输液量、补液速度和观察尿量，尚可监测中心静脉压及肺动脉楔压等，以防止过量或过快输液，诱发左心衰竭、肺水肿。
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3.3 术中肿瘤处理 [3] 尽管肿瘤深在腹膜后，周边解剖关系复杂，仍应遵循先结扎切断肿瘤血管和减少对肿瘤的挤压的原则。手术中应尽量沿包膜推移肿瘤周边组织，逐一分离。见到血管，尤以肿瘤表面扩张的静脉，宜先结扎或缝扎切断。同时在分离肿瘤的全过程中与麻醉师密切配合，根据血压控制情况，或暂停手术，或继续分离，直至肿瘤全部切除。
参考文献
1 Boneschi M.Functioning Paraganglioma.Minerva Chir，1993，48(23- 24):1399-1405.
2 Van Gils Ap，Van Erkel AR.Magnetic Resonance Imaging or Metaiodobenzylguanidine Scintigraphy for The Demonstration of paraganˉgliomas and Disparities.EurJ Nucl Med，1994，21(3):239-253.
3 Minana Lopez B，Fernandez Aparicio T.Abdominal Paragangliomas.The Experience of Hospital12de Ocutbre.Actas Vrol Esp，2000，17(9):55-68.
(收稿日期:2003-08-31)
作者单位:210006南京医科大学附属南京市第一医院肿瘤内科
(编 辑 秋实), 百拇医药(杨劲松)
关键词 副节瘤 血压 酚妥拉明
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1088-02
副节瘤(Paraganglioma)，临床较少见，我科自1996年初～1998年底收治3例，报告如下。
1 临床资料
例1，患者，女，45岁，1996年1月10日入院。入院前1月始感右上腹隐痛，伴拳头大小包块，无头痛、呕吐等不适。无高血压病史。查体:T36.8℃，P80次/min，BP120/83mmHg。腹平软，肝肋缘下2cm，其下可触及5cm×5cm肿块，质中，轻度压痛，无活动度。CT疑肝右叶巨块型肝癌。B超示右上腹混合性包块，肝癌可疑或腹膜后肿瘤可疑。肝肾功能正常，AFP阴性，CEA阴性。ECG正常。入院后1周，于连硬麻醉下剖腹探查，发现肿瘤约13cm×13cm，位于下腔静脉右后侧，左肾静脉后上侧。手术探查和分离瘤体时，血压急骤升高达195/158mmHg。暂停手术改为全麻，边控制血压，边分离切除肿瘤，并静注酚妥拉明(Regitine)共50mg。
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例2，患者，男，26岁，1998年7月31日以腹部包块4月，无其它不适入院。查体:T36.5℃，P80次/min，BP120/75mmHg。腹软，右侧中腹可扪及5cm×6cm包块，质稍硬，活动度小，无压痛。CT示腹膜后占位性病变。B超示右中腹脐旁实质性包块。钡灌肠未见异常。ECG正常。手术:骶棘肌与腰大肌间见10cm×8cm肿块，表面光滑，质中，沿包膜分离切除，术中血压平稳。
例3，患者，男，57岁，1999年11月3日入院。入院前10天始阵发性腹痛，无恶心及呕吐，近6天腹胀，肛门不排气。有高血压病史9年。查体:T37.2℃，P80次/min，BP240/135mmHg。痛苦貌，轻度失水征。腹膨隆，无腹壁静脉曲张及肠型，触诊柔软，右上腹触及5cm×4cm包块，境界欠清，压痛明显，肠鸣音亢进。肛查阴性。钡灌肠示结肠肝曲狭窄，疑结肠癌。B超示右上腹实质性包块。ECG及心向量图基本正常。AFP及CEA均阴性。入院后4天，在连硬麻醉下行剖腹探查，于左右髂总动脉交汇处见肿瘤约15cm×15cm，表面光滑，与腹主动脉及髂动脉粘连。在探查和分离肿瘤中，血压由150/90mmHg突升至203/135mmHg，改用全麻后，边分离切除肿瘤，边控制血压，术中共用酚妥拉明 72mg，新福林13mg，去甲肾上腺素2mg。
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2 治疗结果与随访
例1、例3术后病理报告均为嗜铬性副节瘤，例2术后病理报告为副节瘤。例1随访5年无复发，例2随访2年余无复发，例3随访1年无复发且血压正常。
3 讨论
含有儿茶酚胺细胞的神经节在体内分布很广，多在腹膜后组织、纵隔及颈部，称副神经节。大多数在儿童期消失，只留下颈动脉体、颈静脉球、主动脉体，否则形成肿瘤，因此副节瘤在临床上极为少见，易误诊 [1] 。通过对本组病例的分析，得出如下体会。
3.1 本组病例误诊原因 (1)医务人员对本病缺乏足够认识，以致例3的高血压症未能与本病有机联系，例1也没有仔细观察血压的变化或进行必要的激发试验，导致术前误诊。(2)过份依赖影像检查结论，例1B超和CT均误诊为肝癌，例3钡灌肠误诊为结肠癌。(3)在诊断思维中固然先考虑常见病、多发病，但不恰当过于牵强地依靠某项检查是造成临床误诊的
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又一因素 [2] 。
3.2 术前用药及处理体会 嗜铬细胞瘤常于术前1周即开始使用α受体阻滞剂(酚妥拉明)，对心率快者还需加用β受体阻滞剂(心得安)，待血压、心率恢复正常方可手术。本组例1、3由于术中麻醉处理得当，无一例发生术中术后并发症。应急麻醉处理体会:(1)术中密切观察血压，尤其在麻醉生效初期，手术探查时;(2)一旦麻醉生效，由于手术探查，导致血压骤然升高，即应确诊为功能性嗜铬细胞性肿瘤;(3)立即暂停手术，改气管插管全麻，同时进行心电监护。(4)三路静脉开放，酚妥拉明20～40mg加入生理盐水250ml持续静滴10～15min，不时依手术进程和血压状况，加注酚妥拉明1～2mg或去甲肾上腺素0.5mg。升压和降压药使用量个体差异颇大，本组例1术前无高血压病史，术中使用酚妥拉明共50mg略比例3少，而且肿瘤切除后未用升压药，血压保持稳定。此外，严格控制输液量、补液速度和观察尿量，尚可监测中心静脉压及肺动脉楔压等，以防止过量或过快输液，诱发左心衰竭、肺水肿。
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3.3 术中肿瘤处理 [3] 尽管肿瘤深在腹膜后，周边解剖关系复杂，仍应遵循先结扎切断肿瘤血管和减少对肿瘤的挤压的原则。手术中应尽量沿包膜推移肿瘤周边组织，逐一分离。见到血管，尤以肿瘤表面扩张的静脉，宜先结扎或缝扎切断。同时在分离肿瘤的全过程中与麻醉师密切配合，根据血压控制情况，或暂停手术，或继续分离，直至肿瘤全部切除。
参考文献
1 Boneschi M.Functioning Paraganglioma.Minerva Chir，1993，48(23- 24):1399-1405.
2 Van Gils Ap，Van Erkel AR.Magnetic Resonance Imaging or Metaiodobenzylguanidine Scintigraphy for The Demonstration of paraganˉgliomas and Disparities.EurJ Nucl Med，1994，21(3):239-253.
3 Minana Lopez B，Fernandez Aparicio T.Abdominal Paragangliomas.The Experience of Hospital12de Ocutbre.Actas Vrol Esp，2000，17(9):55-68.
(收稿日期:2003-08-31)
作者单位:210006南京医科大学附属南京市第一医院肿瘤内科
(编 辑 秋实), 百拇医药(杨劲松)