药物诱发急性重症溶血性贫血1例的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2547-02
急性溶血性贫血发病突然，病情危重，演变迅速，预后差。我科于2003年7月16日，收治了1例药物诱发的急性重症溶血性贫血患者，由于诊断及时准确、治疗、护理措施得力，患者转危为安，痊愈出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 患者，女，53岁，既往身体健康。因突发腹胀、恶心呕吐、黄疸、发热3天，神志恍惚1h于2003年7月16日收住院。患者3天前因受凉出现全身不适，腹胀、乏力、纳差、发热，体温波动于38.5℃左右，门诊就诊为“上呼吸道感染”，给予口服“APC”及“安痛定”肌注降温处理。不久出现全身皮肤黄染，频繁恶心及呕吐，呕吐物多为墨绿色胆汁，尿呈酱油色。以后症状呈进行性加重，全身皮肤为棕檬色，烦躁，多汗，入院前1h出现神志恍惚，胡言乱语，尿失禁，以“黄疸原因待查”收住院。查体:T37.0℃，P115次/min，R20次/min，BP70/40mmHg，营养良好，精神极差，神志恍惚，躁动，表情痛苦，皮肤湿冷，明显黄染。实验室检查:Hb33g/L，RBC0.98×10 12 /L，WBC11.63×10 9 /L，N0.822，L0.113，PLT200×10 9 /L，网织红细胞0.068。尿呈酱油色，潜血(++)。BUN8.19mmol/L，Cr71.31μmol/L，总胆红素126.7μmol/L，直接胆红素15.90μmol/L，间接胆红素110.80μmol/L，甲乙丙肝系列检查均阴性。骨髓细胞学检查:各系血细胞增生活跃，以红系为主。骨髓及血液Coomb’s直接及间接试验均阳性，血补体C3浓度明显下降。腹部B超示:肝脾无肿大。根据临床表现及化验检查，诊断为“急性重症溶血性贫血”。给予大剂量甲基强的松龙、丙种球蛋白静滴，补充洗涤红细胞8U，并给予利尿、碱化尿液治疗。以后患者病情渐稳定，血压正常，Hb升至90g/L，RBC3.22×10 12 /L，住院21d出院。出院后继续服用强的松片45d，病情未再复发。
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1.2 病例讨论 溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，超过了骨髓造血补偿能力时而引起的贫血。急性溶血常起病急骤，由于红细胞大量破坏，分解产物对抗体产生毒性作用，患者出现全身不适，发热，频繁恶心、呕吐。红细胞大量破坏，有效血容量不足导致主要脏器功能障碍及周围循环衰竭。出现神志恍惚、躁动、皮肤湿冷、血压下降。红细胞破坏后中间接胆红素、血红蛋白浓度增高致黄疸及酱油色样尿。此患者54岁，女性，既往无特殊病史，有感染及服药史，症状及实验室检查符合急性溶血性贫血 [1] 。
2 护理措施
2.1 急性期护理 患者溶血性贫血入院时，病情危急，生命垂危。经主管护师初步评估后，及时制定出护理计划，实施如下:(1)以护嘱形式周密制定24h护理计划。将空气消毒，膀胱冲洗，理疗管道护理及各种治疗用药等各项繁杂的护理内容按时间顺序制成护理工作表，以书面护嘱形式夹在特别护理记录单首页，严格按执行时间和质量标准逐项完成 [2] 。(2)严密监护与观察，积极配合抢救。观察患者的面色、神志、生命体征的变化。每30min测P、R、BP1次并及时、准确记录。同时给予24h床边BP-88型心电监护仪监测，随时注意心电波形的变化及观察末梢循环。(3)给予浅静脉留置套管针的穿刺，建立静脉通路，以保证血容量的充分供给。(4)按时准确给予“甲基强的松龙”静滴，8h1次，30min内滴完。在治疗过程中，激素类药应按时按剂量使用，以免引起溶血和贫血加重，同时我们注意监测网织红细胞计数和血红蛋白变化情况以及协助医生调整激素剂量。该患者起病后36h尿色变稀，无酱油样尿，抢救4天后各项化验基本正常。激素开始逐渐减量，1周后改为口服 [3] 。(5)遵医嘱及时输入洗涤红细胞和丙种球蛋白。丙种球蛋白有抑制巨噬细胞Fc受体作用，封闭和干扰单核、巨噬细胞功能并调节免疫反应 [4] 。(6)严密监测肾功能，给予留置导尿，观察尿量、颜色、性质的变化。每日用0.02%呋喃西林液250ml膀胱冲洗2次，以预防泌尿系感染。准确及时记录24h出入液量，保持液体进出总量平衡。警惕休克、心衰、肾衰的出现。(7)保护肾脏，促进肾血管扩张，促进血红蛋白排泄。干热疗法，热水袋灌入60℃～70℃温水，排尽空气，包裹棉布套后置于双侧腰部，使肾脏血管扩张，缓解凝集团造成的肾脏缺血、缺氧，延缓肾衰。理疗:将频谱灯头距腰30～50cm，照射30min，促进血红蛋白溶解，可减少其在肾小管的沉积，防止肾小管阻塞 [5] 。碱化尿液，5%碳酸氢钠液静脉滴注。(8)给予充分氧气吸入，随时监测血气分析，观察血氧饱和度的变化。(9)防止院内交叉感染，降低微生物空气气溶胶的密度。每日紫外线消毒2次，每次30min，每天开窗通风2次，每次1h，禁止人员探视。
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2.2 恢复期护理 患者经给予大剂量激素，补液、利尿、碱化尿液后，病情平稳，主管护师根据病情的动态变化，随时进行评估，调整护理计划。(1)做好心理护理，调整好心态，因患者脑细胞缺血、缺氧，出现表情淡漠，烦躁不安。护士向患者耐心解释该病的发生、发展、转归、抢救及各项实验室检查。并在进行检查、护理工作时，向患者耐心地解释其目的性，以取得配合。同时搜集该病的科普读物供患者在恢复期阅读，在住院期间，允许由家人陪伴。(2)反复向患者讲解应用激素类药物的注意事项，应按时、按量服用。在停药过程中，应逐渐减量，防止突然停药，出现反跳现象。同时服用保护胃粘膜的药物，以防止出现胃部不适症状。(3)应嘱患者今后用药时，避免使用引起急性溶血性贫血的药物。(4)给予易消化、营养丰富、高维生素的饮食，应禁食蚕豆，注意口腔卫生。
参考文献
1 陈灏珠.内科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1997，546-551.
, http://www.100md.com 2 白王萍，阮明琴.多系统脏器功能衰竭抢救成功的护理1例.实 用护理杂志，2002，18(4):61.
3 向雅英，边雪梅.药物诱发急性溶血性贫血的护理1例.实用护理杂志，2002，18(3):63.
4 于润江.某些血液病诊断和治疗的进展.见:中国内科专家经验文集，沈阳:沈阳出版社，1991，955.
5 李家育.怎样识别和处理溶血反应，血溶病病人护理240问.北京:科学技术出版社，2001，278-280.
(编辑小 川)
作者单位:834000新疆克拉玛依市中心医院, http://www.100md.com()
急性溶血性贫血发病突然，病情危重，演变迅速，预后差。我科于2003年7月16日，收治了1例药物诱发的急性重症溶血性贫血患者，由于诊断及时准确、治疗、护理措施得力，患者转危为安，痊愈出院。现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 患者，女，53岁，既往身体健康。因突发腹胀、恶心呕吐、黄疸、发热3天，神志恍惚1h于2003年7月16日收住院。患者3天前因受凉出现全身不适，腹胀、乏力、纳差、发热，体温波动于38.5℃左右，门诊就诊为“上呼吸道感染”，给予口服“APC”及“安痛定”肌注降温处理。不久出现全身皮肤黄染，频繁恶心及呕吐，呕吐物多为墨绿色胆汁，尿呈酱油色。以后症状呈进行性加重，全身皮肤为棕檬色，烦躁，多汗，入院前1h出现神志恍惚，胡言乱语，尿失禁，以“黄疸原因待查”收住院。查体:T37.0℃，P115次/min，R20次/min，BP70/40mmHg，营养良好，精神极差，神志恍惚，躁动，表情痛苦，皮肤湿冷，明显黄染。实验室检查:Hb33g/L，RBC0.98×10 12 /L，WBC11.63×10 9 /L，N0.822，L0.113，PLT200×10 9 /L，网织红细胞0.068。尿呈酱油色，潜血(++)。BUN8.19mmol/L，Cr71.31μmol/L，总胆红素126.7μmol/L，直接胆红素15.90μmol/L，间接胆红素110.80μmol/L，甲乙丙肝系列检查均阴性。骨髓细胞学检查:各系血细胞增生活跃，以红系为主。骨髓及血液Coomb’s直接及间接试验均阳性，血补体C3浓度明显下降。腹部B超示:肝脾无肿大。根据临床表现及化验检查，诊断为“急性重症溶血性贫血”。给予大剂量甲基强的松龙、丙种球蛋白静滴，补充洗涤红细胞8U，并给予利尿、碱化尿液治疗。以后患者病情渐稳定，血压正常，Hb升至90g/L，RBC3.22×10 12 /L，住院21d出院。出院后继续服用强的松片45d，病情未再复发。
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1.2 病例讨论 溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，超过了骨髓造血补偿能力时而引起的贫血。急性溶血常起病急骤，由于红细胞大量破坏，分解产物对抗体产生毒性作用，患者出现全身不适，发热，频繁恶心、呕吐。红细胞大量破坏，有效血容量不足导致主要脏器功能障碍及周围循环衰竭。出现神志恍惚、躁动、皮肤湿冷、血压下降。红细胞破坏后中间接胆红素、血红蛋白浓度增高致黄疸及酱油色样尿。此患者54岁，女性，既往无特殊病史，有感染及服药史，症状及实验室检查符合急性溶血性贫血 [1] 。
2 护理措施
2.1 急性期护理 患者溶血性贫血入院时，病情危急，生命垂危。经主管护师初步评估后，及时制定出护理计划，实施如下:(1)以护嘱形式周密制定24h护理计划。将空气消毒，膀胱冲洗，理疗管道护理及各种治疗用药等各项繁杂的护理内容按时间顺序制成护理工作表，以书面护嘱形式夹在特别护理记录单首页，严格按执行时间和质量标准逐项完成 [2] 。(2)严密监护与观察，积极配合抢救。观察患者的面色、神志、生命体征的变化。每30min测P、R、BP1次并及时、准确记录。同时给予24h床边BP-88型心电监护仪监测，随时注意心电波形的变化及观察末梢循环。(3)给予浅静脉留置套管针的穿刺，建立静脉通路，以保证血容量的充分供给。(4)按时准确给予“甲基强的松龙”静滴，8h1次，30min内滴完。在治疗过程中，激素类药应按时按剂量使用，以免引起溶血和贫血加重，同时我们注意监测网织红细胞计数和血红蛋白变化情况以及协助医生调整激素剂量。该患者起病后36h尿色变稀，无酱油样尿，抢救4天后各项化验基本正常。激素开始逐渐减量，1周后改为口服 [3] 。(5)遵医嘱及时输入洗涤红细胞和丙种球蛋白。丙种球蛋白有抑制巨噬细胞Fc受体作用，封闭和干扰单核、巨噬细胞功能并调节免疫反应 [4] 。(6)严密监测肾功能，给予留置导尿，观察尿量、颜色、性质的变化。每日用0.02%呋喃西林液250ml膀胱冲洗2次，以预防泌尿系感染。准确及时记录24h出入液量，保持液体进出总量平衡。警惕休克、心衰、肾衰的出现。(7)保护肾脏，促进肾血管扩张，促进血红蛋白排泄。干热疗法，热水袋灌入60℃～70℃温水，排尽空气，包裹棉布套后置于双侧腰部，使肾脏血管扩张，缓解凝集团造成的肾脏缺血、缺氧，延缓肾衰。理疗:将频谱灯头距腰30～50cm，照射30min，促进血红蛋白溶解，可减少其在肾小管的沉积，防止肾小管阻塞 [5] 。碱化尿液，5%碳酸氢钠液静脉滴注。(8)给予充分氧气吸入，随时监测血气分析，观察血氧饱和度的变化。(9)防止院内交叉感染，降低微生物空气气溶胶的密度。每日紫外线消毒2次，每次30min，每天开窗通风2次，每次1h，禁止人员探视。
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2.2 恢复期护理 患者经给予大剂量激素，补液、利尿、碱化尿液后，病情平稳，主管护师根据病情的动态变化，随时进行评估，调整护理计划。(1)做好心理护理，调整好心态，因患者脑细胞缺血、缺氧，出现表情淡漠，烦躁不安。护士向患者耐心解释该病的发生、发展、转归、抢救及各项实验室检查。并在进行检查、护理工作时，向患者耐心地解释其目的性，以取得配合。同时搜集该病的科普读物供患者在恢复期阅读，在住院期间，允许由家人陪伴。(2)反复向患者讲解应用激素类药物的注意事项，应按时、按量服用。在停药过程中，应逐渐减量，防止突然停药，出现反跳现象。同时服用保护胃粘膜的药物，以防止出现胃部不适症状。(3)应嘱患者今后用药时，避免使用引起急性溶血性贫血的药物。(4)给予易消化、营养丰富、高维生素的饮食，应禁食蚕豆，注意口腔卫生。
参考文献
1 陈灏珠.内科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1997，546-551.
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3 向雅英，边雪梅.药物诱发急性溶血性贫血的护理1例.实用护理杂志，2002，18(3):63.
4 于润江.某些血液病诊断和治疗的进展.见:中国内科专家经验文集，沈阳:沈阳出版社，1991，955.
5 李家育.怎样识别和处理溶血反应，血溶病病人护理240问.北京:科学技术出版社，2001，278-280.
(编辑小 川)
作者单位:834000新疆克拉玛依市中心医院, http://www.100md.com()