肝硬变患者施行胆道手术46例临床分析
【摘要】 目的 分析肝硬变患者施行胆道手术的危险性及探讨手术经验。方法 回顾性总结分析肝硬变患者施行胆道手术的46例病案。结果 治愈42例，治愈率达91.3%，好转1例(2.2%)，死亡3例(6.5%)。发生并发症13例(28.3%)，分别为腹水、胆囊床出血、毛细胆管瘘、切口感染、切口裂开。结论 要充分认识肝硬变患者施行胆道手术的危险性，术前应正确评估肝功能，做好术前准备。术中、术后应采用相应措施，才能提高治愈率，降低手术危险性，降低死亡率及并发症的发生。
关键词 肝硬变 施行 胆道手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0008-02
The analysis of biliary operation on46 patients with hepatocirrhosis
Sun Songluo
, 百拇医药
Huaihe Hospital of Henan University，Kaifeng475000.
【Abstract】 Objective To evaluate and investigate the danger of biliary operation on patients with hepatocirˉrhosis and analyse the experiences about the cases.Methods 46cases with hepatocirrhosis which were performed by biliary operation and retrospectively analysed.Results 42cases were cured curative rate was91.
3%，One case(2.2%)improved;3cases(6.5%)died;13cases(28.4%)had postoperative complications，which were ascites，gallbladˉder bed bleeding，bile capillaries fistula，infection of incisions and split of incisions respectively.ConclusionTo imˉprove the curative rate and deduce the operative danger，the complication and the mortality，the danger must be underˉstood and evaluate corectively the hepatic function beforeoperation.Preparation before operation must be done well and the relative measures must be taken in the operation.
, 百拇医药
Key words cirrhosis perform biliary operation
我院1998年1月～2001年12月共行胆道手术2457次，其中合并肝硬变46例。肝硬变患者行胆道手术危险性高，并发症多，处理中有一定困难，现将体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例中，男25例，女21例。年龄17～86岁，平均49岁，病程6个月～12年，单纯胆囊结石28例，胆囊结石并胆总管结石9例;肝外胆管结石4例;肝内外胆管结石5例。46例均有腹痛病史，伴发烧15例，黄疸11例，右上腹包块9例，腹水8例，营养不良7例，有肝病史13例，有胆道手术史5例，有消化道出血史3例，急诊入院24例。
1.2 诊断及治疗 46例均经B超确诊为胆石症，21例做CT检查，术前均做了血清胆红质、白蛋白，出凝血时间、凝血酶原时间、血小板、转氨酶检查，按Child肝功能分级属A级30例，B级11例，C级5例。46例均行手术治疗，其中急诊手术8例，行胆囊切除28例(其中包括经腹腔镜4例，小切口胆囊切除3例，胆囊大部分切除2例)，胆囊切除加胆总管取石7例，肝内外胆管胆道镜取石8例;胆管空肠Roux-y吻合术3例，加门奇断流术2例。肉眼及病理确诊结节性肝硬变37例，胆汁性肝硬变9例。
, http://www.100md.com
1.3 治疗结果 治愈42例，治愈率91.3%，好转1例，死亡3例(其中2例急诊手术)。死亡原因:肝肺综合征1例，肝 功能衰竭1例，休克并消化道出血1例。出现并发症13例，占28.26%，其中腹水7例，胆囊床出血1例，毛细胆管瘘1例(二次手术胆囊
床涂ZT胶治愈)，切口感染3例，切口裂开1例。
2 讨论
2.1 肝硬变胆道术后危险性预测及术前准备 因肝脏硬变其形态发生改变，胆道区域呈病理性大量血管供应致静脉曲张，凝血机能降低，肝功能降低，在此情况下行胆道手术有一定的危险性，术前必须充分估计 [1] 。肝功能的Child分级适用于肝硬变行胆道手术肝功能的评估，本组死亡3例，肝功能均为Child C级。我们体会:Child A级，凝血酶原时间延长不超过2min，为胆道手术指征，可施行各种手术;Child B级，凝血酶原时间延长不超过4min，可施行手术，尽可能不做急诊手术，手术方式不宜过大;Child C级，仅适宜急诊抢救性手术，如解除胆道梗阻，消除引流胆囊积脓等，待肝功能纠正后才可做择期手术。对Child B级、C级患者，术前应充分准备，增加肝脏储备和代谢功能，应高热量、高蛋白、高维生素饮食，有腹水者应用白蛋白，支链氨基酸纠正腹水;有黄疸者，术前应充分了解黄疸的成因，系胆石阻塞引起还是肝脏功能障碍引起，若为后者应待药物纠正后方可手术，否则手术打击可引起肝功能衰竭，必须予以重视。预防性应用抗生素，正确的评估，积极的术前准备可确保胆道手术顺利。
, 百拇医药
2.2 肝硬变胆道手术术中处理 肝硬变患者行胆道手术时，麻醉应避免使用影响肝功能的药物。肝硬变时肝脏早期肿大，晚期缩小，使胆囊位置发生改变，胆囊区及肝十二指肠韧带内血管增生，凝血功能障碍，胆囊三角区炎症水肿，组织脆弱，部分纤维化，胆囊切除时胆囊血管易发生出血，也容易损伤肝外胆管，对于特别难处理者可仅行胆囊切开取石，以免发生难以控制的出血或在出血情况下操作引起胆道损伤。对胆囊三角区血管增生明显者，行逆行胆囊切除，分离至胆囊颈部，仅切除肝外腹膜覆盖部胆囊，胆囊颈部后壁粘膜涂石炭酸，缝合胆囊颈部，即行胆囊大部切除 [2] 。本组2例，手术后效果良好，对Mirizzi综合征结石嵌在胆囊颈部，用此方法更为安全。胆囊床必须严密缝合，以免发生出血和毛细胆管瘘。对于胆总管结石，术中暴露胆总管应在静脉曲张稀疏区，切开胆总管前平行缝合胆总管两侧进行止血，胆总管切口要小，最好用胆道镜取石，避免胆管撕裂引起出血。合并门脉高压症的胆管结石，宜行简单的胆道取石，引流解除梗阻，不要强行根治性手术，不用预防性胆管空肠吻合术，条件允许时在行胆道手术同时行 门奇断流术。
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2.3 术后并发症的预防和治疗 胆道手术应严密监测血、尿、肝功能、电解质、血气及腹腔引流、胆道引流等各项指标，给予吸氧、抗生素、止血药物应用，门脉高血压者常规应用甲氰咪胍或洛赛克，不用激素，预防上消化道出血，有黄疸、腹水、低蛋白血症者，术后应用白蛋白、血浆、支链氨基酸、大量维生素5～7天，对严重肝硬变术后有可能发生肝衰者，术后应用地塞米松，生长激素，胰高糖素2mg+胰岛素10U+10%葡萄糖500ml，促进肝细胞再生，有助于肝功能恢复。近年，术后应用乌司他丁10万U，每8h1次，静注，对肝功能有明显保护作用。
参考文献
1 Aranha Gv，Sontag SJ，Greenlee HB.Cholecys tectomy in cirrhotic paˉtients:a formidate operation.Am J Surg，1982，143(1):55.
2 Bornamanm PC，Terblanche J.Subtotal cholecystectomy:for difficult gallbladder in portal hypexrtension and chole crystitis.Surgery，1985，98(1):1.
(收稿日期:2002-12-06)
作者单位:475000河南开封河南大学淮河医院
(编辑使 臻), http://www.100md.com(孙嵩洛)
关键词 肝硬变 施行 胆道手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0008-02
The analysis of biliary operation on46 patients with hepatocirrhosis
Sun Songluo
, 百拇医药
Huaihe Hospital of Henan University，Kaifeng475000.
【Abstract】 Objective To evaluate and investigate the danger of biliary operation on patients with hepatocirˉrhosis and analyse the experiences about the cases.Methods 46cases with hepatocirrhosis which were performed by biliary operation and retrospectively analysed.Results 42cases were cured curative rate was91.
3%，One case(2.2%)improved;3cases(6.5%)died;13cases(28.4%)had postoperative complications，which were ascites，gallbladˉder bed bleeding，bile capillaries fistula，infection of incisions and split of incisions respectively.ConclusionTo imˉprove the curative rate and deduce the operative danger，the complication and the mortality，the danger must be underˉstood and evaluate corectively the hepatic function beforeoperation.Preparation before operation must be done well and the relative measures must be taken in the operation.
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Key words cirrhosis perform biliary operation
我院1998年1月～2001年12月共行胆道手术2457次，其中合并肝硬变46例。肝硬变患者行胆道手术危险性高，并发症多，处理中有一定困难，现将体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例中，男25例，女21例。年龄17～86岁，平均49岁，病程6个月～12年，单纯胆囊结石28例，胆囊结石并胆总管结石9例;肝外胆管结石4例;肝内外胆管结石5例。46例均有腹痛病史，伴发烧15例，黄疸11例，右上腹包块9例，腹水8例，营养不良7例，有肝病史13例，有胆道手术史5例，有消化道出血史3例，急诊入院24例。
1.2 诊断及治疗 46例均经B超确诊为胆石症，21例做CT检查，术前均做了血清胆红质、白蛋白，出凝血时间、凝血酶原时间、血小板、转氨酶检查，按Child肝功能分级属A级30例，B级11例，C级5例。46例均行手术治疗，其中急诊手术8例，行胆囊切除28例(其中包括经腹腔镜4例，小切口胆囊切除3例，胆囊大部分切除2例)，胆囊切除加胆总管取石7例，肝内外胆管胆道镜取石8例;胆管空肠Roux-y吻合术3例，加门奇断流术2例。肉眼及病理确诊结节性肝硬变37例，胆汁性肝硬变9例。
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1.3 治疗结果 治愈42例，治愈率91.3%，好转1例，死亡3例(其中2例急诊手术)。死亡原因:肝肺综合征1例，肝 功能衰竭1例，休克并消化道出血1例。出现并发症13例，占28.26%，其中腹水7例，胆囊床出血1例，毛细胆管瘘1例(二次手术胆囊
床涂ZT胶治愈)，切口感染3例，切口裂开1例。
2 讨论
2.1 肝硬变胆道术后危险性预测及术前准备 因肝脏硬变其形态发生改变，胆道区域呈病理性大量血管供应致静脉曲张，凝血机能降低，肝功能降低，在此情况下行胆道手术有一定的危险性，术前必须充分估计 [1] 。肝功能的Child分级适用于肝硬变行胆道手术肝功能的评估，本组死亡3例，肝功能均为Child C级。我们体会:Child A级，凝血酶原时间延长不超过2min，为胆道手术指征，可施行各种手术;Child B级，凝血酶原时间延长不超过4min，可施行手术，尽可能不做急诊手术，手术方式不宜过大;Child C级，仅适宜急诊抢救性手术，如解除胆道梗阻，消除引流胆囊积脓等，待肝功能纠正后才可做择期手术。对Child B级、C级患者，术前应充分准备，增加肝脏储备和代谢功能，应高热量、高蛋白、高维生素饮食，有腹水者应用白蛋白，支链氨基酸纠正腹水;有黄疸者，术前应充分了解黄疸的成因，系胆石阻塞引起还是肝脏功能障碍引起，若为后者应待药物纠正后方可手术，否则手术打击可引起肝功能衰竭，必须予以重视。预防性应用抗生素，正确的评估，积极的术前准备可确保胆道手术顺利。
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2.2 肝硬变胆道手术术中处理 肝硬变患者行胆道手术时，麻醉应避免使用影响肝功能的药物。肝硬变时肝脏早期肿大，晚期缩小，使胆囊位置发生改变，胆囊区及肝十二指肠韧带内血管增生，凝血功能障碍，胆囊三角区炎症水肿，组织脆弱，部分纤维化，胆囊切除时胆囊血管易发生出血，也容易损伤肝外胆管，对于特别难处理者可仅行胆囊切开取石，以免发生难以控制的出血或在出血情况下操作引起胆道损伤。对胆囊三角区血管增生明显者，行逆行胆囊切除，分离至胆囊颈部，仅切除肝外腹膜覆盖部胆囊，胆囊颈部后壁粘膜涂石炭酸，缝合胆囊颈部，即行胆囊大部切除 [2] 。本组2例，手术后效果良好，对Mirizzi综合征结石嵌在胆囊颈部，用此方法更为安全。胆囊床必须严密缝合，以免发生出血和毛细胆管瘘。对于胆总管结石，术中暴露胆总管应在静脉曲张稀疏区，切开胆总管前平行缝合胆总管两侧进行止血，胆总管切口要小，最好用胆道镜取石，避免胆管撕裂引起出血。合并门脉高压症的胆管结石，宜行简单的胆道取石，引流解除梗阻，不要强行根治性手术，不用预防性胆管空肠吻合术，条件允许时在行胆道手术同时行 门奇断流术。
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2.3 术后并发症的预防和治疗 胆道手术应严密监测血、尿、肝功能、电解质、血气及腹腔引流、胆道引流等各项指标，给予吸氧、抗生素、止血药物应用，门脉高血压者常规应用甲氰咪胍或洛赛克，不用激素，预防上消化道出血，有黄疸、腹水、低蛋白血症者，术后应用白蛋白、血浆、支链氨基酸、大量维生素5～7天，对严重肝硬变术后有可能发生肝衰者，术后应用地塞米松，生长激素，胰高糖素2mg+胰岛素10U+10%葡萄糖500ml，促进肝细胞再生，有助于肝功能恢复。近年，术后应用乌司他丁10万U，每8h1次，静注，对肝功能有明显保护作用。
参考文献
1 Aranha Gv，Sontag SJ，Greenlee HB.Cholecys tectomy in cirrhotic paˉtients:a formidate operation.Am J Surg，1982，143(1):55.
2 Bornamanm PC，Terblanche J.Subtotal cholecystectomy:for difficult gallbladder in portal hypexrtension and chole crystitis.Surgery，1985，98(1):1.
(收稿日期:2002-12-06)
作者单位:475000河南开封河南大学淮河医院
(编辑使 臻), http://www.100md.com(孙嵩洛)