腹水超滤浓缩回输治疗难治性腹水的疗效
【摘要】 目的 观察腹水超滤浓缩回输腹腔治疗难治性腹水的临床疗效，以及该方法对肝肾功能的影响。方法 选择在我院住院的难治性腹水患者32例，应用WLFHY-500型伟力腹水超滤回输系统共进行56次治疗。其中男25例，女7例。平均年龄57岁。腹水病因:肝硬化22例，肝硬化合并肝癌8例，胆管癌合并胆汁淤积性肝硬化2例。治疗前后测体重腹围。治疗前和治疗后3天采静脉血测肝功、肾功、离子以及观察24h尿量。结果 平均每位患者进行2.2±1.3次治疗。一般尽可能抽净腹水(平均5880.65±162.52ml/次)。治疗后体重下降7.83±1.25kg，腹围平均下降12.54±2.23cm，24h尿量平均增加470.24±8.48ml。治疗3天后，血清电解质、谷丙转氨酶及总胆红素没有变化(P>0.05)，血浆白蛋白由29.38±2.06g/L增加至33.44±2.65g/L(P<0.05)，血肌酐由138.06±12.24μmol/L下降至127.88±11.45μmol/L(P<0.05)。治疗后，腹水白蛋白含量由12.01±1.16g/L增加至51.45±4.26g/L(P<0.01)，腹水及超滤液中的电解质无变化(P>0.05)。临床总有效率为71.43%。结论 腹水超滤浓缩回输腹腔是一种安全、简便、有效的方法。
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关键词 难治性腹水 超滤 回输
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2003)19-1762-03
Ultrafiltration and reinfusion of ascites to treat refractory ascites
Lu Yixia，Liu Ping，Xu Xiaohong，et al.
Department of Gastroentarology，Digest Disease Hospital，Affiliated to Hei Longjiang Provincial Hospital，Haerbin150001.
【Abstract】 Objective The aim of this study is to examine the clinical effective rate of ultrafiltration and inˉtraperitoneal reinfusion of ascites to treat refractory ascites.To survey the effect of this treatment to renal function and liver function.Methods We performed56ultrafiltration and reifusion in31patients during hospitalization(25men and7women;mean age57years).The causes of ascites were cirrhosis(25cases)，cirrhosis with complication of liver cancer(8cases)，and choledochal cancer with complication of cholestatic cirrhosis(2cases).To measure the weight and belly circumference before and after the treatment.Measurements were taken before treatment and three days later:the volume of urine in24hours，the liver function，the renal function and the electrolyte of plasma.To measure the electrolyte and the albumen of ascites and ultrafiltration liquid before and after treatment.Results The patients were treated for2.2±1.3times averagely.Usually we evacuated ascites of ultrafiltration as much as we can(mean5880.65±162.52ml per time).After treatment the weight decreased7.83±1.25kg and belly circumference decreased12.54±2.32cm.Three days later，The volume of urine in24hours increased470.24±8.48ml.The electrolyte，the urea nitrogen，the glutamic-pyruvic transaminase(GPT)±and the total bilirubin did not change(P>0.05).The albumen of plasma increased from29.38±2.06g/L to33.44±2.68g/L(P<0.05).The level of Cr decreased from138.06±12.24umol/L to127.88±11.45μmol/L(P<0.05).After the treatment，the albumen of ascites increased from12.01±1.16g/L to51.45±4.26g/L(P<0.01).The electrolyte in ascites and ultrafiltration liquid did not change(P>0.05).The total clinical effective rate was71.43%.Conclusion The method of ultrafiltration and infusion of ascites to treat refractory ascites is asafe，easy and effective method.
, 百拇医药
Key words refractory ascites ultrafiltration reinfusion
腹水为肝硬化常见合并症，经系统的限水限盐和利尿治疗无效者，称为难治性腹水 [1] 。难治性腹水患者的有效循环血量不足，大剂量应用利尿剂有时可导致肝肾综合征。反复放腹水治疗可引起电解质紊乱，蛋白丢失，甚至诱发肝昏迷。近年来腹水超滤浓缩腹腔内回输的方法已应用于临床 [2，3] ，我院自2001年6月～2003年1月对32例难治性腹水患者共进行56例次腹水超滤浓缩回输治疗，取得了较好 的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 病例选择我院住院的顽固性腹水患者，经常规限水限钠以及安体舒通200～400mg/d治疗2周以上，腹水无明显减少，体重平均下降<200g/d，以及腹水量大有压迫症状者。其中男25例，女7例。腹水病因:肝硬化22例，肝硬化合并肝癌8例，胆管癌合并胆汁淤积性肝硬化2例。年龄39～78岁，平均57岁。
, 百拇医药
1.2 器械
1.2.1 仪器 采用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统。
1.2.2 材料 YF-100型聚丙烯氰中空纤维滤过器，纤维孔径200μm，膜面积1.0m 2 ，膜孔径5万道尔顿，聚乙烯透析管路及穿刺鞘管针(上述耗材均为一次性应用)。
1.3 方法 患者取平卧位，用B超定位后，选左下腹及右中腹为穿刺点，常规消毒后分别进行腹穿，穿刺成功后将穿刺针与导管连接固定。腹水自左下腹引入导管内，经泵Ⅰ抽取通过中空纤维滤过器，在泵Ⅱ作用下形成超滤，水及中小分子等物质等量滤出，浓缩后的腹水自右中腹回输入腹腔，全过程为封闭式无菌操作。
1.4 观察指标 治疗前后测体重、腹围，治疗前及治疗后3天的24h尿量。治疗当天及治疗第3天采血测定肝功、肾功、电解质。观察治疗前后腹水及腹水超滤液的电解质及蛋白含量变化。
, 百拇医药
1.5 疗效判定标准 疗效以单次治疗结果判断。显效率加有效率为总有效率。(1)显效:治疗后腹水消失或仅存少量腹水，应用小剂量利尿剂，保持治疗后效果3个月以上。(2)有效:治疗后腹水明显减少，同时应用利尿剂治疗，1个月后腹水又增加。(3)无效:治疗后腹水明显减少，即使应用利尿剂2周内腹水增加到原有水平。
1.6 统计学处理 所得数据分别采用t检验或X 2 检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 32例患者共进行56次治疗，平均每位患者治疗2.2± 1.3次，每次腹水超滤量为3200～11500ml，平均每次5880.65±162.52ml，治疗前后临床症状、体征变化见表1。
表1 治疗前后各临床症状、体征变化
表1结果显示腹水超滤后体重下降。腹围明显减小，24h尿量增加。
, 百拇医药
2.2 患者治疗前后肝功能变化 见表2。
表2 治疗前后肝功能变化 谷丙转氨酶
表2说明治疗前后肝功能中血清谷丙转氨酶及总胆红素无明显变化，治疗后患者血清总蛋白及白蛋白浓度比治疗前增高，经t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2.3 患者治疗前后肾功能和电解质变化 见表3。
表3 治疗前后肾功能和电解质变化
表3说明了腹水回输治疗后血肌酐水平降低(P<0.05)，治疗前后血尿素氮、钾、钠、氯水平无显著改变。
2.4 治疗前后腹水及超滤液电解质和蛋白质含量变化 见表4。
表4 治疗前后腹水及超滤液电解质和蛋白质含量变化
, 百拇医药
表4中超滤后腹水及超滤液的电解质与超滤前比较P均>0.05，说明治疗前后腹水以及超滤液中的电解质无明显变化。超滤后腹水中白蛋白与超滤前比较P<0.01，说明超滤后腹水明显浓缩，总蛋白含量明显增加，而超滤液中白蛋白与超滤前比较含量极低P<0.01。
2.5 腹水超滤浓缩回输治疗的疗效 见表5。治疗总有效率为71.43%，经X 2 检验，差异有显著性(P<0.05)。
表5 疗效比较
3 讨论
难治性腹水是临床上常面临的一个棘手的问题，目前治疗上没有较有效的方案。常规药物治疗疗效不佳，常需经常补充蛋白或血浆治疗，但异体蛋白价格昂贵，时有过敏反应 [2] 。腹水浓缩回输后，腹内压下降，腹膜回吸收通道开放，通过内脏血流的动态交换蛋白质回吸收入血，可提高血浆白蛋白水平。这样可避免营养物质丢失，对自身蛋白重新加以利用，减少了异体蛋白的不良反应。
, 百拇医药
肝硬化病人窦后梗阻使肝窦门脉系毛细血管压力升高，致容量增加，使全身有效血容量不足，肾灌注量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，后者参与体内水、钠潴留，由于多种原因的存在，致腹水形成。腹内压增高，膈肌上升而使心脏受压，心排量下降肾灌注量更加减少，在其它体液因素作用下使RAAS激活而加重腹水，形成恶性循环。腹水浓缩回输治疗后，病人体重，腹围明显降低，减轻了腹水张力，从而肾静脉压下降;另外血浆白蛋白增加，血浆胶体渗透压增高，低血容量状态得到纠正，肾血流量增加，抑制RAAS，尿量增加，血肌酐下降，对防治肝肾综合征起到一定作用。
腹水超滤浓缩腹腔内回输对大量腹水所致呼吸困难等症状可明显改善，能迅速缓解病情，使腹胀减轻，消化吸收能力及精神状况改善，本组观察总有效率71.43%。其中有1例肝癌晚期病人，先后行腹水超滤治疗8次，平均半个多月行1次治疗，从癌症疗效判定上为无效，但缓解了病情，减轻了患者痛苦，提高了生存质量。
腹水超滤浓缩回输不影响血清电解质水平，避免了大剂量应用利尿剂所致的电解质紊乱等副作用。
, 百拇医药
与腹水静脉回输治疗相比较，腹水超滤浓缩腹腔回输无禁忌证，并发症少 [4] 。血性腹水，癌性腹水，感染性腹水均可进行治疗，并可进行双重超滤浓缩回输，即先超滤出癌细胞或细菌后，再超滤出水分，浓缩后回输腹腔。
腹水超滤浓缩回输系统为无菌密封式操作，操作简单，治疗中无副作用，本组病人无1例副反应。其中1例患者合并肝性脑病(前期)，治疗后肝性脑病无加重。无血压下降，消化道出血等发生。这与斯洛伐克的NarwanH报道的情况相符 [4] 。
综上所述，腹水超滤浓缩回输是治疗顽固性腹水的一种安全、可靠、简便易行的有效方法。
参考文献
1 Davenport A.Ultrafiltration in diuretic-resistant volume overload in nephrotic syndrome and patients with ascites due to chronic liver disˉease.Cardiology，2001，96(3-4):190-195.
, http://www.100md.com
2 Zaak D，Paquet KJ，Kuhn R.Prospective study comparing human albuˉmin vs.reinfusion of ultrafiltrate-ascitic fluid after total paracentesis in cirrhotic patients with tense ascites.Z Gastroenterol，2001，39(1):5-10.
3 Hwang ER，Sherman RA，Mehta S.Dialytic ascitic ultrafiltration in refˉtactory ascites.Am J Gastroenterol，1982，77(9):652-654.
4 Narwan H，Demes M，Kovac A.Teatment of ascites with reinfusion of asˉcitic fluid concentrate.Bratisl Lek Listy，2000，101(5):306-309.
(编辑使 臻)
作者单位:150001黑龙江省医院附属消化病医院, 百拇医药(陆以霞)
, http://www.100md.com
关键词 难治性腹水 超滤 回输
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2003)19-1762-03
Ultrafiltration and reinfusion of ascites to treat refractory ascites
Lu Yixia，Liu Ping，Xu Xiaohong，et al.
Department of Gastroentarology，Digest Disease Hospital，Affiliated to Hei Longjiang Provincial Hospital，Haerbin150001.
【Abstract】 Objective The aim of this study is to examine the clinical effective rate of ultrafiltration and inˉtraperitoneal reinfusion of ascites to treat refractory ascites.To survey the effect of this treatment to renal function and liver function.Methods We performed56ultrafiltration and reifusion in31patients during hospitalization(25men and7women;mean age57years).The causes of ascites were cirrhosis(25cases)，cirrhosis with complication of liver cancer(8cases)，and choledochal cancer with complication of cholestatic cirrhosis(2cases).To measure the weight and belly circumference before and after the treatment.Measurements were taken before treatment and three days later:the volume of urine in24hours，the liver function，the renal function and the electrolyte of plasma.To measure the electrolyte and the albumen of ascites and ultrafiltration liquid before and after treatment.Results The patients were treated for2.2±1.3times averagely.Usually we evacuated ascites of ultrafiltration as much as we can(mean5880.65±162.52ml per time).After treatment the weight decreased7.83±1.25kg and belly circumference decreased12.54±2.32cm.Three days later，The volume of urine in24hours increased470.24±8.48ml.The electrolyte，the urea nitrogen，the glutamic-pyruvic transaminase(GPT)±and the total bilirubin did not change(P>0.05).The albumen of plasma increased from29.38±2.06g/L to33.44±2.68g/L(P<0.05).The level of Cr decreased from138.06±12.24umol/L to127.88±11.45μmol/L(P<0.05).After the treatment，the albumen of ascites increased from12.01±1.16g/L to51.45±4.26g/L(P<0.01).The electrolyte in ascites and ultrafiltration liquid did not change(P>0.05).The total clinical effective rate was71.43%.Conclusion The method of ultrafiltration and infusion of ascites to treat refractory ascites is asafe，easy and effective method.
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Key words refractory ascites ultrafiltration reinfusion
腹水为肝硬化常见合并症，经系统的限水限盐和利尿治疗无效者，称为难治性腹水 [1] 。难治性腹水患者的有效循环血量不足，大剂量应用利尿剂有时可导致肝肾综合征。反复放腹水治疗可引起电解质紊乱，蛋白丢失，甚至诱发肝昏迷。近年来腹水超滤浓缩腹腔内回输的方法已应用于临床 [2，3] ，我院自2001年6月～2003年1月对32例难治性腹水患者共进行56例次腹水超滤浓缩回输治疗，取得了较好 的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 病例选择我院住院的顽固性腹水患者，经常规限水限钠以及安体舒通200～400mg/d治疗2周以上，腹水无明显减少，体重平均下降<200g/d，以及腹水量大有压迫症状者。其中男25例，女7例。腹水病因:肝硬化22例，肝硬化合并肝癌8例，胆管癌合并胆汁淤积性肝硬化2例。年龄39～78岁，平均57岁。
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1.2 器械
1.2.1 仪器 采用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统。
1.2.2 材料 YF-100型聚丙烯氰中空纤维滤过器，纤维孔径200μm，膜面积1.0m 2 ，膜孔径5万道尔顿，聚乙烯透析管路及穿刺鞘管针(上述耗材均为一次性应用)。
1.3 方法 患者取平卧位，用B超定位后，选左下腹及右中腹为穿刺点，常规消毒后分别进行腹穿，穿刺成功后将穿刺针与导管连接固定。腹水自左下腹引入导管内，经泵Ⅰ抽取通过中空纤维滤过器，在泵Ⅱ作用下形成超滤，水及中小分子等物质等量滤出，浓缩后的腹水自右中腹回输入腹腔，全过程为封闭式无菌操作。
1.4 观察指标 治疗前后测体重、腹围，治疗前及治疗后3天的24h尿量。治疗当天及治疗第3天采血测定肝功、肾功、电解质。观察治疗前后腹水及腹水超滤液的电解质及蛋白含量变化。
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1.5 疗效判定标准 疗效以单次治疗结果判断。显效率加有效率为总有效率。(1)显效:治疗后腹水消失或仅存少量腹水，应用小剂量利尿剂，保持治疗后效果3个月以上。(2)有效:治疗后腹水明显减少，同时应用利尿剂治疗，1个月后腹水又增加。(3)无效:治疗后腹水明显减少，即使应用利尿剂2周内腹水增加到原有水平。
1.6 统计学处理 所得数据分别采用t检验或X 2 检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 32例患者共进行56次治疗，平均每位患者治疗2.2± 1.3次，每次腹水超滤量为3200～11500ml，平均每次5880.65±162.52ml，治疗前后临床症状、体征变化见表1。
表1 治疗前后各临床症状、体征变化
表1结果显示腹水超滤后体重下降。腹围明显减小，24h尿量增加。
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2.2 患者治疗前后肝功能变化 见表2。
表2 治疗前后肝功能变化 谷丙转氨酶
表2说明治疗前后肝功能中血清谷丙转氨酶及总胆红素无明显变化，治疗后患者血清总蛋白及白蛋白浓度比治疗前增高，经t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2.3 患者治疗前后肾功能和电解质变化 见表3。
表3 治疗前后肾功能和电解质变化
表3说明了腹水回输治疗后血肌酐水平降低(P<0.05)，治疗前后血尿素氮、钾、钠、氯水平无显著改变。
2.4 治疗前后腹水及超滤液电解质和蛋白质含量变化 见表4。
表4 治疗前后腹水及超滤液电解质和蛋白质含量变化
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表4中超滤后腹水及超滤液的电解质与超滤前比较P均>0.05，说明治疗前后腹水以及超滤液中的电解质无明显变化。超滤后腹水中白蛋白与超滤前比较P<0.01，说明超滤后腹水明显浓缩，总蛋白含量明显增加，而超滤液中白蛋白与超滤前比较含量极低P<0.01。
2.5 腹水超滤浓缩回输治疗的疗效 见表5。治疗总有效率为71.43%，经X 2 检验，差异有显著性(P<0.05)。
表5 疗效比较
3 讨论
难治性腹水是临床上常面临的一个棘手的问题，目前治疗上没有较有效的方案。常规药物治疗疗效不佳，常需经常补充蛋白或血浆治疗，但异体蛋白价格昂贵，时有过敏反应 [2] 。腹水浓缩回输后，腹内压下降，腹膜回吸收通道开放，通过内脏血流的动态交换蛋白质回吸收入血，可提高血浆白蛋白水平。这样可避免营养物质丢失，对自身蛋白重新加以利用，减少了异体蛋白的不良反应。
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肝硬化病人窦后梗阻使肝窦门脉系毛细血管压力升高，致容量增加，使全身有效血容量不足，肾灌注量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，后者参与体内水、钠潴留，由于多种原因的存在，致腹水形成。腹内压增高，膈肌上升而使心脏受压，心排量下降肾灌注量更加减少，在其它体液因素作用下使RAAS激活而加重腹水，形成恶性循环。腹水浓缩回输治疗后，病人体重，腹围明显降低，减轻了腹水张力，从而肾静脉压下降;另外血浆白蛋白增加，血浆胶体渗透压增高，低血容量状态得到纠正，肾血流量增加，抑制RAAS，尿量增加，血肌酐下降，对防治肝肾综合征起到一定作用。
腹水超滤浓缩腹腔内回输对大量腹水所致呼吸困难等症状可明显改善，能迅速缓解病情，使腹胀减轻，消化吸收能力及精神状况改善，本组观察总有效率71.43%。其中有1例肝癌晚期病人，先后行腹水超滤治疗8次，平均半个多月行1次治疗，从癌症疗效判定上为无效，但缓解了病情，减轻了患者痛苦，提高了生存质量。
腹水超滤浓缩回输不影响血清电解质水平，避免了大剂量应用利尿剂所致的电解质紊乱等副作用。
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与腹水静脉回输治疗相比较，腹水超滤浓缩腹腔回输无禁忌证，并发症少 [4] 。血性腹水，癌性腹水，感染性腹水均可进行治疗，并可进行双重超滤浓缩回输，即先超滤出癌细胞或细菌后，再超滤出水分，浓缩后回输腹腔。
腹水超滤浓缩回输系统为无菌密封式操作，操作简单，治疗中无副作用，本组病人无1例副反应。其中1例患者合并肝性脑病(前期)，治疗后肝性脑病无加重。无血压下降，消化道出血等发生。这与斯洛伐克的NarwanH报道的情况相符 [4] 。
综上所述，腹水超滤浓缩回输是治疗顽固性腹水的一种安全、可靠、简便易行的有效方法。
参考文献
1 Davenport A.Ultrafiltration in diuretic-resistant volume overload in nephrotic syndrome and patients with ascites due to chronic liver disˉease.Cardiology，2001，96(3-4):190-195.
, http://www.100md.com
2 Zaak D，Paquet KJ，Kuhn R.Prospective study comparing human albuˉmin vs.reinfusion of ultrafiltrate-ascitic fluid after total paracentesis in cirrhotic patients with tense ascites.Z Gastroenterol，2001，39(1):5-10.
3 Hwang ER，Sherman RA，Mehta S.Dialytic ascitic ultrafiltration in refˉtactory ascites.Am J Gastroenterol，1982，77(9):652-654.
4 Narwan H，Demes M，Kovac A.Teatment of ascites with reinfusion of asˉcitic fluid concentrate.Bratisl Lek Listy，2000，101(5):306-309.
(编辑使 臻)
作者单位:150001黑龙江省医院附属消化病医院, 百拇医药(陆以霞)