原发性脑干损伤的救治体会
【摘要】 目的 探讨原发性脑干损伤的救治体会，以降低病死率及致残率，改善预后。方法 对43例确诊有原发性脑干损伤病人的救治作回顾性临床分析。结果 采取综合性的治疗，早期气管切开，亚低温治疗，防治继发性脑损害，有手术指征的及时手术治疗，积极预防各类并发症等，共死亡25例，死亡率约58.1%，存活18例，根据GOS评分，复恢复良好8例，中度残疾5例，重度残疾4例，持续性植物生存1例。结论 原发性脑干损伤病死率及致残率均较高，在诊治过程中需灵活及时的综合性运用各种治疗措施才能有效提高救治成功率、改善预后。
关键词 脑干损伤 原发性 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1795-01
原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2%～5% [1] ，病死率及致残率均较高，病死率高达44.4%～71.1% [2]，在诊断及治疗方面亦存在较多难题。本文分析总结本组43例原发性脑干损伤病人的治疗，以提高救治成功率、改善预后。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共43例，占同期颅脑外伤病人1.5%;男37例，女6例，平均年龄43.7岁。车祸伤30例，坠落伤7例，摔伤5例，打击伤1例。
1.2 临床表现 伤后均即刻昏迷，由120急诊接入，持续昏迷时间13h～35天不等，GCS记分:3～5分28例;6～8分15例。双瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大11例，瞳孔大小不等多变15例，针尖样瞳孔7例，眼球固定24例，去脑强直14例;均有生命体征改变，其中20例有明显呼吸不规则(陈-施氏呼吸8例，抽泣样呼吸7例，其他5例)。
1.3 CT和(或)MRI表现(均为入院时急查) 11例脑干点片状出血，15例脑干周围池(环池)出血，17例见脑干肿胀、有脑干低密度或等T 1 长T 2 信号或脑干周围池闭塞消失。其中26例伴颅内血肿或广泛脑挫裂伤，14例有弥漫性脑肿胀。
, 百拇医药
1.4 治疗方法及结果 采取综合性的治疗。对35例患者早期气管切开、呼吸机辅助呼吸，其中亚低温治疗31例;经手术治疗24例，予以颅内血肿清除和(或)去骨瓣减压术，术后死亡14例，另有2例拟行开颅去骨瓣减压、于术前准备过程中死亡;非手术治疗17例，死亡11例。共死亡25例，死亡率约58.1%;存活18例。根据GOS评分，恢复良好8例，中度残疾5例，重度残疾4例，持续性植物生存1例。
2 讨论
原发性脑干损伤可由直接暴力或间接暴力造成，临床所见单纯原发性脑干损伤较少，多数为弥漫性及合并型损伤，即伴有弥漫性脑损伤及合并有脑挫裂伤、颅内血肿等，伤情较一般脑挫裂伤严重得多。病理主要表现为:(1)脑干震荡，临床有脑干损伤的症状和体征，光镜和电镜特点同脑震荡，但因缺少影像学征象证实，临床难以确诊，本组病例不包括此类病人。(2)脑干挫裂伤，表现为脑干表面的挫裂伤及内部的点片状出血 [1] 。临床诊断除要有原发脑干损伤的临床表现外还需要有以下至少一种影像学征象:(1)CT示脑干内点片状出血;(2)环池、皿叠体池等脑干周围池出血;(3)脑干肿胀增粗，CT示脑干内低密度灶或MRI示脑干 有等T 1 长T 2 信号或脑干周围池闭塞消失。本组病例均至少有以上一种影像学征象，并结合病史、体征，排除了继发性脑干损伤可能。
, http://www.100md.com
原发性脑干损伤，除由于原发伤过重导致中枢性呼吸心跳骤停在极短时间内死亡外，多数病人是由于昏迷时间较长，易出现各系统并发症引起死亡。有资料统计80%病人发生并发症，30%～50%死于并发症，伤后1周内主要的并发症是肺炎、酸中毒和电解质紊乱，1周后多为急性肾衰、消化道出血及营养不良、多脏器功能衰竭等 [2] 。可见其为治疗效果及预后较差的重要原因，因此必须精心防治各种并发症，采取综合性的医疗和护理，才能救治那些属于可逆性的脑干损伤的病人。
本组死亡率约为58.1%，与一般文献报道相符，体会如下:(1)提高早期诊治水平，抓住时机，及时的第一步治疗为后期治疗创造有利条件;(2)采取有效措施阻断继发脑损害过程的各个环节:早期脱水剂(小剂量甘露醇、白蛋白等)应用减轻脑水肿，必要时予开颅减压术;早期、足量、持续阿片受体拮抗剂(纳洛酮)的应用阻断继发性脑损害;早期亚低温治疗降低脑氧耗量和代谢率、减少内源性有害因子的产生，以保护血脑屏障和减轻继发性脑水肿 [3] ;保持呼吸道通畅、早期气管切开以保证脑供氧;(3)积预预防各类并发症出现:维持水、电解质平衡，防治消化道出血，预防肺部感染、坠积性肺炎、肺淤血、肺水肿等，注意早期胃肠道营养支持，预防应激性溃汤，减少胃肠功能紊乱及菌群失调;(4)病人在度过急性期后应尽早使用促进脑细胞代谢功能复活的药物，如:脑细胞代谢活化剂、钙离子阻滞剂、神经节苷酯类等;此外高压氧有增加血液的弥散量、使血氧含量升高、促进昏迷病人苏醒和改善机体活力等作用，有助于促进脑干的侧支循环，增加脑干损伤区的血液供应，注意伴有癫痫发作的病人不宜高压氧治疗。我们在诊治过程中灵活及时地运用上述方法，有效防止了继发性脑损害及各种并发症的发生，取得了较满意效果。
参考文献
1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学，北京:人民卫生出版社，2001，153.
2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，277.
3 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治，北京:人民卫生出版社，2000，99-100.
(编辑黄杰)
作者单位:322118浙江东阳横店集团医院神经外科, 百拇医药(张光强)
关键词 脑干损伤 原发性 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1795-01
原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2%～5% [1] ，病死率及致残率均较高，病死率高达44.4%～71.1% [2]，在诊断及治疗方面亦存在较多难题。本文分析总结本组43例原发性脑干损伤病人的治疗，以提高救治成功率、改善预后。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共43例，占同期颅脑外伤病人1.5%;男37例，女6例，平均年龄43.7岁。车祸伤30例，坠落伤7例，摔伤5例，打击伤1例。
1.2 临床表现 伤后均即刻昏迷，由120急诊接入，持续昏迷时间13h～35天不等，GCS记分:3～5分28例;6～8分15例。双瞳孔散大8例，单侧瞳孔散大11例，瞳孔大小不等多变15例，针尖样瞳孔7例，眼球固定24例，去脑强直14例;均有生命体征改变，其中20例有明显呼吸不规则(陈-施氏呼吸8例，抽泣样呼吸7例，其他5例)。
1.3 CT和(或)MRI表现(均为入院时急查) 11例脑干点片状出血，15例脑干周围池(环池)出血，17例见脑干肿胀、有脑干低密度或等T 1 长T 2 信号或脑干周围池闭塞消失。其中26例伴颅内血肿或广泛脑挫裂伤，14例有弥漫性脑肿胀。
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1.4 治疗方法及结果 采取综合性的治疗。对35例患者早期气管切开、呼吸机辅助呼吸，其中亚低温治疗31例;经手术治疗24例，予以颅内血肿清除和(或)去骨瓣减压术，术后死亡14例，另有2例拟行开颅去骨瓣减压、于术前准备过程中死亡;非手术治疗17例，死亡11例。共死亡25例，死亡率约58.1%;存活18例。根据GOS评分，恢复良好8例，中度残疾5例，重度残疾4例，持续性植物生存1例。
2 讨论
原发性脑干损伤可由直接暴力或间接暴力造成，临床所见单纯原发性脑干损伤较少，多数为弥漫性及合并型损伤，即伴有弥漫性脑损伤及合并有脑挫裂伤、颅内血肿等，伤情较一般脑挫裂伤严重得多。病理主要表现为:(1)脑干震荡，临床有脑干损伤的症状和体征，光镜和电镜特点同脑震荡，但因缺少影像学征象证实，临床难以确诊，本组病例不包括此类病人。(2)脑干挫裂伤，表现为脑干表面的挫裂伤及内部的点片状出血 [1] 。临床诊断除要有原发脑干损伤的临床表现外还需要有以下至少一种影像学征象:(1)CT示脑干内点片状出血;(2)环池、皿叠体池等脑干周围池出血;(3)脑干肿胀增粗，CT示脑干内低密度灶或MRI示脑干 有等T 1 长T 2 信号或脑干周围池闭塞消失。本组病例均至少有以上一种影像学征象，并结合病史、体征，排除了继发性脑干损伤可能。
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原发性脑干损伤，除由于原发伤过重导致中枢性呼吸心跳骤停在极短时间内死亡外，多数病人是由于昏迷时间较长，易出现各系统并发症引起死亡。有资料统计80%病人发生并发症，30%～50%死于并发症，伤后1周内主要的并发症是肺炎、酸中毒和电解质紊乱，1周后多为急性肾衰、消化道出血及营养不良、多脏器功能衰竭等 [2] 。可见其为治疗效果及预后较差的重要原因，因此必须精心防治各种并发症，采取综合性的医疗和护理，才能救治那些属于可逆性的脑干损伤的病人。
本组死亡率约为58.1%，与一般文献报道相符，体会如下:(1)提高早期诊治水平，抓住时机，及时的第一步治疗为后期治疗创造有利条件;(2)采取有效措施阻断继发脑损害过程的各个环节:早期脱水剂(小剂量甘露醇、白蛋白等)应用减轻脑水肿，必要时予开颅减压术;早期、足量、持续阿片受体拮抗剂(纳洛酮)的应用阻断继发性脑损害;早期亚低温治疗降低脑氧耗量和代谢率、减少内源性有害因子的产生，以保护血脑屏障和减轻继发性脑水肿 [3] ;保持呼吸道通畅、早期气管切开以保证脑供氧;(3)积预预防各类并发症出现:维持水、电解质平衡，防治消化道出血，预防肺部感染、坠积性肺炎、肺淤血、肺水肿等，注意早期胃肠道营养支持，预防应激性溃汤，减少胃肠功能紊乱及菌群失调;(4)病人在度过急性期后应尽早使用促进脑细胞代谢功能复活的药物，如:脑细胞代谢活化剂、钙离子阻滞剂、神经节苷酯类等;此外高压氧有增加血液的弥散量、使血氧含量升高、促进昏迷病人苏醒和改善机体活力等作用，有助于促进脑干的侧支循环，增加脑干损伤区的血液供应，注意伴有癫痫发作的病人不宜高压氧治疗。我们在诊治过程中灵活及时地运用上述方法，有效防止了继发性脑损害及各种并发症的发生，取得了较满意效果。
参考文献
1 吴承远，刘玉光.临床神经外科学，北京:人民卫生出版社，2001，153.
2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学，上海:第二军医大学出版社，1999，277.
3 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治，北京:人民卫生出版社，2000，99-100.
(编辑黄杰)
作者单位:322118浙江东阳横店集团医院神经外科, 百拇医药(张光强)