胃平滑肌肿瘤的诊断治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0122-01
胃平滑肌肿瘤临床少见，该病病变起源于粘膜下，临床表现不典型，常表现为上消化道出血、上腹胀痛、腹部包块、贫血，易与胃癌和溃疡病相混淆。临床诊断有一定困难，往往易延误诊断和治疗，本文通过回顾性病例分析，总结胃平滑肌肿瘤的临床特点及其诊断过程中的经验和教训。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1980～1998年我院收治胃平滑肌肿瘤病人共37例，其中以上消化道出血为首发症状或主要临床表现的胃平滑肌肿瘤，即出血型胃平滑肌肿瘤共26例，占同期病例的70.27%。男16例，女10例，年龄36～68岁，平均52.88岁;主要临床表现为呕血或反复柏油样大便、贫血。同期收治非出血性胃平滑肌肿瘤11例，其中男7例，女4例，年龄34～58岁，平均51.76岁，主要临床表现为上腹胀痛。发病到手术时间:出血型2天～3年，平均14个月。
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1.2 辅助检查 26例出血型胃平滑肌肿瘤均作胃镜和(或)上消化道钡餐检查，全组有阳性报告19例，提示胃溃疡恶变5例、胃多发性溃疡2例，明确胃平滑肌肿瘤诊断9例。
CT提示胃肿块5例，21例3年内反复做6次胃镜及4次以上消化道钡餐检查，才显示阳性结果。
11例非出血性胃平滑肌肿瘤，亦作胃镜或上消化道钡餐检查，有阳性报告7例，2例B超提示上腹部包块，CT提示胃壁内实质占位，可疑平滑肌肿瘤，于术中无意发现者2例。
1.3 手术方式 26例出血型胃平滑肌肿瘤行胃大部切除22例，楔形切除4例。术中发现肝转移2例，予以切除1例;另有腹腔转移1例。取肿瘤纵径+横径平均值作为肿瘤直径，本组26例出血性平滑肌肿瘤直径3～10.3cm，平均7.9cm，胃粘膜表面有大小不等的溃疡，最大溃疡8cm×6cm，且溃疡深，边缘无堤状隆起，此点可与癌性溃疡相鉴别。其中平滑肌肉瘤17例，最小3cm，最大10.3cm，平均值约8.3cm，平滑肌瘤9例，最小3cm，最大7.8cm，平均直径4.7cm。
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非出血性胃平滑肌肿瘤11例，2例作楔形切除，余均作胃大部切除，直径2.5cm～7.8cm，平均5.9cm。其中平滑肌肉瘤6例，平均直径6.8cm，平滑肌瘤5例，平均直径4.7cm。
出血性和非出血性胃平滑肌肿瘤均未见淋巴结转移。肿瘤位于胃体、胃底28例，胃窦部9例。所有病例均有手术后病理证实，其中平滑肌瘤14例，平滑肌肉瘤23例。
2 讨论
2.1 胃平滑肌肿瘤临床特点 胃平滑肌肿瘤发生于胃壁平滑肌组织，较少见。占全部胃良性肿瘤的40%，胃平滑肌肉瘤占胃肉瘤的25%。胃平滑肌肉瘤和胃癌比例为1∶400 [1] 。胃平滑肌肿瘤以胃体和胃底为多，可为单个，肿瘤表面覆盖的粘膜一般是正常的，但平滑肌瘤体较大，生长较 快时，肿瘤表面常可发生溃疡，因而上消化道出血是常见症状。本组出血型占26/37(70.27%)。
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从本组资料可以看出，胃平滑肌肿瘤临床特点:(1)反复上消化道出血，大多数有不同程度贫血，上腹胀痛。(2)病程长。(3)以中老年人居多，40岁以上占21/26(80.77%)。(4)消化道出血的时间和出血量与肿瘤大小和性质无关。(5)肿瘤位于胃体、胃底居多，占20/26(76.92%)。(6)肿瘤良恶性与肿瘤大小无关。(7)平滑肌肉瘤多于平滑肌瘤，占23/37(62.16%)。
2.2 胃平滑肌肿瘤诊断 胃平滑肌肿瘤缺乏特异性临床表现，常表现为上消化道出血，贫血，上腹胀痛，腹部肿块。当病人出现上消化道出血时，除了要考虑到常见原因，如溃疡病、门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、胆道出血、胃癌外，对不明原因的上消化道出血，特别是症状不典型、有反复黑便史患者，应考虑本病之可能。
由于该病变发生于胃粘膜下，可有胃外型、壁内型及胃内型，单一的钡餐和(或)内窥镜检查，往往不能作出明确的诊断。活检结果往往是慢性炎症，但在同一活检处多次取活检，可提高阳性率 [2] 。但病理学上区别良性、恶性仍十分困难，多形性细胞和有丝分裂的存在提示为恶性病变，但决定恶性的唯一结论性证据是肿瘤的转移和胃内浸润性生长 [3] 。有人认为病理诊断非终止性诊断，长期随访，观察其生物学行为更为重要 [2] 。有报道表明，少部分诊断为胃平滑肌瘤患者长期随访中有转移和复发现象。B超、CT检查阳性率较高，有时能发现较小的肿瘤。因此，诊断必须分析病人的病史、体征、临床检查、内镜及X线检查结果综合作出判断。
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2.3 胃平滑肌肿瘤手术的原则 胃平滑肌肿瘤肉眼很难区分良恶性，术中有以下情况可按平滑肌肉瘤手术原则加以处理 [3] :(1)肿瘤直径大于5cm [4] 。(2)肿瘤呈浸润性生长，或局部有转移病灶。(3)肿瘤有出血、坏死形成的腔隙。(4)病变邻近胃粘膜有溃疡形成。
对直径小于5cm的胃体、胃窦及胃底平滑肌肿瘤，除按上述原则外，可作肿瘤局部切除，切缘距肿瘤1cm。贲门幽门部的肿瘤直径大于3cm或考虑平滑肌肉瘤时，则行远端或近端胃大部切除，切缘距肿瘤2～3cm [4] 。胃平滑肌肉瘤无须作区域或淋巴结清扫。对术中不能判定良恶性时，按平滑肌肉瘤的手术原则处理。除非肿瘤几乎累及全胃，一般无须作全胃切除术。
参考文献
1 王吉甫.胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤.实用外科杂志，1995，15(8):491.
2 张权，周宁.胃平滑肌肉瘤诊治体会.实用外科杂志，1995，15(8):473.
3 石美鑫，熊汝成.实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，606.
4 王怡，徐光伟.胃非上皮性肿瘤手术治疗原则.实用外科杂志，1995，15(8):456.
(收稿日期:2003-03-01)
作者单位:225700江苏省兴化市人民医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(姚纯)
胃平滑肌肿瘤临床少见，该病病变起源于粘膜下，临床表现不典型，常表现为上消化道出血、上腹胀痛、腹部包块、贫血，易与胃癌和溃疡病相混淆。临床诊断有一定困难，往往易延误诊断和治疗，本文通过回顾性病例分析，总结胃平滑肌肿瘤的临床特点及其诊断过程中的经验和教训。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1980～1998年我院收治胃平滑肌肿瘤病人共37例，其中以上消化道出血为首发症状或主要临床表现的胃平滑肌肿瘤，即出血型胃平滑肌肿瘤共26例，占同期病例的70.27%。男16例，女10例，年龄36～68岁，平均52.88岁;主要临床表现为呕血或反复柏油样大便、贫血。同期收治非出血性胃平滑肌肿瘤11例，其中男7例，女4例，年龄34～58岁，平均51.76岁，主要临床表现为上腹胀痛。发病到手术时间:出血型2天～3年，平均14个月。
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1.2 辅助检查 26例出血型胃平滑肌肿瘤均作胃镜和(或)上消化道钡餐检查，全组有阳性报告19例，提示胃溃疡恶变5例、胃多发性溃疡2例，明确胃平滑肌肿瘤诊断9例。
CT提示胃肿块5例，21例3年内反复做6次胃镜及4次以上消化道钡餐检查，才显示阳性结果。
11例非出血性胃平滑肌肿瘤，亦作胃镜或上消化道钡餐检查，有阳性报告7例，2例B超提示上腹部包块，CT提示胃壁内实质占位，可疑平滑肌肿瘤，于术中无意发现者2例。
1.3 手术方式 26例出血型胃平滑肌肿瘤行胃大部切除22例，楔形切除4例。术中发现肝转移2例，予以切除1例;另有腹腔转移1例。取肿瘤纵径+横径平均值作为肿瘤直径，本组26例出血性平滑肌肿瘤直径3～10.3cm，平均7.9cm，胃粘膜表面有大小不等的溃疡，最大溃疡8cm×6cm，且溃疡深，边缘无堤状隆起，此点可与癌性溃疡相鉴别。其中平滑肌肉瘤17例，最小3cm，最大10.3cm，平均值约8.3cm，平滑肌瘤9例，最小3cm，最大7.8cm，平均直径4.7cm。
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非出血性胃平滑肌肿瘤11例，2例作楔形切除，余均作胃大部切除，直径2.5cm～7.8cm，平均5.9cm。其中平滑肌肉瘤6例，平均直径6.8cm，平滑肌瘤5例，平均直径4.7cm。
出血性和非出血性胃平滑肌肿瘤均未见淋巴结转移。肿瘤位于胃体、胃底28例，胃窦部9例。所有病例均有手术后病理证实，其中平滑肌瘤14例，平滑肌肉瘤23例。
2 讨论
2.1 胃平滑肌肿瘤临床特点 胃平滑肌肿瘤发生于胃壁平滑肌组织，较少见。占全部胃良性肿瘤的40%，胃平滑肌肉瘤占胃肉瘤的25%。胃平滑肌肉瘤和胃癌比例为1∶400 [1] 。胃平滑肌肿瘤以胃体和胃底为多，可为单个，肿瘤表面覆盖的粘膜一般是正常的，但平滑肌瘤体较大，生长较 快时，肿瘤表面常可发生溃疡，因而上消化道出血是常见症状。本组出血型占26/37(70.27%)。
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从本组资料可以看出，胃平滑肌肿瘤临床特点:(1)反复上消化道出血，大多数有不同程度贫血，上腹胀痛。(2)病程长。(3)以中老年人居多，40岁以上占21/26(80.77%)。(4)消化道出血的时间和出血量与肿瘤大小和性质无关。(5)肿瘤位于胃体、胃底居多，占20/26(76.92%)。(6)肿瘤良恶性与肿瘤大小无关。(7)平滑肌肉瘤多于平滑肌瘤，占23/37(62.16%)。
2.2 胃平滑肌肿瘤诊断 胃平滑肌肿瘤缺乏特异性临床表现，常表现为上消化道出血，贫血，上腹胀痛，腹部肿块。当病人出现上消化道出血时，除了要考虑到常见原因，如溃疡病、门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、胆道出血、胃癌外，对不明原因的上消化道出血，特别是症状不典型、有反复黑便史患者，应考虑本病之可能。
由于该病变发生于胃粘膜下，可有胃外型、壁内型及胃内型，单一的钡餐和(或)内窥镜检查，往往不能作出明确的诊断。活检结果往往是慢性炎症，但在同一活检处多次取活检，可提高阳性率 [2] 。但病理学上区别良性、恶性仍十分困难，多形性细胞和有丝分裂的存在提示为恶性病变，但决定恶性的唯一结论性证据是肿瘤的转移和胃内浸润性生长 [3] 。有人认为病理诊断非终止性诊断，长期随访，观察其生物学行为更为重要 [2] 。有报道表明，少部分诊断为胃平滑肌瘤患者长期随访中有转移和复发现象。B超、CT检查阳性率较高，有时能发现较小的肿瘤。因此，诊断必须分析病人的病史、体征、临床检查、内镜及X线检查结果综合作出判断。
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2.3 胃平滑肌肿瘤手术的原则 胃平滑肌肿瘤肉眼很难区分良恶性，术中有以下情况可按平滑肌肉瘤手术原则加以处理 [3] :(1)肿瘤直径大于5cm [4] 。(2)肿瘤呈浸润性生长，或局部有转移病灶。(3)肿瘤有出血、坏死形成的腔隙。(4)病变邻近胃粘膜有溃疡形成。
对直径小于5cm的胃体、胃窦及胃底平滑肌肿瘤，除按上述原则外，可作肿瘤局部切除，切缘距肿瘤1cm。贲门幽门部的肿瘤直径大于3cm或考虑平滑肌肉瘤时，则行远端或近端胃大部切除，切缘距肿瘤2～3cm [4] 。胃平滑肌肉瘤无须作区域或淋巴结清扫。对术中不能判定良恶性时，按平滑肌肉瘤的手术原则处理。除非肿瘤几乎累及全胃，一般无须作全胃切除术。
参考文献
1 王吉甫.胃平滑肌瘤与平滑肌肉瘤.实用外科杂志，1995，15(8):491.
2 张权，周宁.胃平滑肌肉瘤诊治体会.实用外科杂志，1995，15(8):473.
3 石美鑫，熊汝成.实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，606.
4 王怡，徐光伟.胃非上皮性肿瘤手术治疗原则.实用外科杂志，1995，15(8):456.
(收稿日期:2003-03-01)
作者单位:225700江苏省兴化市人民医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(姚纯)