腰椎间盘突出症再手术的原因探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)12-1099-02
我院自1983年1月～2002年6月收治腰椎间盘突出再手术患者16例，本文就再手术原因进行分析如下。
1 临床资料
我院自1983年1月～2002年6月收治腰椎间盘突出患者250例，再手术16例。男10例，女6例，年龄22～68岁，平均46岁，首次手术6例为全椎切除椎间盘摘除术，5例为半椎切除椎间盘摘除术，5例开窗椎间盘摘除术。再次手术间隔时间最长10年，最短3周。
本组患者再手术前2例采用椎管造影拍片，8例CT扫描，6例采用磁共振检查，均示硬膜囊受压和椎管狭窄。
再次手术硬膜外麻醉10例，全麻6例，大部分采用全椎板切除，少数行半椎板切除。先从病灶对侧或病灶上下健康组织细心暴露，防止损伤硬膜和神经根。根据术前定位分别探查椎间盘和神经根，并注意侧隐窝或中央椎管的减压。根据首次手术情况和再次手术时的发现，再手术的原因如下。
, 百拇医药
同一椎间隙再突出者4例，另一椎间隙椎间盘突出3例，伴腰椎管狭窄或神经根管狭窄8例，硬脊膜损伤1例，16例均有不同程度的硬膜外和周围组织粘连和大块疤痕。本组病例均获随访，随访时间1～10年，根据术后恢复情况分:优、良、可、差四级，优:术后疼痛消失，存轻微主观麻木，双下肢运动感觉反射正常或近于正常。良:腰部有轻微酸痛，无下肢放射痛，有主观麻木，双下肢运动感觉反射近于正常。可:腰痛，无下肢放射痛，运动感觉反射无明显改变。差:腰痛及下肢放射痛存在，运动感觉反射无改进，鞍区麻木，大小便障碍未解除。本组再次手术病例效果优者7例，占44%，良者6例，占38%，可者2例，占13%，差1例，占6%，优良率81%。
2 讨论
腰椎间盘摘除术已被广泛用于治疗较严重的腰椎间盘突出症，大部分患者的病痛获得改善。但由于处理不当可致部分患者术后症状长期不缓解，或手术治愈后不同时间症状复发需再次手术治疗，国内外报告该病再手术率为2%～9.2%，本组资料再手术率为5%。根据本组资料分析，其再手术原因有以下几个方面。
, 百拇医药
2.1 腰椎管狭窄 本组8例因腰椎管狭窄再手术，所占比例最大，为50%，其中侧隐窝狭窄6例，中央椎管狭窄2例。近年来，人们逐渐认识到，腰椎管狭窄是腰椎间盘突出症产生症状的因素之一，也认识到小的椎间盘突出与腰椎管狭窄互为因果、互为主次。单纯腰椎间盘摘除手术往往不能获得满意的治疗效果，这点已被越来越多的学者所证实 [1] ，因此，对于患者年龄在40岁以上，病史较长，腰痛伴有下肢放射痛，且有间歇性跛行，而保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者，特别是在手术时发现突出的椎间盘较小或突出的椎间盘不能完全解释神经根受损程度，都应考虑到腰椎管狭窄可能性，术中除常规探查椎间盘外，必须扩大暴露，探查中央椎管和侧隐窝，尤其对中老年患者仅开窗摘除椎间盘是不够的。
2.2 复发性腰椎间盘突出 腰椎间盘术后复发可以是原椎间盘内残留间盘组织再突出，或其他间隙的椎间盘突出。本组同一椎间隙再突出者4例，另一椎间隙间盘突出3例，原因可能是腰椎间盘切除后腰椎应力分布发生紊乱，腰椎失去正常的稳定性，促使椎间盘再突出，为了消除这种可能，可以采用以下措施:(1)手术切除范围不宜过大，不能过分强调减压和神经根管扩大，防止损伤关节突。(2)手术后积极腰背肌锻炼可增强脊柱稳定性。(3)初次手术应尽可能彻底将该间隙退变的髓核及破碎松散组织取净，以防复发。(4)腰椎间盘探查手术找不到病变及不能结束手术，应结合术前临床表现和有关影像学资料，充分暴露，以免病变遗漏。
, http://www.100md.com
2.3 神经根周围疤痕粘连 在半椎板切除术，尤其是全椎板切除术，加之手术操作粗糙，止血不彻底或伤口引流不畅 造成血肿，随时间推移，血肿机化，在椎管内形成较多的疤痕组织，有可能产生神经压迫，导致医源性腰椎管狭窄。预防的方法是:(1)术中操作仔细，对渗血较多者手术结束时应放置引流。(2)对全椎板切除手术结束时，可用皮下脂肪片或明胶海绵覆盖暴露的硬脊膜。防止术后硬脊膜、神经根与周围组织粘连。
2.4 手术技术失误 在腰椎间盘探查中，由于术者对解剖关系不熟悉，经验不足，手术操作粗暴或由于体位不当，引起静脉受压，引流障碍，椎管内静脉怒张，手术操作困难，导致硬膜囊撕裂，引起神经根损伤和蛛网膜下腔粘连，本组1例系硬脊膜撕裂导致硬脊膜膨出和马尾神经粘连而再手术。另一类则是发生定位错误，未找到突出椎间盘，将正常的椎间盘误切，导致术后症状无改善。因此，术中应根据术前体征、CT检查结果、骨性标志等准确定位，以避免出现错误 [2] 。
参考文献
1 王浩然.腰椎间盘脱出症再次手术原因探讨.中华外科杂志，1961，12(2):174.
2 陆裕朴.腰椎间盘脱出症再手术治疗.中华骨科杂志，1991，11(2):81.
(收稿日期:2003-07-24)
作者单位:615000四川省西昌市人民医院
(编辑曲 全), http://www.100md.com(罗荣贵)
我院自1983年1月～2002年6月收治腰椎间盘突出再手术患者16例，本文就再手术原因进行分析如下。
1 临床资料
我院自1983年1月～2002年6月收治腰椎间盘突出患者250例，再手术16例。男10例，女6例，年龄22～68岁，平均46岁，首次手术6例为全椎切除椎间盘摘除术，5例为半椎切除椎间盘摘除术，5例开窗椎间盘摘除术。再次手术间隔时间最长10年，最短3周。
本组患者再手术前2例采用椎管造影拍片，8例CT扫描，6例采用磁共振检查，均示硬膜囊受压和椎管狭窄。
再次手术硬膜外麻醉10例，全麻6例，大部分采用全椎板切除，少数行半椎板切除。先从病灶对侧或病灶上下健康组织细心暴露，防止损伤硬膜和神经根。根据术前定位分别探查椎间盘和神经根，并注意侧隐窝或中央椎管的减压。根据首次手术情况和再次手术时的发现，再手术的原因如下。
, 百拇医药
同一椎间隙再突出者4例，另一椎间隙椎间盘突出3例，伴腰椎管狭窄或神经根管狭窄8例，硬脊膜损伤1例，16例均有不同程度的硬膜外和周围组织粘连和大块疤痕。本组病例均获随访，随访时间1～10年，根据术后恢复情况分:优、良、可、差四级，优:术后疼痛消失，存轻微主观麻木，双下肢运动感觉反射正常或近于正常。良:腰部有轻微酸痛，无下肢放射痛，有主观麻木，双下肢运动感觉反射近于正常。可:腰痛，无下肢放射痛，运动感觉反射无明显改变。差:腰痛及下肢放射痛存在，运动感觉反射无改进，鞍区麻木，大小便障碍未解除。本组再次手术病例效果优者7例，占44%，良者6例，占38%，可者2例，占13%，差1例，占6%，优良率81%。
2 讨论
腰椎间盘摘除术已被广泛用于治疗较严重的腰椎间盘突出症，大部分患者的病痛获得改善。但由于处理不当可致部分患者术后症状长期不缓解，或手术治愈后不同时间症状复发需再次手术治疗，国内外报告该病再手术率为2%～9.2%，本组资料再手术率为5%。根据本组资料分析，其再手术原因有以下几个方面。
, 百拇医药
2.1 腰椎管狭窄 本组8例因腰椎管狭窄再手术，所占比例最大，为50%，其中侧隐窝狭窄6例，中央椎管狭窄2例。近年来，人们逐渐认识到，腰椎管狭窄是腰椎间盘突出症产生症状的因素之一，也认识到小的椎间盘突出与腰椎管狭窄互为因果、互为主次。单纯腰椎间盘摘除手术往往不能获得满意的治疗效果，这点已被越来越多的学者所证实 [1] ，因此，对于患者年龄在40岁以上，病史较长，腰痛伴有下肢放射痛，且有间歇性跛行，而保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者，特别是在手术时发现突出的椎间盘较小或突出的椎间盘不能完全解释神经根受损程度，都应考虑到腰椎管狭窄可能性，术中除常规探查椎间盘外，必须扩大暴露，探查中央椎管和侧隐窝，尤其对中老年患者仅开窗摘除椎间盘是不够的。
2.2 复发性腰椎间盘突出 腰椎间盘术后复发可以是原椎间盘内残留间盘组织再突出，或其他间隙的椎间盘突出。本组同一椎间隙再突出者4例，另一椎间隙间盘突出3例，原因可能是腰椎间盘切除后腰椎应力分布发生紊乱，腰椎失去正常的稳定性，促使椎间盘再突出，为了消除这种可能，可以采用以下措施:(1)手术切除范围不宜过大，不能过分强调减压和神经根管扩大，防止损伤关节突。(2)手术后积极腰背肌锻炼可增强脊柱稳定性。(3)初次手术应尽可能彻底将该间隙退变的髓核及破碎松散组织取净，以防复发。(4)腰椎间盘探查手术找不到病变及不能结束手术，应结合术前临床表现和有关影像学资料，充分暴露，以免病变遗漏。
, http://www.100md.com
2.3 神经根周围疤痕粘连 在半椎板切除术，尤其是全椎板切除术，加之手术操作粗糙，止血不彻底或伤口引流不畅 造成血肿，随时间推移，血肿机化，在椎管内形成较多的疤痕组织，有可能产生神经压迫，导致医源性腰椎管狭窄。预防的方法是:(1)术中操作仔细，对渗血较多者手术结束时应放置引流。(2)对全椎板切除手术结束时，可用皮下脂肪片或明胶海绵覆盖暴露的硬脊膜。防止术后硬脊膜、神经根与周围组织粘连。
2.4 手术技术失误 在腰椎间盘探查中，由于术者对解剖关系不熟悉，经验不足，手术操作粗暴或由于体位不当，引起静脉受压，引流障碍，椎管内静脉怒张，手术操作困难，导致硬膜囊撕裂，引起神经根损伤和蛛网膜下腔粘连，本组1例系硬脊膜撕裂导致硬脊膜膨出和马尾神经粘连而再手术。另一类则是发生定位错误，未找到突出椎间盘，将正常的椎间盘误切，导致术后症状无改善。因此，术中应根据术前体征、CT检查结果、骨性标志等准确定位，以避免出现错误 [2] 。
参考文献
1 王浩然.腰椎间盘脱出症再次手术原因探讨.中华外科杂志，1961，12(2):174.
2 陆裕朴.腰椎间盘脱出症再手术治疗.中华骨科杂志，1991，11(2):81.
(收稿日期:2003-07-24)
作者单位:615000四川省西昌市人民医院
(编辑曲 全), http://www.100md.com(罗荣贵)