后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察
【摘要】 目的 初步探讨后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 回顾分析我院近2年采用上述方法治疗腰椎间盘突出症306例临床资料。结果 306例共318间隙手术，平均出血40ml，平均手术时间40min，平均住院时间6.5天，术后平均离床时间16h。并发症5例，发生率1.6%。随访3～12个月，手术优良率99.4%。结论 该方法可以替代传统的开窗手术方法，具有创伤小、恢复快、患者痛苦小等优点，关键是手术技术掌握程度，其直接影响疗效及并发症的发生。
关键词 后路腰椎间盘镜 腰椎间盘突出症 微创 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1806-02
腰椎间盘突出症是常见多发病，随着对疾病的认识及影像学检查水平的提高，诊断已不困难。由于患者惧怕心理及不规范广告宣传引导，导致相当部分有手术指征的病例得不到及时正确的治疗，病程迁延，严重影响患者的工作及生活质量。微创技术的应用，最大程度上减少了患者的惧怕心理，同时，又完全达到了传统椎板开窗术的手术目的。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2001年3月～2003年5月开展后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，共306例，其中男215例，女91例;年龄21～84岁，平均42.5岁;病史3天～30年，平均16.4个月;术前行牵引、推拿、骶封等非手术治疗。所有病例均伴下肢疼痛及坐骨神经牵拉痛，均有明确的神经定位症状，且与X线、CT或MRI等影像学检查相吻合。单间隙突出294例;两间隙突出12例，其中L 3、4 2例，L 4、5 、L 5 S 1 两间隙10例，L 4、5 126例，L 5 S 1 168例。包容型136例，非包容型170例。伴有小关节内聚、黄韧带肥厚26例。
1.2 手术器械 手术系统为美国枢法模丹历公司第三代后路椎间盘镜全套产品。
, 百拇医药
1.3 手术方法 硬麻成功后，俯卧于脊柱手术架上，桥架处后弓状态，做体表解剖标志定位标记，常规消毒、铺巾。根据术前定位标记，于患侧棘突旁8mm处插入定位导针，向尾侧倾斜15～30°，根据手感置于病变椎间盘的上椎板下缘。C臂X线机定位明确，沿导针纵向切开16mm切口达深筋膜，沿导针逐级插入扩张套管，最后建立工作通道，自由臂固定，置入摄像系统，双极电凝预凝椎板表面软组织，作软组织清理，暴露上位椎板下缘，以刮匙做椎板腹侧韧带剥离，椎板咬骨钳做部分椎板切除，以刮匙探下位椎板上缘，并插入黄韧带腹侧，钩起后做纵行劈开黄韧带，以椎板咬齿钳切除外侧部分黄韧带，同时做神经根管入口处2mm ×2mm骨性组织切除，沿小关节突内侧切除部分黄韧带及内聚的小关节突，探查确认神经根并向内侧牵开保护，以双极电凝预凝椎间盘纤维环周围静脉丛，做剥离，以刮匙切开椎间盘纤维环，椎板咬骨钳做纤维环切口扩大，用反向刮匙沿终板由后向前切割髓核，以多种角度髓核钳彻底摘除髓核。对于游离的髓核，以直角神经根探子钩出后摘除，对神经根管及侧隐窝狭窄者以高速汽钻或椎板咬骨钳彻底减压，冲洗椎间隙及术野，以脑绵或明胶海绵压迫止血，神经根周围注入1ml得宝松，切口做皮内缝合。术后3天内使用抗生素，次日带腰围离床，做背伸肌训练。3天后出院，1个月内避免弯腰。
, http://www.100md.com
2 结果
306例计318个间隙手术，出血10～300ml，平均40ml，手术时间20～120min，平均40min，住院2～8天，平均6.5天，术后卧床2～48h，平均16h。
2.1 并发症 共5例，其中2例硬膜囊撕裂;1例术后10个月复发，为原位突出，经开放手术后痊愈;1例神经根牵拉伤，表现为腓总神经瘫，术后3个月恢复;1例椎间隙感染，为术后7天发病，经抗感染、椎间隙穿刺冲洗，2周后缓解。
2.2 疗效观察 随访时间3～12个月。疗效达优者共304例，表现为症状缓解，恢复正常工作，占99.4%;达良者1例，症状部分缓解，不能恢复原有工作，后复发，经开放手术治愈，占0.3%;疗效差1例，治疗无效，症状加重，系术前诊断不准确，后明确诊断为在外院做坐骨神经出口神经封闭时，使用药物不当所致。经药物及理疗治愈，占0.3%。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症的几种治疗方法 (1)治疗腰椎间盘突出的传统手术方法有开窗、半椎板切除及全椎板切除。Mixter和barr [1] 首先介绍了开放手术疗法。但长期以来，手术优良率一般在80%左右，相当一部分患者由于术中髓核摘除不净 [2] ，破坏稳定结构过多，易继发腰痛及复发 [3，4] 。报道须再次手术者占2%～9% [5] ，冉永欣等 [6] 报告20例复发再次手术，44.4%是由于髓核遗留过多引起;(2)1964年，Smith首先报告用木瓜凝乳蛋白酶，进行髓核化学溶解术，后来大量实践证明，有很多并发症，常见的为过敏反应，此外还有脑出血，椎间隙感染等严重并发症 [7] ，在国外已基本放弃使用;(3)经皮穿刺椎间盘技术，由于切除范围的局限性，仅能成为包容型腰椎间盘突出症的一种替代疗法 [8] ;(4)近年来，在国内外开展起来的后路腰椎间盘镜下经椎板间隙入路治疗腰椎间盘突出症，同时作神经根管扩大术，这一微创技术达到了安全解除神经根压迫，髓核摘除彻底，最大限度保持腰椎力学稳定性等要求。患者痛苦小，恢复快，增加了患者对治疗手段的依从性，但其治疗的适应证及禁忌证目前尚无统一标准。
, 百拇医药
3.2 术前诊断是疗效的关键 术前仔细询问病史，检查患者的神经定位症状，与影像学吻合，仔细阅读X线、CT及MRI，除外非椎间盘源性慢性腰腿痛，如严重脊柱退变，腰椎管狭窄，神经根管外口狭窄，脊柱不稳，感染，肿瘤等。
3.3 手术技术 (1)腰椎椎板成叠瓦状，且向尾端倾斜。在建立工作通道时，需要使通道管与椎板尽可能相吻合，可以减少软组织的疝入而影响手术视野，同时工作通道的中心长轴与椎间隙轴线应在同一直线，便于彻底摘除髓核。因此，在插入定位针时，需要向尾端倾斜约15～30°，术前根据X线片，可做出判断与调整。(2)在初学者，黄韧带剥离较为困难，往往易损伤硬脊膜及硬膜外静脉丛，造成难以控制的出血。本组病例前10例，造成2例硬膜撕裂，经足高头低位卧床，未造成脑脊液漏。1例出血量达300ml，经压迫止血，最终完成手术。根据术者开放手术经验，利用现有器械，可以安全迅速切除黄韧带。首先，如同椎板开窗一样，利用椎板咬骨钳做上椎板部分切除，暴露黄韧带上缘，利用正向刮匙，弯头向足端，在下椎板上缘终点，钝性分开黄韧带，旋转刮匙180°，向头端提起黄韧带，作纵型劈开黄韧带，直角神经剥离器在黄韧带腹侧纯性分离，椎板咬骨钳做外侧部分黄韧带切除，同时于下椎板外侧神经根管后壁做常规2mm×2mm骨性管壁切除，沿小关节突内侧缘做黄韧带附着处及增生的小关节切除，即可完全彻底暴露神经根。后期296例无1例引起硬膜囊损伤及静脉丛大出血。手术时间亦在20～40min。(3)术中止血在初学往往比较困难，术者的体会是在暴露神经根后，剥离要轻柔，在神经根向内侧牵开保护后，先用双极电凝做纤维环周围预凝，再行纤维环表面组织剥离，如遇较大量出血，吸引器难以吸尽， 影响视野时，先做棉片压迫约3～5min，即可获得清晰视野。(4)尽可能彻底切除髓核。在开放手术中，由于手术器械限制，往往难以做到。在后路椎间盘的手术器械包中，有各种方向的髓核钳6把，能完成各个方向深度髓核摘除。早期，中央型的突出，术者采用正中切口，症状重侧首先手术，再做另外一侧，发现另一侧髓核已摘尽，后期做单侧手术，随访效果满意。在髓核摘除时，使用反向刮匙，使髓核摘除更彻底。做纤维环切开后，以反向刮匙沿终板轻柔的向前推刮，使髓核与终板分离。刮匙就有一种韧性感，然后再以髓核钳分别摘除，再以刮匙搔刮就有明显的空虚感，表面髓核已摘除彻底。对于游离的髓核组织，直角神经剥离器能在各个角度把髓核取出。术中有相当部分病例，当髓核彻底摘除后，神经根处仍紧张，此时向神经根管入口的腹侧探查时，往往可能发现脱入根管的大块髓核组织，当清除后，神经根即处于松弛状态。总之，术前的明确诊断，熟练的操作技术，对手术器械充分认识及合理使用，术中以神经根为中心的安全理念及认真细致的手术操作是确保手术成功及疗效的关键。在此前提下，后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症是具有确切疗效，能为广大患者所接受的微创技术。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Mixter WJ，Barr JS.Rupture of the intervertebral dise with imvolvement tothe spinal canal.N Engl J Med，1934，211:20.
2 杨雍.腰椎间盘突出症术后同间髓再突出与不稳的防治.骨与关节损伤杂志，2000，15(1):13.
3 Caspar W，Camrpkell B，Barbier D，et al.The Caspar microsurgical disˉcectomy and comparison with a vonenitional standard lumbar discproceˉdure.Neurosurgery，1991，28:78.
, http://www.100md.com 4 Lagarrigue J，Lazorther Y，Verdie JC，et al.Comparative results of surgeryand uncleolysis in1085cases of herniated lumber disc.Neuˉrocbirugie，1991，37:96.
5 周人厚.腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗.中华骨科杂志，1981，1:72.
6 冉永欣，李纯杰.腰椎间盘突出症手术失误13例分析.骨与关节损伤杂志，1981，1:72.
7 Javid M.J Neurosurg，1992，75(2):184-190.
8 Parviz Kambin.Arthroscopic discectomy of the lumbar spin.Clin Orˉthop，1997，337:49.
(编辑依 依)
作者单位:215400江苏省太仓市第一人民医院骨科, http://www.100md.com(沈伟中)
关键词 后路腰椎间盘镜 腰椎间盘突出症 微创 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】1609-6614(2003)19-1806-02
腰椎间盘突出症是常见多发病，随着对疾病的认识及影像学检查水平的提高，诊断已不困难。由于患者惧怕心理及不规范广告宣传引导，导致相当部分有手术指征的病例得不到及时正确的治疗，病程迁延，严重影响患者的工作及生活质量。微创技术的应用，最大程度上减少了患者的惧怕心理，同时，又完全达到了传统椎板开窗术的手术目的。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2001年3月～2003年5月开展后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，共306例，其中男215例，女91例;年龄21～84岁，平均42.5岁;病史3天～30年，平均16.4个月;术前行牵引、推拿、骶封等非手术治疗。所有病例均伴下肢疼痛及坐骨神经牵拉痛，均有明确的神经定位症状，且与X线、CT或MRI等影像学检查相吻合。单间隙突出294例;两间隙突出12例，其中L 3、4 2例，L 4、5 、L 5 S 1 两间隙10例，L 4、5 126例，L 5 S 1 168例。包容型136例，非包容型170例。伴有小关节内聚、黄韧带肥厚26例。
1.2 手术器械 手术系统为美国枢法模丹历公司第三代后路椎间盘镜全套产品。
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1.3 手术方法 硬麻成功后，俯卧于脊柱手术架上，桥架处后弓状态，做体表解剖标志定位标记，常规消毒、铺巾。根据术前定位标记，于患侧棘突旁8mm处插入定位导针，向尾侧倾斜15～30°，根据手感置于病变椎间盘的上椎板下缘。C臂X线机定位明确，沿导针纵向切开16mm切口达深筋膜，沿导针逐级插入扩张套管，最后建立工作通道，自由臂固定，置入摄像系统，双极电凝预凝椎板表面软组织，作软组织清理，暴露上位椎板下缘，以刮匙做椎板腹侧韧带剥离，椎板咬骨钳做部分椎板切除，以刮匙探下位椎板上缘，并插入黄韧带腹侧，钩起后做纵行劈开黄韧带，以椎板咬齿钳切除外侧部分黄韧带，同时做神经根管入口处2mm ×2mm骨性组织切除，沿小关节突内侧切除部分黄韧带及内聚的小关节突，探查确认神经根并向内侧牵开保护，以双极电凝预凝椎间盘纤维环周围静脉丛，做剥离，以刮匙切开椎间盘纤维环，椎板咬骨钳做纤维环切口扩大，用反向刮匙沿终板由后向前切割髓核，以多种角度髓核钳彻底摘除髓核。对于游离的髓核，以直角神经根探子钩出后摘除，对神经根管及侧隐窝狭窄者以高速汽钻或椎板咬骨钳彻底减压，冲洗椎间隙及术野，以脑绵或明胶海绵压迫止血，神经根周围注入1ml得宝松，切口做皮内缝合。术后3天内使用抗生素，次日带腰围离床，做背伸肌训练。3天后出院，1个月内避免弯腰。
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2 结果
306例计318个间隙手术，出血10～300ml，平均40ml，手术时间20～120min，平均40min，住院2～8天，平均6.5天，术后卧床2～48h，平均16h。
2.1 并发症 共5例，其中2例硬膜囊撕裂;1例术后10个月复发，为原位突出，经开放手术后痊愈;1例神经根牵拉伤，表现为腓总神经瘫，术后3个月恢复;1例椎间隙感染，为术后7天发病，经抗感染、椎间隙穿刺冲洗，2周后缓解。
2.2 疗效观察 随访时间3～12个月。疗效达优者共304例，表现为症状缓解，恢复正常工作，占99.4%;达良者1例，症状部分缓解，不能恢复原有工作，后复发，经开放手术治愈，占0.3%;疗效差1例，治疗无效，症状加重，系术前诊断不准确，后明确诊断为在外院做坐骨神经出口神经封闭时，使用药物不当所致。经药物及理疗治愈，占0.3%。
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3 讨论
3.1 腰椎间盘突出症的几种治疗方法 (1)治疗腰椎间盘突出的传统手术方法有开窗、半椎板切除及全椎板切除。Mixter和barr [1] 首先介绍了开放手术疗法。但长期以来，手术优良率一般在80%左右，相当一部分患者由于术中髓核摘除不净 [2] ，破坏稳定结构过多，易继发腰痛及复发 [3，4] 。报道须再次手术者占2%～9% [5] ，冉永欣等 [6] 报告20例复发再次手术，44.4%是由于髓核遗留过多引起;(2)1964年，Smith首先报告用木瓜凝乳蛋白酶，进行髓核化学溶解术，后来大量实践证明，有很多并发症，常见的为过敏反应，此外还有脑出血，椎间隙感染等严重并发症 [7] ，在国外已基本放弃使用;(3)经皮穿刺椎间盘技术，由于切除范围的局限性，仅能成为包容型腰椎间盘突出症的一种替代疗法 [8] ;(4)近年来，在国内外开展起来的后路腰椎间盘镜下经椎板间隙入路治疗腰椎间盘突出症，同时作神经根管扩大术，这一微创技术达到了安全解除神经根压迫，髓核摘除彻底，最大限度保持腰椎力学稳定性等要求。患者痛苦小，恢复快，增加了患者对治疗手段的依从性，但其治疗的适应证及禁忌证目前尚无统一标准。
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3.2 术前诊断是疗效的关键 术前仔细询问病史，检查患者的神经定位症状，与影像学吻合，仔细阅读X线、CT及MRI，除外非椎间盘源性慢性腰腿痛，如严重脊柱退变，腰椎管狭窄，神经根管外口狭窄，脊柱不稳，感染，肿瘤等。
3.3 手术技术 (1)腰椎椎板成叠瓦状，且向尾端倾斜。在建立工作通道时，需要使通道管与椎板尽可能相吻合，可以减少软组织的疝入而影响手术视野，同时工作通道的中心长轴与椎间隙轴线应在同一直线，便于彻底摘除髓核。因此，在插入定位针时，需要向尾端倾斜约15～30°，术前根据X线片，可做出判断与调整。(2)在初学者，黄韧带剥离较为困难，往往易损伤硬脊膜及硬膜外静脉丛，造成难以控制的出血。本组病例前10例，造成2例硬膜撕裂，经足高头低位卧床，未造成脑脊液漏。1例出血量达300ml，经压迫止血，最终完成手术。根据术者开放手术经验，利用现有器械，可以安全迅速切除黄韧带。首先，如同椎板开窗一样，利用椎板咬骨钳做上椎板部分切除，暴露黄韧带上缘，利用正向刮匙，弯头向足端，在下椎板上缘终点，钝性分开黄韧带，旋转刮匙180°，向头端提起黄韧带，作纵型劈开黄韧带，直角神经剥离器在黄韧带腹侧纯性分离，椎板咬骨钳做外侧部分黄韧带切除，同时于下椎板外侧神经根管后壁做常规2mm×2mm骨性管壁切除，沿小关节突内侧缘做黄韧带附着处及增生的小关节切除，即可完全彻底暴露神经根。后期296例无1例引起硬膜囊损伤及静脉丛大出血。手术时间亦在20～40min。(3)术中止血在初学往往比较困难，术者的体会是在暴露神经根后，剥离要轻柔，在神经根向内侧牵开保护后，先用双极电凝做纤维环周围预凝，再行纤维环表面组织剥离，如遇较大量出血，吸引器难以吸尽， 影响视野时，先做棉片压迫约3～5min，即可获得清晰视野。(4)尽可能彻底切除髓核。在开放手术中，由于手术器械限制，往往难以做到。在后路椎间盘的手术器械包中，有各种方向的髓核钳6把，能完成各个方向深度髓核摘除。早期，中央型的突出，术者采用正中切口，症状重侧首先手术，再做另外一侧，发现另一侧髓核已摘尽，后期做单侧手术，随访效果满意。在髓核摘除时，使用反向刮匙，使髓核摘除更彻底。做纤维环切开后，以反向刮匙沿终板轻柔的向前推刮，使髓核与终板分离。刮匙就有一种韧性感，然后再以髓核钳分别摘除，再以刮匙搔刮就有明显的空虚感，表面髓核已摘除彻底。对于游离的髓核组织，直角神经剥离器能在各个角度把髓核取出。术中有相当部分病例，当髓核彻底摘除后，神经根处仍紧张，此时向神经根管入口的腹侧探查时，往往可能发现脱入根管的大块髓核组织，当清除后，神经根即处于松弛状态。总之，术前的明确诊断，熟练的操作技术，对手术器械充分认识及合理使用，术中以神经根为中心的安全理念及认真细致的手术操作是确保手术成功及疗效的关键。在此前提下，后路腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症是具有确切疗效，能为广大患者所接受的微创技术。
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参考文献
1 Mixter WJ，Barr JS.Rupture of the intervertebral dise with imvolvement tothe spinal canal.N Engl J Med，1934，211:20.
2 杨雍.腰椎间盘突出症术后同间髓再突出与不稳的防治.骨与关节损伤杂志，2000，15(1):13.
3 Caspar W，Camrpkell B，Barbier D，et al.The Caspar microsurgical disˉcectomy and comparison with a vonenitional standard lumbar discproceˉdure.Neurosurgery，1991，28:78.
, http://www.100md.com 4 Lagarrigue J，Lazorther Y，Verdie JC，et al.Comparative results of surgeryand uncleolysis in1085cases of herniated lumber disc.Neuˉrocbirugie，1991，37:96.
5 周人厚.腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗.中华骨科杂志，1981，1:72.
6 冉永欣，李纯杰.腰椎间盘突出症手术失误13例分析.骨与关节损伤杂志，1981，1:72.
7 Javid M.J Neurosurg，1992，75(2):184-190.
8 Parviz Kambin.Arthroscopic discectomy of the lumbar spin.Clin Orˉthop，1997，337:49.
(编辑依 依)
作者单位:215400江苏省太仓市第一人民医院骨科, http://www.100md.com(沈伟中)