ACE抑制剂治疗冠心病应用进展
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2512-01
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)类药物在心血管病的治疗中具有非常广泛的影响，可减少死亡危险、心梗、中风、糖尿病及肾脏损害。该类药物已经被证实可以使心衰、心梗后左心功能不良、外周血管疾病、糖尿病、中风和短暂缺血发作病人受益。在2003年9月欧洲心脏病年会上发布了培哚普利减少稳定冠心病心脏事件欧洲研究(EUROPA)的研究结果，证实ACE抑制剂也使冠心病病人受益。
1 EUROPA研究结果及可能机制
EUROPA研究 [1] 随机把12218名18岁以上病人分为接受培哚普利(一种长效ACE抑制剂，半衰期25～30h)，每日8mg治疗或安慰剂治疗。这些病人中，65%以前曾有过心梗，61%经冠状动脉造影证实为冠心病，23%运动试验阳性，85%为男性病人。结果显示，培哚普利治疗4.2年使心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停联合终点发生率减少了20%[从603例病人(9.9%)降到488例病人(8.0%)P=0.003]。心血管疾病的病死率下降14%(差异无显著性)，而非致命性心肌梗死则下降22%(差异有显著性)，仅26人出现心脏骤停。大多数亚组的结果与总研究结果一致，不同性别、年龄、有无糖尿病、有无高血压等亚组分析结果均一致。而且，这些益处是在广泛应用阿司匹林的基础上获得的。EUROPA研究中大多数病人左室功能正常。因此，该结果进一步证实了ACE抑制剂在绝大多数冠心病且左心室功能正常病人中使用的益处。在EUROPA研究中培哚普利的耐受性很好，在没有明显心力衰竭的稳定性冠心病病人中，培哚普利能明显改善预后。大约50例病人治疗4年可以防止1项主要心血管事件的发生。在所有冠心病病人中均应考虑在其他药物基础上加用培哚普利。局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统可能影响斑块裂解和破裂，ACE抑制剂的益处可能来自于在局部组织中抵消血管紧张素Ⅱ的有害作用，提高内皮功能，阻止动脉粥样硬化和血栓的形成。
, 百拇医药
2 EUROPA研究与HOPE研究的比较
预防心脏事件评估研究(HOPE)研究了有血管疾病或糖尿病及其它危险因素的病人超过9000例，随机接受长效ACE抑制剂雷米普利或安慰剂组治疗5年 [2] 。结果显示，雷米普利使心血管死亡、心肌梗死和中风的联合发生率下降了22%(从17.8%到14%，P<0.001)，心肌梗死减少20%。EUROPA研究和HOPE研究的观察人群有一些重要区别，比如糖尿病人的比例不同(EUROPA为12.3%，HOPE为38.5%)。两个研究的结果在许多方面是一致的，只有少数方面不同。治疗1年后，两个试验均观察到各种事件的发生率明显减少。尽管在EUROPA广泛应用阿司匹林、β-阻滞剂和降脂治疗，心血管死亡或心肌梗死联合年发生率在HOPE研究的高危病人是3.6%，而在EUROPA研究的低危病人是2.7%。在EUROPA研究中应用培哚普利治疗仅使中风减少7%(无统计学显著性)，血管重建非显著性减少了4%;而在有高中风危险的HOPE人群中，应用雷米普利后中风减少了32%(从4.9%到1.7%)，血管重建发生率减少15%(从18.3%到16.0%)。EUROPA和HOPE数据荟萃分析显示中风减少23%，血管重建减少10%。EUROPA人群中58%以前曾做过血管重建。EUROPA研究是第一个使用新的美国心脏学会/欧洲心脏学会的心肌梗死定义作为终点的试验，但是心肌梗死合并肌钙蛋白浓度升高或CK-MB浓度升高的比例没有报道。
, 百拇医药
3 应用培哚普利的益处有多大程度是归于降压效果
尽管在EUROPA研究中血压下降较少(收缩压5mmHg，舒张压2mmHg)，以往研究证实收缩压下降可使心梗减少10%，中风减少20%。而实际结果为非致命性心梗下降22%(P=0.001)，中风减少6%(不显著)。在EUROPA，高血压被定义为收缩压>160mmHg或舒张压>95mmHg或两者均高或以前曾接受降压治疗(病人中27%)。这些指标高于目前推荐的开始治疗的指标，结果显示不论是否有高血压，培哚普利治疗均可使相关危险减少。EUROPA研究结果显示心肌梗死比中风发生率减少得更显著，这一结果不同于以往抗高血压试验观察到的结果，后者主要是降压所获得的益处。遗憾的是，EUROPA研究者没有提供对于降压治疗效果的分析，并且没有对入选的病人的血压情况进行详细的描述，尤其是那些低于目前抗高血压治疗指南规定标准的病人。
EUROPA研究和HOPE研究所采用的大剂量培哚普利和雷米普利(均为高组织渗透性的长效ACE抑制剂)的治疗结果尚推论到其他ACE抑制剂中，有待于进一步研究，比如群哚普利防止事件发生的研究(PEACE)。然而，这些研究已经足以证实所有冠心病病人，不论是否存在心力衰竭，除了使用阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类和降低危险因素的药物之外，均应使用ACE抑制剂治疗(只要没有ACE抑制剂禁忌证)。
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参考文献
1 European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators.Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disˉease:randomised，double-blind，placebo-controlled，multicentre trial(the EUROPA study).Lancet，2003，362:782-788.
2 Yusuf S，Sleight P，Pogue J，et al.Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor，ramiprill，on cardiovascular events in high-risk paˉtients.The heart outcomes prevention evaulation study investigators.N Engl J Med，2000，342:145-153.
(编辑常玉林)
作者单位:100044北京大学人民医院心内科, 百拇医药(耿立霞)
血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂)类药物在心血管病的治疗中具有非常广泛的影响，可减少死亡危险、心梗、中风、糖尿病及肾脏损害。该类药物已经被证实可以使心衰、心梗后左心功能不良、外周血管疾病、糖尿病、中风和短暂缺血发作病人受益。在2003年9月欧洲心脏病年会上发布了培哚普利减少稳定冠心病心脏事件欧洲研究(EUROPA)的研究结果，证实ACE抑制剂也使冠心病病人受益。
1 EUROPA研究结果及可能机制
EUROPA研究 [1] 随机把12218名18岁以上病人分为接受培哚普利(一种长效ACE抑制剂，半衰期25～30h)，每日8mg治疗或安慰剂治疗。这些病人中，65%以前曾有过心梗，61%经冠状动脉造影证实为冠心病，23%运动试验阳性，85%为男性病人。结果显示，培哚普利治疗4.2年使心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停联合终点发生率减少了20%[从603例病人(9.9%)降到488例病人(8.0%)P=0.003]。心血管疾病的病死率下降14%(差异无显著性)，而非致命性心肌梗死则下降22%(差异有显著性)，仅26人出现心脏骤停。大多数亚组的结果与总研究结果一致，不同性别、年龄、有无糖尿病、有无高血压等亚组分析结果均一致。而且，这些益处是在广泛应用阿司匹林的基础上获得的。EUROPA研究中大多数病人左室功能正常。因此，该结果进一步证实了ACE抑制剂在绝大多数冠心病且左心室功能正常病人中使用的益处。在EUROPA研究中培哚普利的耐受性很好，在没有明显心力衰竭的稳定性冠心病病人中，培哚普利能明显改善预后。大约50例病人治疗4年可以防止1项主要心血管事件的发生。在所有冠心病病人中均应考虑在其他药物基础上加用培哚普利。局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统可能影响斑块裂解和破裂，ACE抑制剂的益处可能来自于在局部组织中抵消血管紧张素Ⅱ的有害作用，提高内皮功能，阻止动脉粥样硬化和血栓的形成。
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2 EUROPA研究与HOPE研究的比较
预防心脏事件评估研究(HOPE)研究了有血管疾病或糖尿病及其它危险因素的病人超过9000例，随机接受长效ACE抑制剂雷米普利或安慰剂组治疗5年 [2] 。结果显示，雷米普利使心血管死亡、心肌梗死和中风的联合发生率下降了22%(从17.8%到14%，P<0.001)，心肌梗死减少20%。EUROPA研究和HOPE研究的观察人群有一些重要区别，比如糖尿病人的比例不同(EUROPA为12.3%，HOPE为38.5%)。两个研究的结果在许多方面是一致的，只有少数方面不同。治疗1年后，两个试验均观察到各种事件的发生率明显减少。尽管在EUROPA广泛应用阿司匹林、β-阻滞剂和降脂治疗，心血管死亡或心肌梗死联合年发生率在HOPE研究的高危病人是3.6%，而在EUROPA研究的低危病人是2.7%。在EUROPA研究中应用培哚普利治疗仅使中风减少7%(无统计学显著性)，血管重建非显著性减少了4%;而在有高中风危险的HOPE人群中，应用雷米普利后中风减少了32%(从4.9%到1.7%)，血管重建发生率减少15%(从18.3%到16.0%)。EUROPA和HOPE数据荟萃分析显示中风减少23%，血管重建减少10%。EUROPA人群中58%以前曾做过血管重建。EUROPA研究是第一个使用新的美国心脏学会/欧洲心脏学会的心肌梗死定义作为终点的试验，但是心肌梗死合并肌钙蛋白浓度升高或CK-MB浓度升高的比例没有报道。
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3 应用培哚普利的益处有多大程度是归于降压效果
尽管在EUROPA研究中血压下降较少(收缩压5mmHg，舒张压2mmHg)，以往研究证实收缩压下降可使心梗减少10%，中风减少20%。而实际结果为非致命性心梗下降22%(P=0.001)，中风减少6%(不显著)。在EUROPA，高血压被定义为收缩压>160mmHg或舒张压>95mmHg或两者均高或以前曾接受降压治疗(病人中27%)。这些指标高于目前推荐的开始治疗的指标，结果显示不论是否有高血压，培哚普利治疗均可使相关危险减少。EUROPA研究结果显示心肌梗死比中风发生率减少得更显著，这一结果不同于以往抗高血压试验观察到的结果，后者主要是降压所获得的益处。遗憾的是，EUROPA研究者没有提供对于降压治疗效果的分析，并且没有对入选的病人的血压情况进行详细的描述，尤其是那些低于目前抗高血压治疗指南规定标准的病人。
EUROPA研究和HOPE研究所采用的大剂量培哚普利和雷米普利(均为高组织渗透性的长效ACE抑制剂)的治疗结果尚推论到其他ACE抑制剂中，有待于进一步研究，比如群哚普利防止事件发生的研究(PEACE)。然而，这些研究已经足以证实所有冠心病病人，不论是否存在心力衰竭，除了使用阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类和降低危险因素的药物之外，均应使用ACE抑制剂治疗(只要没有ACE抑制剂禁忌证)。
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参考文献
1 European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators.Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disˉease:randomised，double-blind，placebo-controlled，multicentre trial(the EUROPA study).Lancet，2003，362:782-788.
2 Yusuf S，Sleight P，Pogue J，et al.Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor，ramiprill，on cardiovascular events in high-risk paˉtients.The heart outcomes prevention evaulation study investigators.N Engl J Med，2000，342:145-153.
(编辑常玉林)
作者单位:100044北京大学人民医院心内科, 百拇医药(耿立霞)