耐药肺结核患者的远期疗效观察
【摘要】 目的 了解肺结胲病人的耐药种类、耐药程度以及近、远期疗效。方法 在我院住院病人痰涂片阳性并做药物敏感试验，耐药1种以上者经调整方案后规律进行治疗。结果 始耐药病人和继发耐药病人治愈率分别为91.2%和68.2%，远期细菌学复发率分别为4.7%和6.8%。结论 对结核病人实施耐药监测是结核病控制工作的一项重要内容，可作为评价该地区结核病控制工作的重要指标之一，病人经过加强管理及合理选择用药后近期与远期疗效是满意的。
关键词 肺结核 预防和控制 药物耐受性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0232-02
随着抗结核药物的不断发明及使用，联合用药可以有效地减少甚至控制耐药菌的产生，从而使抗结核药物能够发挥更大作用，尤其是利福平的发现与临床应用，提高了治疗效果，为控制结核病的流行起到了重要作用。
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由于不合理用药，如应用不合理的化疗方案、断续用药、因副反应而引起停药，以后又未及时调整化疗方案，均是形成耐药的根源，影响治疗效果，并造成继发耐药病人的出现，给治疗及控制结核病的流行造成极大困难 [1] 。因此在结核病化疗过程中，首先应考虑到耐药菌产生的可能性。以便及早采取有效措施，合理选择有效药物组合方案，提高治疗效果。本文通过我院住院病人的耐药监测和加强对病人的管理，制定有效的治疗方案，取得了良好的效果，结果报告如下。
1 选例标准
1.1 起始耐药组(初治组) 即未经用药和用药<1个月者。
1.2 继发耐药组(复治组) 即用药≥1个月者。
1.3 入选病例必须为痰结核菌培养阳性，药物敏感试验耐1种药物以上者。
2 药物选择
, 百拇医药
2.1 治序方案 (1)初治方案:2HRZS/4HR;即前2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素，后4个月用异烟肼+利福平;疗程为6个月。(2)复治方案:2HRSE/6HRE;即前2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素+乙胺丁醇;后6个月用异烟肼+利福平+乙胺丁醇，疗程为8个月。
2.2 药物剂量和用法 异烟肼(INH)0.3g，利福平(RFP)0.45g，吡嗪(PZA)1.5g，乙胺丁醇(EMB)0.75g，每日早晨空腹 顿服，链霉素(SM)1.0g，每日1次肌注。耐2种药物及以上者，需根据药敏结果选用2种以上第一线敏感药物，并配合适当的备用药物进行治疗。
2.3 备用药物 氧氟沙星(OFLX)、硫异烟胺(TH)，对胺柳酸(PAS)，卡那霉素(KM)，卷曲霉素(CPM)。
3 管理方法
治疗开始均为住院治疗，出院后为全程管理治疗。
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4 观察项目
4.1 痰菌检查 治疗前痰涂片1次(3个痰标本)，治疗2个月末、5个月末、疗程结束和停药后半年、1年、2年各涂片查痰1次(留2个痰标本)。
4.2 X线检查 治疗前、疗程结束、停药后半年、1年、2年各摄胸片1次。
4.3 实验室检查 肝功、血常规、尿常规于治疗前检查1次，治疗期间如有异常反应者随时检查。
4.4 耐药测定药物种类 INH、RFP、EMB、SM、PAS。
5 结果
5.1 病例的基本状况 284例病人中，男182例，女102例，构成比例为1.8∶1。
5.2 结核菌的耐药分布与疗程末痰菌阴转情况 见表1。起始耐药与继发耐药病例中，单一耐药分别为88例和65例，占64.7%和43.9%;耐二种药物以上者分别为48例和83例，占39.3%和56.1%;耐含异烟肼者分别为69例和88例，占50.7%和59.5%;耐含链霉素者分别为68例和90例，占50.0%和60.8%;耐含利福平者分别为33例和62例，占24.3%和41.9%。
, 百拇医药
5.3 耐药种类与化疗失败的关系 见表2。表1 结核菌耐药分布与痰菌阴转情况 例(略)
表2 耐药种类与化疗失败的关系
两组病例单用异烟肼者26例，治疗失败1例，失败率为3.8%;单耐利福平者28例，治疗失败8例，失败率为28.6%。
5.4 停药2年细菌学复发情况 见表3。表3 停药2年细菌学复发情况
6 讨论
起始耐药率和继发耐药率在5种常用抗结核药物中，异烟肼、链霉素、利福平列前3位，前两者最高，后者次之。这可能与药物问世时间早晚和临床应用广泛有关。在单一耐药中，起始耐药明显高于继发耐药(X 2 =13.62，P<0.01)，多耐药中(2种药以上)，继发耐药明显高于起始耐药(X 2 =12.33，P<0.01)，差异有非常显著性。这与用药不合 理，治疗不规律有密切关系 [2] ，因此加强初治病人的规律化疗与管理是当务之急。
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多耐药病例是治疗失败的主要原因 [3] ，起始耐药失败13例中有10例是多耐药者，占76.9%;继发耐药失败47例中有41例是多耐药，占87.2%;说明病人产生多耐药后治愈的可能性不大。单一耐药失败9例中有8例是单纯耐利福平，占88.9%;多耐药失败43例中有41例是含利福平者，占95.3%。可见利福平在结核病化疗具有重要作用，利福平一旦耐药，给结核病的治疗带来很大困难，也是产生难治病例的主要因素之一。
经过合理选择用药可获得良好的治疗效果，起始耐药和继发耐药治愈率分别为91.2%和68.2%。
远期疗效观察病例中有完整资料者共160例，其中起始耐药86例，继发耐药74例，2年后复发率分别为4.7%和6.8%，效果是满意的。由于受条件限制，以治疗失败病人中有多少例为非结核分支杆菌感染尚不得而知。
参考文献
, 百拇医药
1 明安宇.耐药与临床.中国防痨杂志，1991，13:16-18.
2 妈曾鲁，邹级谦.肺结核病人耐药问题.中国防痨杂志，1991，13:43-45.
3 全国多耐药结核病学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1997，20(6):382-383.
(收稿日期:2003-01-27)
作者单位:277400山东省枣庄市台儿庄区结核病防治所
277500山东省枣庄市王开结核病防治院
(编辑一 坤), http://www.100md.com(栗思银)
关键词 肺结核 预防和控制 药物耐受性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0232-02
随着抗结核药物的不断发明及使用，联合用药可以有效地减少甚至控制耐药菌的产生，从而使抗结核药物能够发挥更大作用，尤其是利福平的发现与临床应用，提高了治疗效果，为控制结核病的流行起到了重要作用。
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由于不合理用药，如应用不合理的化疗方案、断续用药、因副反应而引起停药，以后又未及时调整化疗方案，均是形成耐药的根源，影响治疗效果，并造成继发耐药病人的出现，给治疗及控制结核病的流行造成极大困难 [1] 。因此在结核病化疗过程中，首先应考虑到耐药菌产生的可能性。以便及早采取有效措施，合理选择有效药物组合方案，提高治疗效果。本文通过我院住院病人的耐药监测和加强对病人的管理，制定有效的治疗方案，取得了良好的效果，结果报告如下。
1 选例标准
1.1 起始耐药组(初治组) 即未经用药和用药<1个月者。
1.2 继发耐药组(复治组) 即用药≥1个月者。
1.3 入选病例必须为痰结核菌培养阳性，药物敏感试验耐1种药物以上者。
2 药物选择
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2.1 治序方案 (1)初治方案:2HRZS/4HR;即前2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素，后4个月用异烟肼+利福平;疗程为6个月。(2)复治方案:2HRSE/6HRE;即前2个月用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素+乙胺丁醇;后6个月用异烟肼+利福平+乙胺丁醇，疗程为8个月。
2.2 药物剂量和用法 异烟肼(INH)0.3g，利福平(RFP)0.45g，吡嗪(PZA)1.5g，乙胺丁醇(EMB)0.75g，每日早晨空腹 顿服，链霉素(SM)1.0g，每日1次肌注。耐2种药物及以上者，需根据药敏结果选用2种以上第一线敏感药物，并配合适当的备用药物进行治疗。
2.3 备用药物 氧氟沙星(OFLX)、硫异烟胺(TH)，对胺柳酸(PAS)，卡那霉素(KM)，卷曲霉素(CPM)。
3 管理方法
治疗开始均为住院治疗，出院后为全程管理治疗。
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4 观察项目
4.1 痰菌检查 治疗前痰涂片1次(3个痰标本)，治疗2个月末、5个月末、疗程结束和停药后半年、1年、2年各涂片查痰1次(留2个痰标本)。
4.2 X线检查 治疗前、疗程结束、停药后半年、1年、2年各摄胸片1次。
4.3 实验室检查 肝功、血常规、尿常规于治疗前检查1次，治疗期间如有异常反应者随时检查。
4.4 耐药测定药物种类 INH、RFP、EMB、SM、PAS。
5 结果
5.1 病例的基本状况 284例病人中，男182例，女102例，构成比例为1.8∶1。
5.2 结核菌的耐药分布与疗程末痰菌阴转情况 见表1。起始耐药与继发耐药病例中，单一耐药分别为88例和65例，占64.7%和43.9%;耐二种药物以上者分别为48例和83例，占39.3%和56.1%;耐含异烟肼者分别为69例和88例，占50.7%和59.5%;耐含链霉素者分别为68例和90例，占50.0%和60.8%;耐含利福平者分别为33例和62例，占24.3%和41.9%。
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5.3 耐药种类与化疗失败的关系 见表2。表1 结核菌耐药分布与痰菌阴转情况 例(略)
表2 耐药种类与化疗失败的关系
两组病例单用异烟肼者26例，治疗失败1例，失败率为3.8%;单耐利福平者28例，治疗失败8例，失败率为28.6%。
5.4 停药2年细菌学复发情况 见表3。表3 停药2年细菌学复发情况
6 讨论
起始耐药率和继发耐药率在5种常用抗结核药物中，异烟肼、链霉素、利福平列前3位，前两者最高，后者次之。这可能与药物问世时间早晚和临床应用广泛有关。在单一耐药中，起始耐药明显高于继发耐药(X 2 =13.62，P<0.01)，多耐药中(2种药以上)，继发耐药明显高于起始耐药(X 2 =12.33，P<0.01)，差异有非常显著性。这与用药不合 理，治疗不规律有密切关系 [2] ，因此加强初治病人的规律化疗与管理是当务之急。
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多耐药病例是治疗失败的主要原因 [3] ，起始耐药失败13例中有10例是多耐药者，占76.9%;继发耐药失败47例中有41例是多耐药，占87.2%;说明病人产生多耐药后治愈的可能性不大。单一耐药失败9例中有8例是单纯耐利福平，占88.9%;多耐药失败43例中有41例是含利福平者，占95.3%。可见利福平在结核病化疗具有重要作用，利福平一旦耐药，给结核病的治疗带来很大困难，也是产生难治病例的主要因素之一。
经过合理选择用药可获得良好的治疗效果，起始耐药和继发耐药治愈率分别为91.2%和68.2%。
远期疗效观察病例中有完整资料者共160例，其中起始耐药86例，继发耐药74例，2年后复发率分别为4.7%和6.8%，效果是满意的。由于受条件限制，以治疗失败病人中有多少例为非结核分支杆菌感染尚不得而知。
参考文献
, 百拇医药
1 明安宇.耐药与临床.中国防痨杂志，1991，13:16-18.
2 妈曾鲁，邹级谦.肺结核病人耐药问题.中国防痨杂志，1991，13:43-45.
3 全国多耐药结核病学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1997，20(6):382-383.
(收稿日期:2003-01-27)
作者单位:277400山东省枣庄市台儿庄区结核病防治所
277500山东省枣庄市王开结核病防治院
(编辑一 坤), http://www.100md.com(栗思银)