高血压危象剧烈呕吐诱发贲门粘膜撕裂综合征1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0512-01
1 病历摘要
患者，男，53岁，因头晕、恶心、呕吐7h入院。既往查体曾发现血压增高，未治疗。入院时血压220/130mmHg。含服心痛定10mg，服尼群地平10mg、依那普利10mg后，血压逐渐降至180/120mmHg，头晕感减轻，恶心、呕吐缓解。进食蛋糕、汤面条共约300g。入院6h后给予静滴硝酸甘油治疗过程中再次出现恶心感，伴心慌、出冷汗，继而呕吐红褐色液体约1500ml，血压降至160/100mmHg，心率80次/min。立即停用硝酸甘油，给予静脉输血及静滴洛赛克、止血剂治疗。血压维持在150/90mmHg以上，心率85次/min左右。6h后再次呕吐暗红色血水约2000ml，伴头昏感，血压逐渐下降，心率较前加快。立即输鲜血400ml，继续补液，静滴善宁、洛赛克、止血剂，服凝血酶治疗。血压最低降至110/60mmHg，以后逐渐回升，心率波动在75～90次/min之间，出现柏油样黑便，无腹痛感，未再呕吐。血红蛋白浓度及红细胞计数一度轻度增高，然后逐渐下降，出血48h后降至最低值(RBC2.26×10 12 /L，Hb68g/L)，此后血红蛋白浓度及红细胞计数逐渐回升，血压稳定在120/70mmHg～140/85mmHg之间。消化道出血后第5天作胃镜检查发现:距门齿35cm以下可见食管粘膜充血，有糜烂面，血管纹理紊乱;其它部位粘膜正常，贲门粘膜撕裂，小弯侧可见一大小约1.2cm×0.5cm的出血灶，上覆血痂，无活动性出血，贲门大弯侧可见一线样溃疡，大小约1.0cm×0.5cm。继续治疗至第9天黑便消失，血压140/90mmHg，血红蛋白100g/L，红细胞3.09×10 12 /L，无不适感。带药出院。
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2 讨论
食管-贲门粘膜撕裂综合征，即Mallory-Weiss综合征，是指因频繁的剧烈呕吐或其它造成腹压骤然增加的因素(如剧烈咳嗽、举重、用力排便等)，导致食管与胃贲门连接处的粘膜和粘膜下呈纵行撕裂引起上消化道出血的综合征。约占急性上消化道大出血所有病因的5% [1] 。本例患者因高血压危象本身及静滴硝酸甘油引起的剧烈恶心、呕吐而发病。呕吐前饱餐增加了发病几率。这提示我们恶心、呕吐病人应禁食或进少量流食，直至原发病因病情稳定，以免诱发食管—贲门粘膜撕裂。静滴硝酸甘油降血压时一旦出现恶心、呕吐加重应立即停药，改用硝普钠或酚妥拉明治疗。第一次呕血以胃内潴留的血液为主，创口出血较缓，故血流动力学改变相对较轻。第二次呕血以鲜血为主，可能为食管粘膜下层小动脉出血，失血速度快，因此很快出现血压下降、心率加快及头昏等血容量不足的表现。高血压危象患者原来血压水平很高，大出血后血压仍在90/60mmHg以上，易使临床医师麻痹大意，如不及时输血、补液可能导致严重休克。因机体代偿及血液浓缩的关系，大失血后血红蛋白浓度及红细胞计数减少发生一般需3～4h以上才出现 [2] 。本例患者48h后血常规检查才发现严重贫血改变。因此，消化道大出血后，应根据呕血、黑便的频度与量，结合血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现所估计的出血量来决定急诊输血量。而血红蛋白浓度及红细胞计数监测对后续治疗中输血量的确定有参考价值。
参考文献
1 王一镗.实用急诊医学.南京:江苏科学技术出版社，1993，541.
2 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，506.
(收稿日期:2003-03-13) (编辑 小川), 百拇医药(王晖)
1 病历摘要
患者，男，53岁，因头晕、恶心、呕吐7h入院。既往查体曾发现血压增高，未治疗。入院时血压220/130mmHg。含服心痛定10mg，服尼群地平10mg、依那普利10mg后，血压逐渐降至180/120mmHg，头晕感减轻，恶心、呕吐缓解。进食蛋糕、汤面条共约300g。入院6h后给予静滴硝酸甘油治疗过程中再次出现恶心感，伴心慌、出冷汗，继而呕吐红褐色液体约1500ml，血压降至160/100mmHg，心率80次/min。立即停用硝酸甘油，给予静脉输血及静滴洛赛克、止血剂治疗。血压维持在150/90mmHg以上，心率85次/min左右。6h后再次呕吐暗红色血水约2000ml，伴头昏感，血压逐渐下降，心率较前加快。立即输鲜血400ml，继续补液，静滴善宁、洛赛克、止血剂，服凝血酶治疗。血压最低降至110/60mmHg，以后逐渐回升，心率波动在75～90次/min之间，出现柏油样黑便，无腹痛感，未再呕吐。血红蛋白浓度及红细胞计数一度轻度增高，然后逐渐下降，出血48h后降至最低值(RBC2.26×10 12 /L，Hb68g/L)，此后血红蛋白浓度及红细胞计数逐渐回升，血压稳定在120/70mmHg～140/85mmHg之间。消化道出血后第5天作胃镜检查发现:距门齿35cm以下可见食管粘膜充血，有糜烂面，血管纹理紊乱;其它部位粘膜正常，贲门粘膜撕裂，小弯侧可见一大小约1.2cm×0.5cm的出血灶，上覆血痂，无活动性出血，贲门大弯侧可见一线样溃疡，大小约1.0cm×0.5cm。继续治疗至第9天黑便消失，血压140/90mmHg，血红蛋白100g/L，红细胞3.09×10 12 /L，无不适感。带药出院。
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2 讨论
食管-贲门粘膜撕裂综合征，即Mallory-Weiss综合征，是指因频繁的剧烈呕吐或其它造成腹压骤然增加的因素(如剧烈咳嗽、举重、用力排便等)，导致食管与胃贲门连接处的粘膜和粘膜下呈纵行撕裂引起上消化道出血的综合征。约占急性上消化道大出血所有病因的5% [1] 。本例患者因高血压危象本身及静滴硝酸甘油引起的剧烈恶心、呕吐而发病。呕吐前饱餐增加了发病几率。这提示我们恶心、呕吐病人应禁食或进少量流食，直至原发病因病情稳定，以免诱发食管—贲门粘膜撕裂。静滴硝酸甘油降血压时一旦出现恶心、呕吐加重应立即停药，改用硝普钠或酚妥拉明治疗。第一次呕血以胃内潴留的血液为主，创口出血较缓，故血流动力学改变相对较轻。第二次呕血以鲜血为主，可能为食管粘膜下层小动脉出血，失血速度快，因此很快出现血压下降、心率加快及头昏等血容量不足的表现。高血压危象患者原来血压水平很高，大出血后血压仍在90/60mmHg以上，易使临床医师麻痹大意，如不及时输血、补液可能导致严重休克。因机体代偿及血液浓缩的关系，大失血后血红蛋白浓度及红细胞计数减少发生一般需3～4h以上才出现 [2] 。本例患者48h后血常规检查才发现严重贫血改变。因此，消化道大出血后，应根据呕血、黑便的频度与量，结合血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现所估计的出血量来决定急诊输血量。而血红蛋白浓度及红细胞计数监测对后续治疗中输血量的确定有参考价值。
参考文献
1 王一镗.实用急诊医学.南京:江苏科学技术出版社，1993，541.
2 叶任高.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，506.
(收稿日期:2003-03-13) (编辑 小川), 百拇医药(王晖)