急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的术式选择
【摘要】 目的 总结急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层外科治疗的经验，对与手术有关的基本方法和手术方式进行探讨。方法 1998的1月～2001年6月，收治DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层122例，其中急性主动脉夹层27例(22.13%)，非急性夹层95例(77.87%)。急性夹层手术包括升主动脉替换术15例;Bentall手术8例;David手术1例。同期全弓替换术7例，其中6例施行了“象鼻”手术(Elephant Trunk Technique)，1例行无名动脉替换;同期部分主动脉弓替换术13例。非急性夹层手术95例作为对照资料。结果 急性夹层组术前和手术死亡各3例。总死亡率22.22%(6/27)，手术死亡率12.5%，手术并发症发生率62.5%。非急性夹层组手术死亡1例，死亡率1.05%，并发症发生率8.42%。急性夹层组的围术期死亡率、术后死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层。手术方式中急性夹层需行弓部置换和保留主动脉瓣的比例明显高于非急性夹层。结论 针对夹层近心端病理类型选择主动脉根部的处理方法。完全根部消除夹层和根部扩张尽可能保留瓣膜。根据弓部和弓远端的扩张程度和破口位置决定弓部的手术方式。
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关键词 主动脉夹层 急性 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)07-0587-03
Determination of surgical procedure of acute DeBakey
typeⅠ，Ⅱaortic dissection
Zheng Jun，Sun Lizhong，Chang Qian，et al.
Department of Cardiac Surgery，Fu Wai Hospital，CAMS，Beijing100037.
【Abstract】 Objective We retrospectively analyzed the early operative out
, 百拇医药
come of acute Debakey typeⅠ，Ⅱaortic dissection，discussed the optimal procedure of acute aortic dissection and relational problems.Methods From January1998to
June2001.There were122patients who suffered DeBakeyⅠ，Ⅱtype aortic dissection
were treated，including acute aortic dissection in27and non-acute dissection in
95.In acute group，24patients underwent operaˉtions and3died pre-operatively.There were15ascending aorta replacements with3concomitant aortic valve plasty，Bentall technique in8，and David technique in1.In acute group，concomitant total arch replacements were performed in7patients(“Elephant trunk technique”in6and left anonyma replacement in patient).Subtotal arch replacements were performed in13patients.In non-acute group，62patients underwent Bentall procedure，31ascending aortic reˉplacement，wheat and David procedure in1respectively.Results In acute group，the hospital mortality was22.2%(6/27)and the operative mortalitywas12.5%(3/24).Fifteen patients suffered varies postoperative complications with a rate of62.5%.In non-acute group，the corresponding operative mortality and postoperative complication rate were1.05%(1/95)and8.42%(8/95).The operative mortality and complication rate of acute aortic dissection group was significant higher than that of non-acute group.Some operative data was compared between the two groups.More paˉtients in acute group underwent the aortic arch replacements and preserved the aortic valves.Conclusion The deterˉmination of optimal surgical procedures depended on the pathological classification of the proximal aortic dissection.The valve-preserving operation should be performed if the dissection and the aortic dilatation were eliminated.The surgical procedures of transverse arch and the distal arch depend on the site of intimal tear and the diameter of distal aorta.
, 百拇医药
Key words aortic dissection acute surgical treatment
急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层发病在2周以内，多因破裂或者急性心包填塞死亡，另外可以造成严重主动脉瓣关闭不全导致的急性心衰和重要脏器的缺血，只有少数病例转化为慢性而存活，保守治疗的效果极差。Daily等首先应用升主动脉人工血管替换进行手术治疗 [1] ，30多年来，手术治疗的方式和效果有了很大的提高，但是手术死亡率仍高达9%～30% [2～12] 。回顾我院近期收治的27例急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层患者，对手术方式进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料 自1998年1月～2001年6月，我院共收治急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层27例，同期非急性夹层95例。急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层病例中男23例，女4例。平均年龄43.18±2.11岁(18～63岁)。平均发病至手术间期为11.58±8.36天。术前因动脉瘤破裂死亡3例，手术共完成24例。
, 百拇医药
术前均经超高速CT(UFCT)和(或)超声心动图检查确诊。急性夹层包括Ⅰ型夹层22例，Ⅱ型夹层5例。术前合并高血压者13例(48.1%);合并主动脉瓣关闭不全者12例(44.4%)，其中1例合并主动脉瓣狭窄;合并心力衰竭者2例;合并胸腔积液者3例，合并心包积液2例;合并主动脉缩窄1例(术前因主动脉破裂死亡)，Marfan综合征1例。既往冠心病和肾盂肾炎各1例。85.19%患者发病时有突发胸背(腹)痛症状，44.44%胸闷气短，双下肢无力症状及头痛和右上臂痛各1例(均在术前因动脉破裂死亡)。
非急性夹层中男74例，女21例。平均年龄40.11±11.09岁(18～70岁)。无术前死亡。其中Ⅰ型夹层60例，Ⅱ型夹层35例。合并主动脉瓣关闭不全者58例(61.1%)，二尖瓣狭窄同时主动脉瓣狭窄1例，Marfan综合征29例(30.5%)，合并高血压者18例(18.9%)。
1.2 手术方法 手术均在全麻、体外循环下进行。正中开胸。右腋动脉插管，静脉引流自右房置二阶梯引流管，左心引流自采用右上肺静脉或主肺动脉插管。急性主动脉夹层应用深低温停循环(DHCA)+选择性脑灌注(SCP)17例(70.83%)，单纯应用右腋动脉插管体外循环和选择性脑灌注技术4例(16.67%)，单纯体外循环2例，体外循环+深低温停循环1例。平均手术时间265±84.60min(150～570min)，平均心肌阻断时间73.00±20.56min(35～165min)，平均体外循环时间128.42±33.31min(80～245min)，平均停循环时间10.87±20.52min(1～75min)，平均脑灌注时间23.81±17.56min(5～77min)。手术方式包括:升主动脉替换术15例，其中合并主动脉瓣成形术3例;Bentall手术8例，其中合并冠状动脉搭桥术1例;David手术1例。同期全弓替换术7例，其中6例施行了“象鼻”手术(Elephant Trunk Techˉnique)，1例合并无名动脉替换;同期部分主动脉弓替换术13例。所有手术中主动脉瓣保留者占2/3，替换者占1/3。
, 百拇医药
非急性夹层手术基本方式同上，共施行Bentall手术62例，升主动脉替换术31例，Wheat手术和David手术各1例。同期“象鼻”手术11例。同期全弓或次全弓置换者11例。同期行肾切除者11例。主动脉瓣保留者占1/3，而施行替换者占2/3。
1.3 统计学方法 数据采用均值±标准差的形式表示，SPSS软件进行统计学处理，组间比较采用χ 2 检验，P<0.05，为差异有显著性。
2 结果
急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层手术死亡率12.5%。死亡原因分别为昏迷、肾功能衰竭和心包填塞。手术并发症发生率62.5%(15/24)。并发症包括二次开胸止血4例;神经系统并发症发生率20.8%(5/24，2例深昏迷，1例浅昏迷，2例精神症状)，3例死亡，另外2例出院时完全恢复;心包积液6例，胸腔积液2例;肺部感染3例;伤口愈合不良3例;肾功能衰竭2例;长期发热2例;下肢供血不足2例;不明臀部疼痛1例，均治愈出院。二次手术者6例，4例为二次开胸止血，腹主动脉内膜开窗术和心包引流术各1例;三次手术者3例，分别为腹主动脉探查术、心包引流和气管切开术。
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ICU治疗时间为5.792±1.236天(1～25天)，带管时间为68.813±26.795h，术后住院时间17.33±9.64天(0～40天)，胸腔引流量780±174ml，术中术后输血量1660±410ml。
21例手术患者均随诊1～4年，无随诊期死亡。再次手术者1例，时间为出院后2个月，手术原因为升主动脉+部分弓替换后降主动脉进一步扩张，手术方式为胸降主动脉替换与部分成形。
同期95例非急性夹层手术死亡率1.05%(1/95)，并发症发生率为8.42%(8/95)。死亡原因是术后肾功能衰竭合并胃肠道出血。随诊期无死亡，1例Bentall术后降主动脉进一步扩张，二次手术方式为胸降主动脉替换。
急性夹层手术死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层手术(P<0.001)。
3 讨论
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手术方式依据近心端、弓部和弓远端病变程度而定 [13～15] 。关于根部的处理方法一直是主动脉瓣外科备受关注的问题，使用GRF(Gelatin-Resorcin-Formalin)胶重建根部并保留主动脉已经成为许多欧洲国家的标准术式 [16] 。许多作者实行了各种改良的手术方法试图尽可能保留自身瓣膜 [17～19] ，并制定了各种具体条件，但是仍然难以完全避免二次瓣膜替换手术。所以有的作者干脆全部病人均行带瓣管道的根部替换 [20，21] 。
针对主动脉瓣和冠状动脉受累的情况，我们将主动脉根部的病变分为三种病理类型:a窦管交界及近心端正常型;b轻度受累型;c重度受累型(见图1)。具体术式根据对近心端病变的分型而采用不同的方法。根部正常型是指夹层剥离未累及主动脉瓣和冠状动脉，无主动脉瓣反流，手术仅在冠状动脉开口以上作人工血管替换;轻度受累型是指主动脉瓣有轻度反流，有(或无)某支冠状动脉受累，瓣环扩大不超过3cm，窦管交界扩大不超过5cm，行保留主动脉瓣的根部替换(David手术)，或者根据扩张部位行部分窦替换+单支冠状动脉开口移植;重度受累型是指重度主动脉瓣反流，两支冠状动脉均受累，瓣环扩大超过5cm，行人工带瓣管道的根部替换术。传统的DeBakey或者Stanford分类方法创建于60～70年代，只能简单的描述主动脉病变的部位，早期用于指导累及升主动脉的急诊手术。但是这两种分类方法都不能精确或者全面的描述病变程度。我们现在使用上述补充的描述方法，可以根据分型直接确定手术时机和制定根部的手术原则，对于判断术后近远期疗效也具有指导意义。(图1见略)
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主动脉瓣是否保留在主动脉根部处理中占有重要位置。有一些作者发现:再次行根部手术的危险因素是术后遗留夹层和扩张部位。与非急性夹层相比，急性夹层中瓣交界严重撕脱和夹层剥离至冠状动脉的占少数，急性期瓣环扩张不明显，瓣叶的形态改变不明显，这就使保留自身主动脉瓣成为可能。保留自身瓣膜能够避免抗凝相关并发症，但是处理不当有进行性瓣膜反流和根部扩张的潜在危险。
本院急诊夹层组有4例(包括David手术1例)在经食管超声监测下行主动脉瓣的成形(25%，4/16)，术中术后均未见反流现象，David手术患者死于术后神经系统并发症，其余3例术后随诊未发现瓣膜反流。资料显示，急诊手术中保留主动脉瓣的比例(66.7%，16/24)和因主动脉瓣成形而保留瓣的比例(25%，4/16)均明显高于非急性夹层(33.7%，32/95和3.15%，1/32)(P<0.005和P<0.05)。随诊期间，均未发现有根部扩张或者主动脉瓣反流，所以我们主张只要能够完全消除夹层和根部扩张就可以行保留瓣膜的手术方式。升主动脉人工血管替换后，可以使主动脉环部缩小，使主动脉瓣叶靠拢，减轻或者消除了反流现象。在行瓣环成形或者瓣膜悬吊手术时，最好能有经食道超声监测手术效果，可以监视成形的效果，必要时可以术中再次瓣膜替换。对于Marfan综合征等存在结缔组织发育不良或者有瓣膜退行性改变的患者，再次手术处理根部的可能性更大，所以对此类病人我们建议行带瓣管道的根部替换。
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夹层累及弓部则根据夹层破口位置、累及范围及瘤体直径决定弓部手术的范围，对于破口位于弓部而且直径超过5cm应做全弓替换。弓远端主动脉如果直径超过5cm，主张在手术允许的情况下，左锁骨下动脉以远截断主动脉，行“象鼻”手术 [13～15] 。部分弓替换并不特别增加操作难度，但却可以有效防止术后的弓部瘤样扩张，笔者建议在根部操作完成后增加远端的替换范围。
但在弓部假腔较大或者内膜破裂入口在弓部时，应做全弓替换。急性夹层的另一个手术要点是尽量消灭假腔，此类病例中重要脏器血管开口于假腔者少。这与慢性夹层不同，慢性夹层时，尤其是在假腔较大时多存在重要脏器动脉开口。所以急性夹层手术时尽量消灭假腔可以减少二次手术的几率。
手术范围大小除了依据病变类型决定外，还应根据术者的操作熟练程度和患者的一般情况而定。从另一个方面讲，急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的急诊手术治疗是抢救性手术，死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层的手术，急诊手术的第一原则是尽可能保证患者的生存，其次才是减少继发病变和二次手术的可能性。所以，根据自身手术条件，理智的选择简单有效的手术方式是降低死亡率的关键因素。
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作者单位:100037中国医学科学院阜外心血管病医院外科
(收稿日期:2003-01-08)
(编辑 元红), 百拇医药(郑军 孙立忠 常 谦 朱俊明 刘永民 钱向阳 黄志雄)
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关键词 主动脉夹层 急性 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)07-0587-03
Determination of surgical procedure of acute DeBakey
typeⅠ，Ⅱaortic dissection
Zheng Jun，Sun Lizhong，Chang Qian，et al.
Department of Cardiac Surgery，Fu Wai Hospital，CAMS，Beijing100037.
【Abstract】 Objective We retrospectively analyzed the early operative out
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come of acute Debakey typeⅠ，Ⅱaortic dissection，discussed the optimal procedure of acute aortic dissection and relational problems.Methods From January1998to
June2001.There were122patients who suffered DeBakeyⅠ，Ⅱtype aortic dissection
were treated，including acute aortic dissection in27and non-acute dissection in
95.In acute group，24patients underwent operaˉtions and3died pre-operatively.There were15ascending aorta replacements with3concomitant aortic valve plasty，Bentall technique in8，and David technique in1.In acute group，concomitant total arch replacements were performed in7patients(“Elephant trunk technique”in6and left anonyma replacement in patient).Subtotal arch replacements were performed in13patients.In non-acute group，62patients underwent Bentall procedure，31ascending aortic reˉplacement，wheat and David procedure in1respectively.Results In acute group，the hospital mortality was22.2%(6/27)and the operative mortalitywas12.5%(3/24).Fifteen patients suffered varies postoperative complications with a rate of62.5%.In non-acute group，the corresponding operative mortality and postoperative complication rate were1.05%(1/95)and8.42%(8/95).The operative mortality and complication rate of acute aortic dissection group was significant higher than that of non-acute group.Some operative data was compared between the two groups.More paˉtients in acute group underwent the aortic arch replacements and preserved the aortic valves.Conclusion The deterˉmination of optimal surgical procedures depended on the pathological classification of the proximal aortic dissection.The valve-preserving operation should be performed if the dissection and the aortic dilatation were eliminated.The surgical procedures of transverse arch and the distal arch depend on the site of intimal tear and the diameter of distal aorta.
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Key words aortic dissection acute surgical treatment
急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层发病在2周以内，多因破裂或者急性心包填塞死亡，另外可以造成严重主动脉瓣关闭不全导致的急性心衰和重要脏器的缺血，只有少数病例转化为慢性而存活，保守治疗的效果极差。Daily等首先应用升主动脉人工血管替换进行手术治疗 [1] ，30多年来，手术治疗的方式和效果有了很大的提高，但是手术死亡率仍高达9%～30% [2～12] 。回顾我院近期收治的27例急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层患者，对手术方式进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料 自1998年1月～2001年6月，我院共收治急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层27例，同期非急性夹层95例。急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层病例中男23例，女4例。平均年龄43.18±2.11岁(18～63岁)。平均发病至手术间期为11.58±8.36天。术前因动脉瘤破裂死亡3例，手术共完成24例。
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术前均经超高速CT(UFCT)和(或)超声心动图检查确诊。急性夹层包括Ⅰ型夹层22例，Ⅱ型夹层5例。术前合并高血压者13例(48.1%);合并主动脉瓣关闭不全者12例(44.4%)，其中1例合并主动脉瓣狭窄;合并心力衰竭者2例;合并胸腔积液者3例，合并心包积液2例;合并主动脉缩窄1例(术前因主动脉破裂死亡)，Marfan综合征1例。既往冠心病和肾盂肾炎各1例。85.19%患者发病时有突发胸背(腹)痛症状，44.44%胸闷气短，双下肢无力症状及头痛和右上臂痛各1例(均在术前因动脉破裂死亡)。
非急性夹层中男74例，女21例。平均年龄40.11±11.09岁(18～70岁)。无术前死亡。其中Ⅰ型夹层60例，Ⅱ型夹层35例。合并主动脉瓣关闭不全者58例(61.1%)，二尖瓣狭窄同时主动脉瓣狭窄1例，Marfan综合征29例(30.5%)，合并高血压者18例(18.9%)。
1.2 手术方法 手术均在全麻、体外循环下进行。正中开胸。右腋动脉插管，静脉引流自右房置二阶梯引流管，左心引流自采用右上肺静脉或主肺动脉插管。急性主动脉夹层应用深低温停循环(DHCA)+选择性脑灌注(SCP)17例(70.83%)，单纯应用右腋动脉插管体外循环和选择性脑灌注技术4例(16.67%)，单纯体外循环2例，体外循环+深低温停循环1例。平均手术时间265±84.60min(150～570min)，平均心肌阻断时间73.00±20.56min(35～165min)，平均体外循环时间128.42±33.31min(80～245min)，平均停循环时间10.87±20.52min(1～75min)，平均脑灌注时间23.81±17.56min(5～77min)。手术方式包括:升主动脉替换术15例，其中合并主动脉瓣成形术3例;Bentall手术8例，其中合并冠状动脉搭桥术1例;David手术1例。同期全弓替换术7例，其中6例施行了“象鼻”手术(Elephant Trunk Techˉnique)，1例合并无名动脉替换;同期部分主动脉弓替换术13例。所有手术中主动脉瓣保留者占2/3，替换者占1/3。
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非急性夹层手术基本方式同上，共施行Bentall手术62例，升主动脉替换术31例，Wheat手术和David手术各1例。同期“象鼻”手术11例。同期全弓或次全弓置换者11例。同期行肾切除者11例。主动脉瓣保留者占1/3，而施行替换者占2/3。
1.3 统计学方法 数据采用均值±标准差的形式表示，SPSS软件进行统计学处理，组间比较采用χ 2 检验，P<0.05，为差异有显著性。
2 结果
急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层手术死亡率12.5%。死亡原因分别为昏迷、肾功能衰竭和心包填塞。手术并发症发生率62.5%(15/24)。并发症包括二次开胸止血4例;神经系统并发症发生率20.8%(5/24，2例深昏迷，1例浅昏迷，2例精神症状)，3例死亡，另外2例出院时完全恢复;心包积液6例，胸腔积液2例;肺部感染3例;伤口愈合不良3例;肾功能衰竭2例;长期发热2例;下肢供血不足2例;不明臀部疼痛1例，均治愈出院。二次手术者6例，4例为二次开胸止血，腹主动脉内膜开窗术和心包引流术各1例;三次手术者3例，分别为腹主动脉探查术、心包引流和气管切开术。
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ICU治疗时间为5.792±1.236天(1～25天)，带管时间为68.813±26.795h，术后住院时间17.33±9.64天(0～40天)，胸腔引流量780±174ml，术中术后输血量1660±410ml。
21例手术患者均随诊1～4年，无随诊期死亡。再次手术者1例，时间为出院后2个月，手术原因为升主动脉+部分弓替换后降主动脉进一步扩张，手术方式为胸降主动脉替换与部分成形。
同期95例非急性夹层手术死亡率1.05%(1/95)，并发症发生率为8.42%(8/95)。死亡原因是术后肾功能衰竭合并胃肠道出血。随诊期无死亡，1例Bentall术后降主动脉进一步扩张，二次手术方式为胸降主动脉替换。
急性夹层手术死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层手术(P<0.001)。
3 讨论
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手术方式依据近心端、弓部和弓远端病变程度而定 [13～15] 。关于根部的处理方法一直是主动脉瓣外科备受关注的问题，使用GRF(Gelatin-Resorcin-Formalin)胶重建根部并保留主动脉已经成为许多欧洲国家的标准术式 [16] 。许多作者实行了各种改良的手术方法试图尽可能保留自身瓣膜 [17～19] ，并制定了各种具体条件，但是仍然难以完全避免二次瓣膜替换手术。所以有的作者干脆全部病人均行带瓣管道的根部替换 [20，21] 。
针对主动脉瓣和冠状动脉受累的情况，我们将主动脉根部的病变分为三种病理类型:a窦管交界及近心端正常型;b轻度受累型;c重度受累型(见图1)。具体术式根据对近心端病变的分型而采用不同的方法。根部正常型是指夹层剥离未累及主动脉瓣和冠状动脉，无主动脉瓣反流，手术仅在冠状动脉开口以上作人工血管替换;轻度受累型是指主动脉瓣有轻度反流，有(或无)某支冠状动脉受累，瓣环扩大不超过3cm，窦管交界扩大不超过5cm，行保留主动脉瓣的根部替换(David手术)，或者根据扩张部位行部分窦替换+单支冠状动脉开口移植;重度受累型是指重度主动脉瓣反流，两支冠状动脉均受累，瓣环扩大超过5cm，行人工带瓣管道的根部替换术。传统的DeBakey或者Stanford分类方法创建于60～70年代，只能简单的描述主动脉病变的部位，早期用于指导累及升主动脉的急诊手术。但是这两种分类方法都不能精确或者全面的描述病变程度。我们现在使用上述补充的描述方法，可以根据分型直接确定手术时机和制定根部的手术原则，对于判断术后近远期疗效也具有指导意义。(图1见略)
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主动脉瓣是否保留在主动脉根部处理中占有重要位置。有一些作者发现:再次行根部手术的危险因素是术后遗留夹层和扩张部位。与非急性夹层相比，急性夹层中瓣交界严重撕脱和夹层剥离至冠状动脉的占少数，急性期瓣环扩张不明显，瓣叶的形态改变不明显，这就使保留自身主动脉瓣成为可能。保留自身瓣膜能够避免抗凝相关并发症，但是处理不当有进行性瓣膜反流和根部扩张的潜在危险。
本院急诊夹层组有4例(包括David手术1例)在经食管超声监测下行主动脉瓣的成形(25%，4/16)，术中术后均未见反流现象，David手术患者死于术后神经系统并发症，其余3例术后随诊未发现瓣膜反流。资料显示，急诊手术中保留主动脉瓣的比例(66.7%，16/24)和因主动脉瓣成形而保留瓣的比例(25%，4/16)均明显高于非急性夹层(33.7%，32/95和3.15%，1/32)(P<0.005和P<0.05)。随诊期间，均未发现有根部扩张或者主动脉瓣反流，所以我们主张只要能够完全消除夹层和根部扩张就可以行保留瓣膜的手术方式。升主动脉人工血管替换后，可以使主动脉环部缩小，使主动脉瓣叶靠拢，减轻或者消除了反流现象。在行瓣环成形或者瓣膜悬吊手术时，最好能有经食道超声监测手术效果，可以监视成形的效果，必要时可以术中再次瓣膜替换。对于Marfan综合征等存在结缔组织发育不良或者有瓣膜退行性改变的患者，再次手术处理根部的可能性更大，所以对此类病人我们建议行带瓣管道的根部替换。
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夹层累及弓部则根据夹层破口位置、累及范围及瘤体直径决定弓部手术的范围，对于破口位于弓部而且直径超过5cm应做全弓替换。弓远端主动脉如果直径超过5cm，主张在手术允许的情况下，左锁骨下动脉以远截断主动脉，行“象鼻”手术 [13～15] 。部分弓替换并不特别增加操作难度，但却可以有效防止术后的弓部瘤样扩张，笔者建议在根部操作完成后增加远端的替换范围。
但在弓部假腔较大或者内膜破裂入口在弓部时，应做全弓替换。急性夹层的另一个手术要点是尽量消灭假腔，此类病例中重要脏器血管开口于假腔者少。这与慢性夹层不同，慢性夹层时，尤其是在假腔较大时多存在重要脏器动脉开口。所以急性夹层手术时尽量消灭假腔可以减少二次手术的几率。
手术范围大小除了依据病变类型决定外，还应根据术者的操作熟练程度和患者的一般情况而定。从另一个方面讲，急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的急诊手术治疗是抢救性手术，死亡率和并发症发生率明显高于非急性夹层的手术，急诊手术的第一原则是尽可能保证患者的生存，其次才是减少继发病变和二次手术的可能性。所以，根据自身手术条件，理智的选择简单有效的手术方式是降低死亡率的关键因素。
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作者单位:100037中国医学科学院阜外心血管病医院外科
(收稿日期:2003-01-08)
(编辑 元红), 百拇医药(郑军 孙立忠 常 谦 朱俊明 刘永民 钱向阳 黄志雄)