晚期大肠癌扩大切除的临床意义(附268例报告)
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中华医学实践杂志 2004年1月 第3卷 第1期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)01-51-02
大肠癌发展到晚期，局部并发症明显增多，如肿瘤体积增大，向腔内生长可造成肠梗阻，肿瘤破溃后出现下消化道出血。肿瘤向外侵透肠壁后造成穿孔及向周围脏器浸润、转移，临床上以肝脏、卵巢、腹膜、胃、十二指肠、肾脏及膀胱等部位的浸润及转移为多见。对于这些情况，治疗比较棘手，手术死亡率高，术后并发症多，愈合差。在病人全身情况许可的情况下，扩大整块切除原发病灶浸润的脏器，区域淋巴结及周围组织，可获得满意的根治或姑息疗效，提高病人近期生存质量。部分病人治愈而获得长期生存的机会。分析结果表明，其手术是可行且安全的，它可使局部晚期癌的手术效果与早期癌未行扩大切除术的效果达到同等水平 [1] 。否则，病人将终身经受肠道、输尿管梗阻，瘘，疼痛，肿瘤破溃出血，感染等并发症的痛苦，直至死亡。
1 临床资料
从1996～1999年共收治268例行2个以上脏器切除的病人，其中男156例，女112例，年龄26～75岁，平均59岁。结肠癌197例，癌肿位于升结肠31例，肝曲37例，横结肠22例，脾曲26例，降结肠13例，乙状结肠68例。联合切除的脏器:肝部分切除17例，胆囊切除4例，胰头十二指肠切除4例，脾切除10例，胰尾切除4例，胃大弯部分切除16例，胃大部切除6例，十二指肠部分切除27例，小 肠部分切除43例，膀胱部分切除68例，输尿管部分切除25例，肾切除4例，肾下极切除2例，卵巢切除11例。直肠癌71例中，后盆切除60例，全盆切除11例。病理类型:高分化腺癌88例，中分化腺癌61例，低分化腺癌66例，粘液腺癌38例，印戒细胞癌12例，未分化癌3例。
, 百拇医药
2 结果
上消化道出血3例，吻合口瘘4例，胃无力症6例，肠梗阻4例，盆腔炎2例，尿瘘3例，尿路感染2例。术后并发症发生率为9%。本组病例随访至1999年5月，随访256例，随访率为95.5%。结果如下:局部复发48例，占18.7%;中位复发时间为11个月(8～22个月)，132例手术后13～60个月死亡，死于复发或转移，其中79例术后3年内死亡，生存5年以上者124例，5年生存率为48.4%。
3 讨论
从大肠癌生物学角度分析本组病例，由于大肠癌的生物学特性所决定，肿瘤在沿肠腔环形发展的同时，也由粘膜层向下穿透发展，当其突破浆膜之后，可侵犯邻近器官，虽然肿瘤很大，周围浸润严重，但其中相当一部分分化较好，生长缓慢，淋巴结转移较晚，施行扩大脏器切除能取得良好效果 [2] 。此外，结肠周围空间较大，进行扩大脏器切除困难不大，不会带来更多较严重的并发症。本组病例确诊时已属局部晚期病变，其特点是瘤体大，局部进行性生长，浸润广泛，常侵及腹盆腔邻近脏器，但40%以上病例无淋巴结转移，发生转移也限于局部淋巴结，很少发生肝脏等远处转移，生物学特征提示，只要完全切除局部病变，这种晚期病例并非无治愈的可能。本组中生存5年以上者124例。本组手术清除的适应范围:结肠癌合并切除包括癌肿周围组织或脏器的合并切除和相关淋巴系统的扩大、清除两个方面。结肠癌穿透浆膜后，常常侵及邻近组织和脏器。根据整块切除原则，需行周围组织或脏器合并切除，结肠癌侵及小肠时，应行该段小肠的充分切除并清除其所属淋巴结。侵犯十二指肠壁时，可楔形切除该部肠壁。横结肠癌肿浸及胰头时，应合并胰头十二指肠切除术。侵及胃远端行胃大部切除术，侵及胃大弯侧行胃部分切除术。乙状结肠癌侵犯一侧卵巢时，应同时切除双侧卵巢;侵犯子宫时，应行后盆脏器切除术，结肠癌侵犯肝右叶或脾下极时，应行合并肝楔形切除术或脾切除术;侵犯一侧输尿管时，可切除该段输尿管，然后行近侧端与对侧输尿管端侧吻合。乙状结肠癌侵犯膀胱时，根据侵犯范围可行膀胱部分切除术或全盆脏器切除术。结肠癌的淋巴结清除，为达到清除淋巴结的目的，右半结肠癌根治术应完整解剖出肠系膜上静脉的外科干，切断右半结肠各主干动脉的根部，清除淋巴结。结肠肝曲癌，需在根部切断中结肠动脉并在横结肠左1/3处切断肠管，行扩大的右半结肠癌根治术，因此部位结肠癌还可以向胃大弯右侧淋巴结和幽门下淋巴结转移 [2] ，应将胃网膜右血管连同右半侧网膜一并切除，并于根部切断胃网膜右动脉，清除幽门下淋巴结。结肠脾曲癌有向胃大弯左侧淋巴结转移的可能，应将胃网膜左血管连同左半侧大网膜一并切除。横结肠癌应切除胃网膜左右血管与全部大网膜，清除胃大弯侧淋巴结和幽门下淋巴结。如中结肠动脉根部淋巴结有转移，还应向下清除肠系膜根部淋巴结。降结肠癌，肠系膜下动脉根部淋巴结转移阳性者有沿肠系膜下静脉向上转移的可能，故应在胰腺下缘切断肠系膜下静脉，清除该部位淋巴结。乙状结肠癌，肠系膜下动脉根部淋 巴结转移阳性者，有向腹主动脉旁淋巴结转移的可能，应进一步清除腹主动脉旁淋巴结。女性直肠癌中下段，肿瘤已穿透肠壁或伴淋巴结转移，直肠中下段高恶性(低分化癌)，腹膜返折下直肠癌，肿瘤位于直肠前壁或病变范围占肠周径达1/2者，直肠癌已浸润阴道壁、子宫或附件者，应施行包括直肠、子宫、附件和阴道后壁在内的后盆清除术。男性直肠癌累及邻近器官时切除膀胱、前列腺、直肠等，在行盆腔脏器切除时，清扫盆腔侧壁以内的淋巴脂肪组织，包括髂总血管、髂内血管旁和闭孔淋巴结，上方可达肠系膜下动脉根部。
, 百拇医药
癌肿侵犯周围组织、脏器，扩大切除有关受累组织脏器，不仅提高根治性，亦可获长期生存的机会。我们依据上述方法及原则行脏器扩大切除治疗侵犯周围脏器晚期大肠癌268例，术后经病理证实全部病例为真正癌性浸润，术后并发症发生率为9%，虽然术后并发症发生率略高，但多数病例经保守治疗可痊愈，寿命延长及生存质量明显提高 [3] 。因此，我们主张大肠癌浸润邻近脏器时应积极行扩大切除，整块切除粘连组织或脏器扩大切除并廓清区域淋巴结，不应放弃根治手术。近年来，由于术前准备、手术技术及术后处理水平提高，无手术死亡，扩大脏器切除术已逐渐被接受。本组的5年生存率为48.4%，与文献报告的生存率为27%～79%是一致的。我们认为对浸润其他器官的大肠癌进行扩大切除是有一定的临床价值的。
参考文献
1 TouranT.Sacral resection;Operative technique and outcome.Arch surg，1990，125:911.
2 王辉.大肠肛门肿瘤学，成都:四川科学技术出版社，1998，263-264.
3 刘守业.全盆脏清除术治疗邻近器官受浸的中晚期直肠癌.实用外科杂志，1993，13(4):208.
作者单位:110042辽宁省肿瘤医院大肠科
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑依 依), 百拇医药(张思杰)
大肠癌发展到晚期，局部并发症明显增多，如肿瘤体积增大，向腔内生长可造成肠梗阻，肿瘤破溃后出现下消化道出血。肿瘤向外侵透肠壁后造成穿孔及向周围脏器浸润、转移，临床上以肝脏、卵巢、腹膜、胃、十二指肠、肾脏及膀胱等部位的浸润及转移为多见。对于这些情况，治疗比较棘手，手术死亡率高，术后并发症多，愈合差。在病人全身情况许可的情况下，扩大整块切除原发病灶浸润的脏器，区域淋巴结及周围组织，可获得满意的根治或姑息疗效，提高病人近期生存质量。部分病人治愈而获得长期生存的机会。分析结果表明，其手术是可行且安全的，它可使局部晚期癌的手术效果与早期癌未行扩大切除术的效果达到同等水平 [1] 。否则，病人将终身经受肠道、输尿管梗阻，瘘，疼痛，肿瘤破溃出血，感染等并发症的痛苦，直至死亡。
1 临床资料
从1996～1999年共收治268例行2个以上脏器切除的病人，其中男156例，女112例，年龄26～75岁，平均59岁。结肠癌197例，癌肿位于升结肠31例，肝曲37例，横结肠22例，脾曲26例，降结肠13例，乙状结肠68例。联合切除的脏器:肝部分切除17例，胆囊切除4例，胰头十二指肠切除4例，脾切除10例，胰尾切除4例，胃大弯部分切除16例，胃大部切除6例，十二指肠部分切除27例，小 肠部分切除43例，膀胱部分切除68例，输尿管部分切除25例，肾切除4例，肾下极切除2例，卵巢切除11例。直肠癌71例中，后盆切除60例，全盆切除11例。病理类型:高分化腺癌88例，中分化腺癌61例，低分化腺癌66例，粘液腺癌38例，印戒细胞癌12例，未分化癌3例。
, 百拇医药
2 结果
上消化道出血3例，吻合口瘘4例，胃无力症6例，肠梗阻4例，盆腔炎2例，尿瘘3例，尿路感染2例。术后并发症发生率为9%。本组病例随访至1999年5月，随访256例，随访率为95.5%。结果如下:局部复发48例，占18.7%;中位复发时间为11个月(8～22个月)，132例手术后13～60个月死亡，死于复发或转移，其中79例术后3年内死亡，生存5年以上者124例，5年生存率为48.4%。
3 讨论
从大肠癌生物学角度分析本组病例，由于大肠癌的生物学特性所决定，肿瘤在沿肠腔环形发展的同时，也由粘膜层向下穿透发展，当其突破浆膜之后，可侵犯邻近器官，虽然肿瘤很大，周围浸润严重，但其中相当一部分分化较好，生长缓慢，淋巴结转移较晚，施行扩大脏器切除能取得良好效果 [2] 。此外，结肠周围空间较大，进行扩大脏器切除困难不大，不会带来更多较严重的并发症。本组病例确诊时已属局部晚期病变，其特点是瘤体大，局部进行性生长，浸润广泛，常侵及腹盆腔邻近脏器，但40%以上病例无淋巴结转移，发生转移也限于局部淋巴结，很少发生肝脏等远处转移，生物学特征提示，只要完全切除局部病变，这种晚期病例并非无治愈的可能。本组中生存5年以上者124例。本组手术清除的适应范围:结肠癌合并切除包括癌肿周围组织或脏器的合并切除和相关淋巴系统的扩大、清除两个方面。结肠癌穿透浆膜后，常常侵及邻近组织和脏器。根据整块切除原则，需行周围组织或脏器合并切除，结肠癌侵及小肠时，应行该段小肠的充分切除并清除其所属淋巴结。侵犯十二指肠壁时，可楔形切除该部肠壁。横结肠癌肿浸及胰头时，应合并胰头十二指肠切除术。侵及胃远端行胃大部切除术，侵及胃大弯侧行胃部分切除术。乙状结肠癌侵犯一侧卵巢时，应同时切除双侧卵巢;侵犯子宫时，应行后盆脏器切除术，结肠癌侵犯肝右叶或脾下极时，应行合并肝楔形切除术或脾切除术;侵犯一侧输尿管时，可切除该段输尿管，然后行近侧端与对侧输尿管端侧吻合。乙状结肠癌侵犯膀胱时，根据侵犯范围可行膀胱部分切除术或全盆脏器切除术。结肠癌的淋巴结清除，为达到清除淋巴结的目的，右半结肠癌根治术应完整解剖出肠系膜上静脉的外科干，切断右半结肠各主干动脉的根部，清除淋巴结。结肠肝曲癌，需在根部切断中结肠动脉并在横结肠左1/3处切断肠管，行扩大的右半结肠癌根治术，因此部位结肠癌还可以向胃大弯右侧淋巴结和幽门下淋巴结转移 [2] ，应将胃网膜右血管连同右半侧网膜一并切除，并于根部切断胃网膜右动脉，清除幽门下淋巴结。结肠脾曲癌有向胃大弯左侧淋巴结转移的可能，应将胃网膜左血管连同左半侧大网膜一并切除。横结肠癌应切除胃网膜左右血管与全部大网膜，清除胃大弯侧淋巴结和幽门下淋巴结。如中结肠动脉根部淋巴结有转移，还应向下清除肠系膜根部淋巴结。降结肠癌，肠系膜下动脉根部淋巴结转移阳性者有沿肠系膜下静脉向上转移的可能，故应在胰腺下缘切断肠系膜下静脉，清除该部位淋巴结。乙状结肠癌，肠系膜下动脉根部淋 巴结转移阳性者，有向腹主动脉旁淋巴结转移的可能，应进一步清除腹主动脉旁淋巴结。女性直肠癌中下段，肿瘤已穿透肠壁或伴淋巴结转移，直肠中下段高恶性(低分化癌)，腹膜返折下直肠癌，肿瘤位于直肠前壁或病变范围占肠周径达1/2者，直肠癌已浸润阴道壁、子宫或附件者，应施行包括直肠、子宫、附件和阴道后壁在内的后盆清除术。男性直肠癌累及邻近器官时切除膀胱、前列腺、直肠等，在行盆腔脏器切除时，清扫盆腔侧壁以内的淋巴脂肪组织，包括髂总血管、髂内血管旁和闭孔淋巴结，上方可达肠系膜下动脉根部。
, 百拇医药
癌肿侵犯周围组织、脏器，扩大切除有关受累组织脏器，不仅提高根治性，亦可获长期生存的机会。我们依据上述方法及原则行脏器扩大切除治疗侵犯周围脏器晚期大肠癌268例，术后经病理证实全部病例为真正癌性浸润，术后并发症发生率为9%，虽然术后并发症发生率略高，但多数病例经保守治疗可痊愈，寿命延长及生存质量明显提高 [3] 。因此，我们主张大肠癌浸润邻近脏器时应积极行扩大切除，整块切除粘连组织或脏器扩大切除并廓清区域淋巴结，不应放弃根治手术。近年来，由于术前准备、手术技术及术后处理水平提高，无手术死亡，扩大脏器切除术已逐渐被接受。本组的5年生存率为48.4%，与文献报告的生存率为27%～79%是一致的。我们认为对浸润其他器官的大肠癌进行扩大切除是有一定的临床价值的。
参考文献
1 TouranT.Sacral resection;Operative technique and outcome.Arch surg，1990，125:911.
2 王辉.大肠肛门肿瘤学，成都:四川科学技术出版社，1998，263-264.
3 刘守业.全盆脏清除术治疗邻近器官受浸的中晚期直肠癌.实用外科杂志，1993，13(4):208.
作者单位:110042辽宁省肿瘤医院大肠科
(收稿日期:2003-12-24)
(编辑依 依), 百拇医药(张思杰)