霉酚酸酯治疗肾小球疾病的进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)07-0617-03
糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A是目前肾小球疾病免疫抑制治疗较为普遍采用的药物。尽管上述药物的应用，使得难治性肾小球疾病的治疗取得长足的进步，但仍有部分患者治疗效果无效或缓解后复发，而且感染、肝肾毒性及骨髓抑制等严重的副作用很大程度上限制了它们的使用。新型免疫抑制剂霉酚酸酯有其独特的作用机制，较少的副作用，是否可以成为治疗肾小球疾病的理想药物成为临床医师所关心的问题。
1 药代动力学
霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil，MMF)经口服后自胃肠道迅速吸收，快速脱酯为活性代谢产物-霉酚酸(Mycopheˉnoate acid，MPA)，平均生物利用度为93.3% [1] 。单剂口服后约40min血药浓度达到高峰，然后在肝内代谢成无药物活性的酚化葡萄糖苷酶(MPAG)，并分泌入胆汁参与肝肠循环。在肠道细菌的作用下，重新转化为游离的霉酚酸(MPA)，经门脉入血，于12h出现血药的第二次高峰，药物半衰期为16h。血中的霉酚酸大多以结合的形式存在，血浆蛋白结合率为97.5%，只有少数游离的霉酚酸发挥生物学活性，随着药物剂量的增加，血中游离的霉酚酸水平亦增加。MPA主要经肾脏排泄，单剂MMF口服后，24h内90%以酚化葡萄糖苷酶形式自尿中排出，极少量的MMF排泄到粪便中。酚化葡萄糖苷酶经肾小球滤过及肾小管分泌，因此肾功能不全的患者可出现血浆MPA及MPAG浓度的改变。但血液透析对血浆的霉酚酸或酚化葡萄糖苷酶无显著影响。
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2 作用机制
MMF主要通过干扰嘌呤代谢起作用 [2～4] 。机体细胞合成嘌呤核苷酸主要包括两个途径，即经典途径(de novo pathway)及补救途径(salvage pathway)。单磷酸次黄嘌呤脱氢酶(IMPDH)是经典途径的关键限速酶之一，它存在两种同功异构体(Ⅰ型和Ⅱ型)，当淋巴细胞刺激分化时，Ⅱ型IMPDH基因表达明显上调，而Ⅰ型IMPDH基因的表达不变。MPA是一IMPDH潜在的、选择的、可逆的、非竞争的抑制剂，Ⅱ型IMPDH对其极为敏感(对其抑制作用为Ⅰ型的4～5倍)，MPA通过抑制IMPDH使细胞内鸟苷酸(GTP和dGˉPT)耗竭，从而干扰DNA的合成，使细胞固定于G 1 -S期不能增殖。研究表明，人的T和B淋巴细胞不同于其它细胞，它高度依赖经典途径合成鸟嘌呤核苷酸，因而MMF对淋巴细胞表现出较其它细胞更强的抗增殖效应。MMF通过抑制IMPDH的活性，明显降低淋巴细胞内GTP和dGTP含量，生物学效应表现为腺苷酸/鸟苷酸比例失调，影响DNA的合成;在DNA合成期阻断细胞增殖，使细胞数量减少。
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大量的体内、体外实验及临床研究表明，MMF的免疫抑制作用主要表现以下几个方面，这几个方面可能是其在肾小球疾病应用的理论依据。
2.1 抑制淋巴细胞的增殖 体外实验表明，微摩尔浓度的霉酚酸(MPA)就可阻断T、B淋巴细胞对有丝分裂原的反应及混合淋巴细胞反应。这一作用能被低浓度脱氧鸟苷或较高浓度的鸟苷所逆转，而不被腺苷或脱氧腺苷所逆转，这说明对DNA合成所需的dGTP的抑制是MPA抑制淋巴细胞增殖的根本机制。研究同时还提示，霉酚酸于混合淋巴细胞反应起始后72h加入，同样观察到明显的抑制作用，说明药物影响该反应中相对较晚的步骤。MPA的抑制效应作用于淋巴细胞的G 1 -S期，它不影响淋巴细胞活化的早期阶段，故不会影响淋巴因子和细胞因子的产生，如不抑制脂多糖激活的单核细胞分泌IL-1，也不影响有丝分裂原激活的淋巴细胞分泌IL-2及表达IL-2受体，这一点与环孢素A不同。
2.2 抑制单核细胞的增殖、诱导分化 活化巨噬细胞产生的细胞因子，尤其是IL-1B和TNF-A通过诱导内皮细胞产生粘附分子及成纤维细胞、内皮细胞等分泌前列腺素E 2 等方式，参与炎症的发生与发展。成熟巨噬细胞IL-B的产生较幼稚细胞少，而IL-1受体拮抗剂产生却相对较多，发挥一定的抗炎作用。治疗浓度的MPA能抑制单核细胞的增殖、诱导分化，减轻炎症反应。MPA对单核细胞的抑制作用是快速而且完全可逆的，来自MMF治疗的病人外周血的单核细胞在体外表现出对有丝分裂原的正常反应。
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2.3 抑制血管平滑肌细胞和系膜细胞的作用 体外细胞研究证实1～10μmol/L的MPA抑制有丝分裂原活化的平滑肌细胞及系膜细胞的增殖，还可以剂量依赖性阻断ANGⅡ(血管紧张素Ⅱ)对两者的促增殖作用。在可逆性实验中，50μmol/L的鸟苷只能逆转MMF对系膜细胞的抑制，对血管平滑肌细胞的抑制无逆转作用。进一步研究表明，MPA剂量依赖性抑制IMPDH的活性，血管平滑肌细胞中IMPDH的基础浓度较低，未受药物的进一步影响。可见，MMF可通过不同的机制抑制系膜细胞和平滑肌细胞的增殖。在大鼠系膜细胞增殖性肾炎模型中，研究证实MMF可明显抑制系膜细胞的增殖并减少细胞外基质的积聚及平滑肌动蛋白的合成，阻止肾小球肥大。在体内，MMF显示出特有的抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。对几种免疫抑制剂的对照研究发现，MMF治疗组动脉病变的发生及严重程度均有改善。
2.4 抑制成纤维细胞和内皮细胞的增殖 MPA作用于体外IL-2诱导的成纤维细胞，抑制剂量的曲线明显不同于淋巴细胞的作用曲线，体外细胞培养中100nmol/L的MPA可强烈抑制淋巴细胞的增殖，而对成纤维细胞却无明显作用，只有当MPA>100nmol/L才可以剂量依赖性抑制成纤维细胞的增殖。Mohacsi等在研究不同免疫抑制剂对内皮细胞增殖作用的影响时发现，MPA强有力地抑制内皮细胞的增殖，甲基强的松龙却无此作用，环孢素A只有在中毒剂量时才表现出抑制作用。
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2.5 对B淋巴细胞抗体生成的抑制 研究发现，微摩尔浓度的MPA就可抑制体外培养的活化的B淋巴细胞抗体的产生及抑制脾细胞对破伤风毒素的反应。Allion等发现，100nmol/L浓度的MPA几乎完全抑制活化的B淋巴细胞的抗体的生成。Grailer等报告，在体外培养细胞B细胞时，无论在培养开始或培养间期加入MMF均能抑制细胞增殖及免疫蛋白的分泌，提示MMF既能预防又能逆转体液反应。Kimball [5] 等1995年首次证实了在人体内MMF可明显抑制异种抗原刺激下B淋巴细胞抗体产生。国内李萍 [6] 等用MMF治疗SLE患者3个月，发现抗核抗体(ANA)、双链DNA的水平明显下降。这些研究均提示MMF可减少B细胞产生抗体。
2.6 对细胞因子的影响 体外研究发现，微摩尔浓度MPA不抑制活化的单核细胞IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α等细胞因子的产生，也不影响活化的淋巴细胞分泌IL-2及IL-2受体的表达。Chang [7] 等报告微摩尔浓度的MPA不影响辅助性T淋巴细胞TNF-Y、GM-CSF、IL-2、IL-5等细胞因子的产生。Lemster [8] 等发现，MPA不抑制细胞因子的表达。Nagy [9] 等进行了更为详细的研究，在MPA和ionomycin刺激的单核细胞中加入MMF，5～24h内对细胞因子的产生无明显作用，仅在48h后，表现出对IL-3的抑制，而环孢素A在各点均强烈抑制细胞因子的产生。对超抗原诱导细胞因子的研究中发现，在活化6h后，除抑制GM-CSF外，MMF不影响其它细胞因子的产生，48h后对所有的细胞因子的产生均产生明显的抑制。MMF抑制超抗原刺激后期细胞因子的产生，可能有助于逆转体内发生的移植物排异。
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2.7 抑制细胞表面粘附分子的产生 磷酸鸟苷介导岩藻糖(fucose)和甘露糖(mannose)向糖蛋白的转化过程中，MMF选择性地抑制IMPHD，耗竭细胞内的GTP，影响了蛋白的糖基化，其中部分蛋白为粘附分子，而这些粘附分子与中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞在炎症部位的聚集及免疫应答反应过程密切相关，故MMF可通过抑制粘附分子的合成来发挥其抗炎、抗免疫作用。研究发现经MPA预处理过的单核细胞与IL-1激活的内皮细胞之间粘附作用明显下降。实验 [10] 表明MPA抑制活化淋巴细胞表面含甘露糖丰富的寡糖的表达。MMF强烈抑制CD4和CD8T细胞粘附、穿透内皮细胞，但不影响T淋巴细胞沿着内皮细胞边缘游走。在细胞水平的研究中，PHA活化的外周血淋巴细胞与IL-1活化的人脐静脉内皮细胞共同培养4h，内皮细胞表达血管粘附分子与活化的淋巴细胞有效地结合，用治疗浓度1～10mol/L MPA处理两种细胞的任何一种，结合率均下降，若内皮细胞和外周血淋巴细胞同时经MPA处理，结合率降至非活化水平。
2.8 MMF与细胞凋亡 虽然MMF对淋巴细胞、内皮细胞均有抗增殖作用，但对上述细胞的凋亡过程的影响却不尽相同。研究证实MPA明显加快体外培养的人淋巴细胞和单核细胞的凋亡过程并诱导其最终分化，而可能由此促进其抗增殖、免疫抑制及抗炎作用。MPA可使两者细胞内脂质小滴增加，同时发生单核细胞容积及胞内溶酶体数目增加，含有核仁的细胞数目明显减少，在24h内加入外源性鸟苷酸可部分逆转MPA诱导的淋巴细胞凋亡。在肾移植急性排斥患者中发现与硫唑嘌呤相比MMF可明显减低肾小 管上皮细胞、间质细胞、肾小球细胞的凋亡速率，但内皮不受影响。
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2.9 MMF与NO 最近的动物实验表明MMF可抑制细胞因子介导的NO的产生。Lui [11] 等报道来源于NO的可诱导性NO合成酶(INOS)在缺血再灌注损伤中起重要作用，抑制INOS可起到保护缺血再灌注损伤的作用。在动物模型中，使用MMF的实验组仅检测到低浓度的NO和INOS mRˉNA的表达，而对照组则测到NO明显增高，这提示在肾脏缺血再灌注中MMF可抑制NO的产生和INOS mRNA的表达。这些结果说明MMF可以保护缺血再灌注的进程。
3 MMF的临床应用
Briggs [12] 等试以MMF治疗了8例难治性或复发性肾病综合征或肾功能不全的患者，其中膜性肾病3例，微小病变型2例，局灶节段性肾小球硬化1例，其余为狼疮性肾炎，MMF0.75～1.0g/次，每天2次，单用或与类固醇联用，可以减少蛋白尿，保持肾功能稳定。Miller等应用MMF治疗了9例难治性膜性肾炎，MMF0.5～2.0g/次，每天2次，平均使用8个月，6例病人在治疗6个月后蛋白尿减少一半，2例病人部分缓解，病人的血肌酐水平保持稳定，胆固醇明显下降，该研究还提示:大部分患者在2个月内尿蛋白会开始减少，若8个月后尿蛋白无减少，可以说无效。国内常巨平 [13] 等用MMF治疗了21例难治性肾病综合征，其中微小病变6例，系膜增生9例，局灶节段性肾小球硬化3例，膜性肾病3例，MMF1.5g/天，尿蛋白转阴后改为0.75～1.0g/天，结果显示:患者尿蛋白水平明显下降，血蛋白明显上升，总有效率为85.7%。观察中还发现各种病理类型的患者对MMF反应不同，以微小病变型和系膜增生型较敏感，在4～8周内尿蛋白可下降一半，局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病反应较差，3例无效者分别为局灶节段性肾小球硬化2例和膜性肾病1例。MMF的另一特点为起效较慢，大部分病例在4～8周才开始起效，有部分患者到12周后才起效。
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Hebert [14] 等最先用MMF治疗了9例狼疮性肾炎，所有患者经环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗均无效或引起严重的副作用，且临床症状严重。MMF的剂量0.5～2.0g/天，疗程20～60周，8例有效，仅1例无效。Nachman [15] 等报道5例环磷酰胺拮抗或缓解后复发的弥漫性增殖性狼疮性肾炎患者，4例患者的肾功能、蛋白尿、血尿稳定或改善。Glickˉlich [16] 等应用MMF治疗2例经环磷酰胺冲击治疗无效的4例患者，其中1例经MMF0.5～1.0g/天治疗2～3个月后血尿、蛋白尿消失，血清补体及双链DNA抗体水平恢复正常，血肌酐水平稳定长达2年。最近Dooley [17] 等报道了13例狼疮性肾炎患者，其中12例接受过环磷酰胺、硫唑嘌呤等治疗无效或复发，经MMF1.5～2.0g/天联合小剂量激素治疗3～24个月后蛋白尿明显减少，血肌酐维持稳定后明显改善，低补体血症得到纠正，血尿及管型尿消失，抗双链DNA抗体水平明显下降。Kingon [18] 等做了关于长期使用MMF安全性的研究，用MMF治疗了13例狼疮肾炎的病人，MMF明显减缓了肾功能减退的速度，而且长期服用是安全的。国内陈楠 [19] 等用MMF治疗了20例狼疮性肾炎患者，多是激素无效或多次复发的患者，MMF初为1.5g/天，3～6个月后减至维持量0.75～1.0g/天，治疗后尿蛋白从5.55g/天下降至1.54g/天，血清蛋白水平从平均26.87g升至39g，8例肾功能不全的患者3个月内血肌酐水平恢复正常，自身抗体明显减少，补体升高，2例患者重新活检，肾小球病变明显减轻。
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4 MMF的副作用
和其它药物一样，MMF也有一些副作用，迄今为止，直接因MMF而中断治疗的情形包括:胃肠道反应、胆汁淤积、胃肠道出血、胰腺炎、白细胞减少。MMF引起的胃肠道反应是轻微的，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等，通过调节剂量即可恢复。MMF治疗的患者发生机会感染以巨细胞病毒感染最为常见，但有报道，MMF可以增强阿昔洛韦的抗巨细胞病毒的作用，减少巨细胞病毒感染的机率。其次依次为单纯性疱疹、带状疱疹及念珠菌感染等，其危险性可能与剂量有关。在两个肾移植的大的随机研究报道中，应用MMF治疗的移植患者出现淋巴瘤及淋巴紊乱较安慰剂组更为常见，但总体发生率小于2%。动物实验已观察到MMF有致畸作用，并显示可以分泌到乳汁中，因而育龄妇女应用MMF是要注意避孕，并知道MMF对婴儿的潜在危险。
5 小结
MMF作为近年来研制的一种新型免疫抑制剂，由于其选择性、非竞争性抑制，副作用小等优点，尤其在传统免疫抑制剂无效或缓解后复发的情况下，MMF治疗仍可能有效。但目前的临床报道多属小样本的病例总结。MMF应用的疗程、最佳剂量、长期疗效等急待多中心、随机、双盲的研究，MMF的临床应用价值尚缺乏循证医学的支持。但随着越来越多基础研究和临床大样本的研究的进行，有理由 相信MMF在肾小球疾病中应用有更广阔的前景。
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参考文献
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7 Chang C，Aversa G，Punnoven J.Ann NY Acad Sci(in press)，1992，20(2):112.
8 Lemster B，Woo J，Styednak J.Transplant，1992，24:2845-2846.
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19 陈楠.新型免疫抑制剂霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎.上海医学，2001，24(2):282-283.
作者单位:510602广东广州解放军第458医院内三科
(收稿日期:2003-04-24)
(编辑 秋实), http://www.100md.com(胡玲)
糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤及环孢素A是目前肾小球疾病免疫抑制治疗较为普遍采用的药物。尽管上述药物的应用，使得难治性肾小球疾病的治疗取得长足的进步，但仍有部分患者治疗效果无效或缓解后复发，而且感染、肝肾毒性及骨髓抑制等严重的副作用很大程度上限制了它们的使用。新型免疫抑制剂霉酚酸酯有其独特的作用机制，较少的副作用，是否可以成为治疗肾小球疾病的理想药物成为临床医师所关心的问题。
1 药代动力学
霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil，MMF)经口服后自胃肠道迅速吸收，快速脱酯为活性代谢产物-霉酚酸(Mycopheˉnoate acid，MPA)，平均生物利用度为93.3% [1] 。单剂口服后约40min血药浓度达到高峰，然后在肝内代谢成无药物活性的酚化葡萄糖苷酶(MPAG)，并分泌入胆汁参与肝肠循环。在肠道细菌的作用下，重新转化为游离的霉酚酸(MPA)，经门脉入血，于12h出现血药的第二次高峰，药物半衰期为16h。血中的霉酚酸大多以结合的形式存在，血浆蛋白结合率为97.5%，只有少数游离的霉酚酸发挥生物学活性，随着药物剂量的增加，血中游离的霉酚酸水平亦增加。MPA主要经肾脏排泄，单剂MMF口服后，24h内90%以酚化葡萄糖苷酶形式自尿中排出，极少量的MMF排泄到粪便中。酚化葡萄糖苷酶经肾小球滤过及肾小管分泌，因此肾功能不全的患者可出现血浆MPA及MPAG浓度的改变。但血液透析对血浆的霉酚酸或酚化葡萄糖苷酶无显著影响。
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2 作用机制
MMF主要通过干扰嘌呤代谢起作用 [2～4] 。机体细胞合成嘌呤核苷酸主要包括两个途径，即经典途径(de novo pathway)及补救途径(salvage pathway)。单磷酸次黄嘌呤脱氢酶(IMPDH)是经典途径的关键限速酶之一，它存在两种同功异构体(Ⅰ型和Ⅱ型)，当淋巴细胞刺激分化时，Ⅱ型IMPDH基因表达明显上调，而Ⅰ型IMPDH基因的表达不变。MPA是一IMPDH潜在的、选择的、可逆的、非竞争的抑制剂，Ⅱ型IMPDH对其极为敏感(对其抑制作用为Ⅰ型的4～5倍)，MPA通过抑制IMPDH使细胞内鸟苷酸(GTP和dGˉPT)耗竭，从而干扰DNA的合成，使细胞固定于G 1 -S期不能增殖。研究表明，人的T和B淋巴细胞不同于其它细胞，它高度依赖经典途径合成鸟嘌呤核苷酸，因而MMF对淋巴细胞表现出较其它细胞更强的抗增殖效应。MMF通过抑制IMPDH的活性，明显降低淋巴细胞内GTP和dGTP含量，生物学效应表现为腺苷酸/鸟苷酸比例失调，影响DNA的合成;在DNA合成期阻断细胞增殖，使细胞数量减少。
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大量的体内、体外实验及临床研究表明，MMF的免疫抑制作用主要表现以下几个方面，这几个方面可能是其在肾小球疾病应用的理论依据。
2.1 抑制淋巴细胞的增殖 体外实验表明，微摩尔浓度的霉酚酸(MPA)就可阻断T、B淋巴细胞对有丝分裂原的反应及混合淋巴细胞反应。这一作用能被低浓度脱氧鸟苷或较高浓度的鸟苷所逆转，而不被腺苷或脱氧腺苷所逆转，这说明对DNA合成所需的dGTP的抑制是MPA抑制淋巴细胞增殖的根本机制。研究同时还提示，霉酚酸于混合淋巴细胞反应起始后72h加入，同样观察到明显的抑制作用，说明药物影响该反应中相对较晚的步骤。MPA的抑制效应作用于淋巴细胞的G 1 -S期，它不影响淋巴细胞活化的早期阶段，故不会影响淋巴因子和细胞因子的产生，如不抑制脂多糖激活的单核细胞分泌IL-1，也不影响有丝分裂原激活的淋巴细胞分泌IL-2及表达IL-2受体，这一点与环孢素A不同。
2.2 抑制单核细胞的增殖、诱导分化 活化巨噬细胞产生的细胞因子，尤其是IL-1B和TNF-A通过诱导内皮细胞产生粘附分子及成纤维细胞、内皮细胞等分泌前列腺素E 2 等方式，参与炎症的发生与发展。成熟巨噬细胞IL-B的产生较幼稚细胞少，而IL-1受体拮抗剂产生却相对较多，发挥一定的抗炎作用。治疗浓度的MPA能抑制单核细胞的增殖、诱导分化，减轻炎症反应。MPA对单核细胞的抑制作用是快速而且完全可逆的，来自MMF治疗的病人外周血的单核细胞在体外表现出对有丝分裂原的正常反应。
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2.3 抑制血管平滑肌细胞和系膜细胞的作用 体外细胞研究证实1～10μmol/L的MPA抑制有丝分裂原活化的平滑肌细胞及系膜细胞的增殖，还可以剂量依赖性阻断ANGⅡ(血管紧张素Ⅱ)对两者的促增殖作用。在可逆性实验中，50μmol/L的鸟苷只能逆转MMF对系膜细胞的抑制，对血管平滑肌细胞的抑制无逆转作用。进一步研究表明，MPA剂量依赖性抑制IMPDH的活性，血管平滑肌细胞中IMPDH的基础浓度较低，未受药物的进一步影响。可见，MMF可通过不同的机制抑制系膜细胞和平滑肌细胞的增殖。在大鼠系膜细胞增殖性肾炎模型中，研究证实MMF可明显抑制系膜细胞的增殖并减少细胞外基质的积聚及平滑肌动蛋白的合成，阻止肾小球肥大。在体内，MMF显示出特有的抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。对几种免疫抑制剂的对照研究发现，MMF治疗组动脉病变的发生及严重程度均有改善。
2.4 抑制成纤维细胞和内皮细胞的增殖 MPA作用于体外IL-2诱导的成纤维细胞，抑制剂量的曲线明显不同于淋巴细胞的作用曲线，体外细胞培养中100nmol/L的MPA可强烈抑制淋巴细胞的增殖，而对成纤维细胞却无明显作用，只有当MPA>100nmol/L才可以剂量依赖性抑制成纤维细胞的增殖。Mohacsi等在研究不同免疫抑制剂对内皮细胞增殖作用的影响时发现，MPA强有力地抑制内皮细胞的增殖，甲基强的松龙却无此作用，环孢素A只有在中毒剂量时才表现出抑制作用。
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2.5 对B淋巴细胞抗体生成的抑制 研究发现，微摩尔浓度的MPA就可抑制体外培养的活化的B淋巴细胞抗体的产生及抑制脾细胞对破伤风毒素的反应。Allion等发现，100nmol/L浓度的MPA几乎完全抑制活化的B淋巴细胞的抗体的生成。Grailer等报告，在体外培养细胞B细胞时，无论在培养开始或培养间期加入MMF均能抑制细胞增殖及免疫蛋白的分泌，提示MMF既能预防又能逆转体液反应。Kimball [5] 等1995年首次证实了在人体内MMF可明显抑制异种抗原刺激下B淋巴细胞抗体产生。国内李萍 [6] 等用MMF治疗SLE患者3个月，发现抗核抗体(ANA)、双链DNA的水平明显下降。这些研究均提示MMF可减少B细胞产生抗体。
2.6 对细胞因子的影响 体外研究发现，微摩尔浓度MPA不抑制活化的单核细胞IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α等细胞因子的产生，也不影响活化的淋巴细胞分泌IL-2及IL-2受体的表达。Chang [7] 等报告微摩尔浓度的MPA不影响辅助性T淋巴细胞TNF-Y、GM-CSF、IL-2、IL-5等细胞因子的产生。Lemster [8] 等发现，MPA不抑制细胞因子的表达。Nagy [9] 等进行了更为详细的研究，在MPA和ionomycin刺激的单核细胞中加入MMF，5～24h内对细胞因子的产生无明显作用，仅在48h后，表现出对IL-3的抑制，而环孢素A在各点均强烈抑制细胞因子的产生。对超抗原诱导细胞因子的研究中发现，在活化6h后，除抑制GM-CSF外，MMF不影响其它细胞因子的产生，48h后对所有的细胞因子的产生均产生明显的抑制。MMF抑制超抗原刺激后期细胞因子的产生，可能有助于逆转体内发生的移植物排异。
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2.7 抑制细胞表面粘附分子的产生 磷酸鸟苷介导岩藻糖(fucose)和甘露糖(mannose)向糖蛋白的转化过程中，MMF选择性地抑制IMPHD，耗竭细胞内的GTP，影响了蛋白的糖基化，其中部分蛋白为粘附分子，而这些粘附分子与中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞在炎症部位的聚集及免疫应答反应过程密切相关，故MMF可通过抑制粘附分子的合成来发挥其抗炎、抗免疫作用。研究发现经MPA预处理过的单核细胞与IL-1激活的内皮细胞之间粘附作用明显下降。实验 [10] 表明MPA抑制活化淋巴细胞表面含甘露糖丰富的寡糖的表达。MMF强烈抑制CD4和CD8T细胞粘附、穿透内皮细胞，但不影响T淋巴细胞沿着内皮细胞边缘游走。在细胞水平的研究中，PHA活化的外周血淋巴细胞与IL-1活化的人脐静脉内皮细胞共同培养4h，内皮细胞表达血管粘附分子与活化的淋巴细胞有效地结合，用治疗浓度1～10mol/L MPA处理两种细胞的任何一种，结合率均下降，若内皮细胞和外周血淋巴细胞同时经MPA处理，结合率降至非活化水平。
2.8 MMF与细胞凋亡 虽然MMF对淋巴细胞、内皮细胞均有抗增殖作用，但对上述细胞的凋亡过程的影响却不尽相同。研究证实MPA明显加快体外培养的人淋巴细胞和单核细胞的凋亡过程并诱导其最终分化，而可能由此促进其抗增殖、免疫抑制及抗炎作用。MPA可使两者细胞内脂质小滴增加，同时发生单核细胞容积及胞内溶酶体数目增加，含有核仁的细胞数目明显减少，在24h内加入外源性鸟苷酸可部分逆转MPA诱导的淋巴细胞凋亡。在肾移植急性排斥患者中发现与硫唑嘌呤相比MMF可明显减低肾小 管上皮细胞、间质细胞、肾小球细胞的凋亡速率，但内皮不受影响。
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2.9 MMF与NO 最近的动物实验表明MMF可抑制细胞因子介导的NO的产生。Lui [11] 等报道来源于NO的可诱导性NO合成酶(INOS)在缺血再灌注损伤中起重要作用，抑制INOS可起到保护缺血再灌注损伤的作用。在动物模型中，使用MMF的实验组仅检测到低浓度的NO和INOS mRˉNA的表达，而对照组则测到NO明显增高，这提示在肾脏缺血再灌注中MMF可抑制NO的产生和INOS mRNA的表达。这些结果说明MMF可以保护缺血再灌注的进程。
3 MMF的临床应用
Briggs [12] 等试以MMF治疗了8例难治性或复发性肾病综合征或肾功能不全的患者，其中膜性肾病3例，微小病变型2例，局灶节段性肾小球硬化1例，其余为狼疮性肾炎，MMF0.75～1.0g/次，每天2次，单用或与类固醇联用，可以减少蛋白尿，保持肾功能稳定。Miller等应用MMF治疗了9例难治性膜性肾炎，MMF0.5～2.0g/次，每天2次，平均使用8个月，6例病人在治疗6个月后蛋白尿减少一半，2例病人部分缓解，病人的血肌酐水平保持稳定，胆固醇明显下降，该研究还提示:大部分患者在2个月内尿蛋白会开始减少，若8个月后尿蛋白无减少，可以说无效。国内常巨平 [13] 等用MMF治疗了21例难治性肾病综合征，其中微小病变6例，系膜增生9例，局灶节段性肾小球硬化3例，膜性肾病3例，MMF1.5g/天，尿蛋白转阴后改为0.75～1.0g/天，结果显示:患者尿蛋白水平明显下降，血蛋白明显上升，总有效率为85.7%。观察中还发现各种病理类型的患者对MMF反应不同，以微小病变型和系膜增生型较敏感，在4～8周内尿蛋白可下降一半，局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病反应较差，3例无效者分别为局灶节段性肾小球硬化2例和膜性肾病1例。MMF的另一特点为起效较慢，大部分病例在4～8周才开始起效，有部分患者到12周后才起效。
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Hebert [14] 等最先用MMF治疗了9例狼疮性肾炎，所有患者经环磷酰胺和硫唑嘌呤治疗均无效或引起严重的副作用，且临床症状严重。MMF的剂量0.5～2.0g/天，疗程20～60周，8例有效，仅1例无效。Nachman [15] 等报道5例环磷酰胺拮抗或缓解后复发的弥漫性增殖性狼疮性肾炎患者，4例患者的肾功能、蛋白尿、血尿稳定或改善。Glickˉlich [16] 等应用MMF治疗2例经环磷酰胺冲击治疗无效的4例患者，其中1例经MMF0.5～1.0g/天治疗2～3个月后血尿、蛋白尿消失，血清补体及双链DNA抗体水平恢复正常，血肌酐水平稳定长达2年。最近Dooley [17] 等报道了13例狼疮性肾炎患者，其中12例接受过环磷酰胺、硫唑嘌呤等治疗无效或复发，经MMF1.5～2.0g/天联合小剂量激素治疗3～24个月后蛋白尿明显减少，血肌酐维持稳定后明显改善，低补体血症得到纠正，血尿及管型尿消失，抗双链DNA抗体水平明显下降。Kingon [18] 等做了关于长期使用MMF安全性的研究，用MMF治疗了13例狼疮肾炎的病人，MMF明显减缓了肾功能减退的速度，而且长期服用是安全的。国内陈楠 [19] 等用MMF治疗了20例狼疮性肾炎患者，多是激素无效或多次复发的患者，MMF初为1.5g/天，3～6个月后减至维持量0.75～1.0g/天，治疗后尿蛋白从5.55g/天下降至1.54g/天，血清蛋白水平从平均26.87g升至39g，8例肾功能不全的患者3个月内血肌酐水平恢复正常，自身抗体明显减少，补体升高，2例患者重新活检，肾小球病变明显减轻。
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4 MMF的副作用
和其它药物一样，MMF也有一些副作用，迄今为止，直接因MMF而中断治疗的情形包括:胃肠道反应、胆汁淤积、胃肠道出血、胰腺炎、白细胞减少。MMF引起的胃肠道反应是轻微的，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等，通过调节剂量即可恢复。MMF治疗的患者发生机会感染以巨细胞病毒感染最为常见，但有报道，MMF可以增强阿昔洛韦的抗巨细胞病毒的作用，减少巨细胞病毒感染的机率。其次依次为单纯性疱疹、带状疱疹及念珠菌感染等，其危险性可能与剂量有关。在两个肾移植的大的随机研究报道中，应用MMF治疗的移植患者出现淋巴瘤及淋巴紊乱较安慰剂组更为常见，但总体发生率小于2%。动物实验已观察到MMF有致畸作用，并显示可以分泌到乳汁中，因而育龄妇女应用MMF是要注意避孕，并知道MMF对婴儿的潜在危险。
5 小结
MMF作为近年来研制的一种新型免疫抑制剂，由于其选择性、非竞争性抑制，副作用小等优点，尤其在传统免疫抑制剂无效或缓解后复发的情况下，MMF治疗仍可能有效。但目前的临床报道多属小样本的病例总结。MMF应用的疗程、最佳剂量、长期疗效等急待多中心、随机、双盲的研究，MMF的临床应用价值尚缺乏循证医学的支持。但随着越来越多基础研究和临床大样本的研究的进行，有理由 相信MMF在肾小球疾病中应用有更广阔的前景。
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作者单位:510602广东广州解放军第458医院内三科
(收稿日期:2003-04-24)
(编辑 秋实), http://www.100md.com(胡玲)