肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利治疗原发性肾病综合征
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00127-02
原发性肾病综合征(PNS)是一种病程长、易复发的疾病。PNS的治疗目前有了很大的进展，但如何提高疗效，是一个比较艰巨的问题，尤其PNS常合并血液高凝状态，易并发栓塞，加之利尿、免疫抑制剂、激素等应用，进一步诱发肾血管血栓及加重免疫功能低下，易反复感染，导致病情迁延不愈，引起肾损害，出现肾小球高压，致使病情恶化。因此，目前抗凝、提高免疫力、降低肾小球高压已成为治疗原发性肾病综合征(PNS)急需解决的问题。我们经过临床的反复探讨、实践和观察，发现在常规激素治疗的同时，采用肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利治疗PNS具有显著疗效，现将探讨、实践情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 符合1992年“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要”确定的诊断标准。具有:(1)大量蛋白尿(>3.5g/24h);(2)低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L);(3)明显水肿;(4)高脂血症等临床表现。上述4条中前2条是必备的条件，同时排除狼疮性肾病、糖尿病肾病、紫癜性肾病、骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变性、乙肝相关性肾病、酶毒性肾病等继发性肾病综合征。此外，确诊患者无出血性疾病、无肾动脉狭窄、无对ACEI制剂过敏史及无较 严重的肾功能损害(血肌酐<350μmol/L)。
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1.2 一般资料 30例PNS患者，男18例，女12例，年龄在4～50岁，平均年龄(20±3)岁。
1.3 治疗方法 30例患者在常规标准激素治疗的同时采用“肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利”治疗。(1)对严重低蛋白血症引起的低血容量性休克患者先予积极提高血浆胶体渗透压。(2)对有感染的患者选用有效抗生素控制感染，加强支持疗法。(3)服用泼尼松。起始量:成人1mg·kg -1 ·d -1 ，儿童2～3mg·kg -1 ·d -1 ;8～12周后逐渐减量，每1～2周减原剂量的10%，当减至0.5mg·kg -1 ·d -1 再用半年;以5～10mg/d为维持量，服用半年～1年。同时配合其它对症治疗。(4)在此基础上加用肝素钠1～2mg·kg -1 ·d -1 +10%葡萄糖液50～100ml静脉点滴，2～4周为一疗程，维持血凝时间于正常的一倍。抗凝同时可辅以抗血小板治疗，如双嘧达莫200～300mg/d。(5)再加用黄芪注射液30～40ml+5%GS100ml静脉点滴，14～30天为一疗程。同时加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.5～25mg/d
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2 治疗结果
对激素抵抗者可联用细胞毒药物(C.T.X)冲击治疗，部分病例泼尼松换用甲泼尼松治疗，继续辅以上述治疗，病情得以获得缓解。30例治疗结果见表1。表1 30例治疗结果病情观察(略)
3 讨论
PNS患者大部分处于血液高凝状态，原因有:(1)肾小球疾病内皮细胞破坏，胶层纤维暴露，激活了血浆中的凝血因子;(2)低蛋白血症、高脂血症导致血小板聚集性增强，血色素增加，肾脏局部血小板、凝血酶原活化，肾小球内易形成微血栓;(3)血容量不足、血液浓缩、血流缓慢及激素的促凝作用，使血液处高凝状态，在利尿的基础上更易发生肾血管血栓及栓塞;(4)血液高凝状态与血浆白蛋白(ALB)呈负相关系，血ALB越低，血FDP就越高;血纤维蛋白原(FDP)的增加与胆固醇的增高有显著关系 [1] ，血FDP明显增加常提示存在不同程度血液高粘滞状态及肾小球局部高凝。
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因此，血液处高凝状态，常使病情迁延不愈，甚至恶化。近来认为，对于顽固性肾性腹水不仅由于低蛋白血症所致，而且与肾脏病时高凝状态及血栓形成有关 [2] ，而及时使用抗凝剂可使尿量增加，腹水消退。肝素不仅防止肾小球内凝血和静脉血栓形成，而且具有抑制系膜细胞增殖，促进纤溶，抑制炎症反应的作用 [3] 。因此，肝素可以改善微循环，改善毛细血管通透性，改善肾功能，增强吞噬细胞功能，抑制血小板聚集，明显改善蛋白尿，有益于PNS的缓解。特别血浆白蛋白浓度低于20g/L时常提示存在血浆高凝状态，即应预防性抗凝治疗 [4] 。因此，抗凝疗法成为治疗PNS及促进病情缓解的有效措施之一。
黄芪作为传统中药在肾病治疗中发挥着重要的作用， 它具有双向调节机体免疫功能，在治疗PNS中，黄芪具有如下功能:(1)黄芪注射液促进抗体免疫反应，改善机体对抗原的清除力，帮助肾小球基底膜修复 [5] ;(2)黄芪能保护红细胞变形能力，修复和激活损伤红细胞，减少尿中红细胞的排泄;(3)促进肝脏蛋白合成，提高血浆蛋白水平;(4)黄芪有直接利尿作用，使浮肿减轻;(5)改善血脂代谢紊乱，改善血液高凝状态。据此，黄芪能延缓肾小球硬化，增加肾脏的血液灌注，增加肾小球滤过率，保护肾功能，与本治疗结果是一致的。
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卡托普利作为ACEI不仅有效地降低血压，而且优先扩张肾血管后括约肌，使出球小动脉阻力下降，减轻肾小球后负荷，从而改善肾小球内高压，减少尿蛋白的排泄，减轻肾小球代偿性肥大，延缓肾小球硬化进展 [3] 。此外还有报道ACEI可以改善高脂血症及免疫系统功能。
综上治疗结果，本临床观察表明，肝素与黄芪注射液、卡托普利联用对PNS的治疗作用是多方面的，具有协同作用，增强疗效，且副作用少。在常规泼尼松治疗的同时采用“肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利”可明显改善PNS的高凝状态，降低胆固醇，提高血浆白蛋白水平，促进水钠排泄，使浮肿减轻，减少尿蛋白的排泄，保护肾功能，减轻肾损害，而且能提高机体免疫力，减少感染，促进PNS的早期缓解。明显缩短疗程，减少复发，显著提高治愈率。
参考文献
1 吴兆龙，廖惠英，白云凯，等.肾综高凝状态与血栓形成之间的关系.中华肾脏病杂志，1992，8(2):72.
, 百拇医药
2 易著文.小儿肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1998，358.
3 陈香美.肾脏内科主治医生400问.北京:中国协和医科大学出版社，2000，125，103.
4 叶任高，陆再英.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，540.
5 沈良兰.黄芪注射液治疗狼疮性肾炎的临证体会.中国中西医结合肾脏病杂志，2003，7(4):420.
(收稿日期:2003-11-24)
作者单位:514400广东省五华县人民医院内科
(编 辑 李年令), 百拇医药(李少霞)
原发性肾病综合征(PNS)是一种病程长、易复发的疾病。PNS的治疗目前有了很大的进展，但如何提高疗效，是一个比较艰巨的问题，尤其PNS常合并血液高凝状态，易并发栓塞，加之利尿、免疫抑制剂、激素等应用，进一步诱发肾血管血栓及加重免疫功能低下，易反复感染，导致病情迁延不愈，引起肾损害，出现肾小球高压，致使病情恶化。因此，目前抗凝、提高免疫力、降低肾小球高压已成为治疗原发性肾病综合征(PNS)急需解决的问题。我们经过临床的反复探讨、实践和观察，发现在常规激素治疗的同时，采用肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利治疗PNS具有显著疗效，现将探讨、实践情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 符合1992年“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要”确定的诊断标准。具有:(1)大量蛋白尿(>3.5g/24h);(2)低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L);(3)明显水肿;(4)高脂血症等临床表现。上述4条中前2条是必备的条件，同时排除狼疮性肾病、糖尿病肾病、紫癜性肾病、骨髓瘤性肾病、肾淀粉样变性、乙肝相关性肾病、酶毒性肾病等继发性肾病综合征。此外，确诊患者无出血性疾病、无肾动脉狭窄、无对ACEI制剂过敏史及无较 严重的肾功能损害(血肌酐<350μmol/L)。
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1.2 一般资料 30例PNS患者，男18例，女12例，年龄在4～50岁，平均年龄(20±3)岁。
1.3 治疗方法 30例患者在常规标准激素治疗的同时采用“肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利”治疗。(1)对严重低蛋白血症引起的低血容量性休克患者先予积极提高血浆胶体渗透压。(2)对有感染的患者选用有效抗生素控制感染，加强支持疗法。(3)服用泼尼松。起始量:成人1mg·kg -1 ·d -1 ，儿童2～3mg·kg -1 ·d -1 ;8～12周后逐渐减量，每1～2周减原剂量的10%，当减至0.5mg·kg -1 ·d -1 再用半年;以5～10mg/d为维持量，服用半年～1年。同时配合其它对症治疗。(4)在此基础上加用肝素钠1～2mg·kg -1 ·d -1 +10%葡萄糖液50～100ml静脉点滴，2～4周为一疗程，维持血凝时间于正常的一倍。抗凝同时可辅以抗血小板治疗，如双嘧达莫200～300mg/d。(5)再加用黄芪注射液30～40ml+5%GS100ml静脉点滴，14～30天为一疗程。同时加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.5～25mg/d
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2 治疗结果
对激素抵抗者可联用细胞毒药物(C.T.X)冲击治疗，部分病例泼尼松换用甲泼尼松治疗，继续辅以上述治疗，病情得以获得缓解。30例治疗结果见表1。表1 30例治疗结果病情观察(略)
3 讨论
PNS患者大部分处于血液高凝状态，原因有:(1)肾小球疾病内皮细胞破坏，胶层纤维暴露，激活了血浆中的凝血因子;(2)低蛋白血症、高脂血症导致血小板聚集性增强，血色素增加，肾脏局部血小板、凝血酶原活化，肾小球内易形成微血栓;(3)血容量不足、血液浓缩、血流缓慢及激素的促凝作用，使血液处高凝状态，在利尿的基础上更易发生肾血管血栓及栓塞;(4)血液高凝状态与血浆白蛋白(ALB)呈负相关系，血ALB越低，血FDP就越高;血纤维蛋白原(FDP)的增加与胆固醇的增高有显著关系 [1] ，血FDP明显增加常提示存在不同程度血液高粘滞状态及肾小球局部高凝。
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因此，血液处高凝状态，常使病情迁延不愈，甚至恶化。近来认为，对于顽固性肾性腹水不仅由于低蛋白血症所致，而且与肾脏病时高凝状态及血栓形成有关 [2] ，而及时使用抗凝剂可使尿量增加，腹水消退。肝素不仅防止肾小球内凝血和静脉血栓形成，而且具有抑制系膜细胞增殖，促进纤溶，抑制炎症反应的作用 [3] 。因此，肝素可以改善微循环，改善毛细血管通透性，改善肾功能，增强吞噬细胞功能，抑制血小板聚集，明显改善蛋白尿，有益于PNS的缓解。特别血浆白蛋白浓度低于20g/L时常提示存在血浆高凝状态，即应预防性抗凝治疗 [4] 。因此，抗凝疗法成为治疗PNS及促进病情缓解的有效措施之一。
黄芪作为传统中药在肾病治疗中发挥着重要的作用， 它具有双向调节机体免疫功能，在治疗PNS中，黄芪具有如下功能:(1)黄芪注射液促进抗体免疫反应，改善机体对抗原的清除力，帮助肾小球基底膜修复 [5] ;(2)黄芪能保护红细胞变形能力，修复和激活损伤红细胞，减少尿中红细胞的排泄;(3)促进肝脏蛋白合成，提高血浆蛋白水平;(4)黄芪有直接利尿作用，使浮肿减轻;(5)改善血脂代谢紊乱，改善血液高凝状态。据此，黄芪能延缓肾小球硬化，增加肾脏的血液灌注，增加肾小球滤过率，保护肾功能，与本治疗结果是一致的。
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卡托普利作为ACEI不仅有效地降低血压，而且优先扩张肾血管后括约肌，使出球小动脉阻力下降，减轻肾小球后负荷，从而改善肾小球内高压，减少尿蛋白的排泄，减轻肾小球代偿性肥大，延缓肾小球硬化进展 [3] 。此外还有报道ACEI可以改善高脂血症及免疫系统功能。
综上治疗结果，本临床观察表明，肝素与黄芪注射液、卡托普利联用对PNS的治疗作用是多方面的，具有协同作用，增强疗效，且副作用少。在常规泼尼松治疗的同时采用“肝素抗凝疗法联用黄芪注射液、卡托普利”可明显改善PNS的高凝状态，降低胆固醇，提高血浆白蛋白水平，促进水钠排泄，使浮肿减轻，减少尿蛋白的排泄，保护肾功能，减轻肾损害，而且能提高机体免疫力，减少感染，促进PNS的早期缓解。明显缩短疗程，减少复发，显著提高治愈率。
参考文献
1 吴兆龙，廖惠英，白云凯，等.肾综高凝状态与血栓形成之间的关系.中华肾脏病杂志，1992，8(2):72.
, 百拇医药
2 易著文.小儿肾脏病学.北京:人民卫生出版社，1998，358.
3 陈香美.肾脏内科主治医生400问.北京:中国协和医科大学出版社，2000，125，103.
4 叶任高，陆再英.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，540.
5 沈良兰.黄芪注射液治疗狼疮性肾炎的临证体会.中国中西医结合肾脏病杂志，2003，7(4):420.
(收稿日期:2003-11-24)
作者单位:514400广东省五华县人民医院内科
(编 辑 李年令), 百拇医药(李少霞)