小脑梗死84例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0144-02
小脑梗死的临床表现缺少特异性，诊断较困难，极易误诊误治。现回顾性分析我院近年诊治的84例小脑梗死，旨在总结经验，进一步提高该病的诊断和鉴别诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年12月～2002年12月在我科住院的小脑梗死患者84例，男61例，女23例，年龄45～80岁，平均年龄54岁，既往有高血压史62例，有糖尿病史23例，有冠心病史31例，有嗜烟史25例，有饮酒史12例。
1.2 临床表现 眩晕或头晕67例，恶心、呕吐51例，走路不稳58例，头痛26例，说话困难16例，复视5例，体格检查发现:小脑性共济失调50例，眼球震颤42例，构音障碍25例，眼球运动障碍16例，交叉性感觉障碍8例。
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1.3 影像学检查 (1)头颅CT扫描56例，23例显示小脑部位的低密度梗死灶，阳性率41.1%。(2)头颅MRI扫描32例，全部显示小脑梗死的异常信号，其中包括18例CT扫描阴性者。(3)数字减影血管造影1例，示左椎动脉起始部闭塞，左小脑后下动脉不显影。
1.4 治疗及预后 给予脱水抗脑水肿药物，降纤、抗凝、抗血小板药物及活血化瘀药物，脑细胞活化剂等治疗，积极处理合并症，病情缓解72例，12例死亡，死亡率14.3%，死亡原因为:小脑扁桃体疝9例，肺部感染2例，上消化道出血1例。
2 讨论
2.1 临床表现及病因 小脑梗死多呈急性或亚急性起病，症状在数小时至数日内达到高峰。多数患者在梗死灶形成前有以眩晕或头晕为主要表现的前驱症状，常伴恶心、呕吐，且常呈反复性发作。眩晕或头晕为小脑梗死最常见的症状之一。本组84例中，67例有眩晕或头晕(79.8%)，恶心、呕吐也是本病常见的症状，本组中51例(60.7%)有此症状，由此可见，眩晕、头晕以及伴随出现的恶心、呕吐，在小脑梗死中是十分常见的，发生率高，出现时间早。半数以上患者有眼球震颤，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性。小脑性共济失调如走路不稳，站立不稳，持物不稳，肌张力低下，指鼻、轮替试验，跟膝胫试验阳性等症状与体征，可出现于半数或半数以上患者。但值得注意的是，相当一部分意识清楚的小脑梗死患者，临床表现上小脑体征十分轻微， 甚至缺如。部分患者可有复视、一侧瞳孔散大、眼球运动障碍、耳鸣、周围性面瘫、球麻痹及交叉性瘫痪等脑干受损的症状与体征。当梗死范围较大时，或梗死灶周围小脑组织水肿、压迫第四脑室，造成梗阻性脑积水时，患者有明显颅内压增高的表现，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿等，严重者发生小脑幕切迹上疝乃至小脑扁桃体疝。小脑梗死最常见的病因为高血压、动脉硬化，其次为心脏病、心房纤颤。糖尿病作为动脉硬化的原因，在小脑梗死中也是常见的病因。动脉炎、血液高凝状态等则是十分罕见的病因。
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2.2 影像学表现 CT问世以前，本病生前诊断者甚少，CT的临床应用为本病的诊断开辟了新的途径。在CT扫描上，一方面可以直接看出小脑部位的低密度梗死灶，另一方面可通过显示的四脑室受压、变形、幕上脑室扩大、梗阻性脑积水等征象，间接提示小脑部位病变的存在。由于受来自岩骨嵴和枕骨结节的后颅凹骨骼伪迹的干扰，以及在梗死灶形成头24h之内，CT往往不能显示出病灶，因此，CT扫描在诊断本病时仍有一定的局限性。本组56例小脑梗死，经头颅CT扫描证实的仅23例，阳性率41.1%。由此可见，CT扫描虽然为小脑梗死的诊断提供了便利条件，但仍然不是一种十分令人满意的检查手段。MRI由于其不受后颅凹骨骼伪迹的干扰，具高度的分辨率以及梗死灶的早期可见性，而使本病能早期、迅速而安全地被检出。本组32例行头颅MRI扫描，全部显示出小脑梗死异常信号，因此，MRI为诊断本病最理想的工具。脑血管造影在小脑梗死的诊断中有重要意义，通过造影可以直接显示出闭塞的血管。小脑梗死多发生在小脑后下动脉供血区，闭塞的血管可以为小脑后下动脉本身，也可以为发出小脑后下动脉的椎动脉。血管造影证实，闭塞发生在椎动脉比小脑后下动脉的机会更多。
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2.3 误诊原因分析 从病理结果来看，大量小脑梗死患者生前均被漏诊 [1] ，原因在于，重症患者起病后迅速昏迷或死亡，小脑体征无法检出，而相当一部分意识清楚的小脑梗死患者，临床表现上小脑体征十分轻微甚至缺如。此外，由于绝大多数患者的首发症状或主要症状为头晕或眩晕、恶心、呕吐，因此，常被误诊为椎基底动脉供血不足或内耳迷路病变。
2.4 鉴别诊断 (1)椎基底动脉供血不足。临床表现为发作性眩晕或头晕，常伴恶心、呕吐，部分病人有耳鸣、复视、眼震、一过性意识丧失等，同样好发于高龄者，以高血压、动脉硬化为主要病因，与小脑梗死不易鉴别，但前者症状持续时间较短，经改善血循环治疗及对症治疗后可较快缓解，一般不合并有小脑损伤的症状与体征。小脑体征的存在支持小脑血管病，最后明确诊断时，仍需参考神经影像学检查结果。(2)小脑出血，尤其是小量出血，其临床表现与小脑梗死十分相似，不易区别，但是，与小脑梗死相比较，小脑出血起病更急骤，一般于病后数小时甚至不到1h，症状即达高峰，患者头痛剧烈伴呕吐，且头痛时间长，意识障碍的发生率及严重程度较小脑梗死更高、更重。CT或MRI扫描可进 行鉴别诊断。(3)美尼埃病。发病年龄多为中青年，可有波动性、感觉神经性耳聋，很多患者有患耳胀满或重压感，不伴有其他神经系统症状和体征。总之，临床医生必须提高对本病的认识，详细询问病史，搜集体征，对疑诊患者及时行头颅CT或MRI检查，以减少误诊率。
参考文献
1 Macdomell RAL，Heros RS.Cerebellar infarction:natural history，progˉnosis and pathology.Stroke，1987，(3):849-851.
(收稿日期:2003-11-03)
作者单位:455000河南省安阳地区医院内六科
(编 辑 曲全), http://www.100md.com(杨玉峰)
小脑梗死的临床表现缺少特异性，诊断较困难，极易误诊误治。现回顾性分析我院近年诊治的84例小脑梗死，旨在总结经验，进一步提高该病的诊断和鉴别诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年12月～2002年12月在我科住院的小脑梗死患者84例，男61例，女23例，年龄45～80岁，平均年龄54岁，既往有高血压史62例，有糖尿病史23例，有冠心病史31例，有嗜烟史25例，有饮酒史12例。
1.2 临床表现 眩晕或头晕67例，恶心、呕吐51例，走路不稳58例，头痛26例，说话困难16例，复视5例，体格检查发现:小脑性共济失调50例，眼球震颤42例，构音障碍25例，眼球运动障碍16例，交叉性感觉障碍8例。
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1.3 影像学检查 (1)头颅CT扫描56例，23例显示小脑部位的低密度梗死灶，阳性率41.1%。(2)头颅MRI扫描32例，全部显示小脑梗死的异常信号，其中包括18例CT扫描阴性者。(3)数字减影血管造影1例，示左椎动脉起始部闭塞，左小脑后下动脉不显影。
1.4 治疗及预后 给予脱水抗脑水肿药物，降纤、抗凝、抗血小板药物及活血化瘀药物，脑细胞活化剂等治疗，积极处理合并症，病情缓解72例，12例死亡，死亡率14.3%，死亡原因为:小脑扁桃体疝9例，肺部感染2例，上消化道出血1例。
2 讨论
2.1 临床表现及病因 小脑梗死多呈急性或亚急性起病，症状在数小时至数日内达到高峰。多数患者在梗死灶形成前有以眩晕或头晕为主要表现的前驱症状，常伴恶心、呕吐，且常呈反复性发作。眩晕或头晕为小脑梗死最常见的症状之一。本组84例中，67例有眩晕或头晕(79.8%)，恶心、呕吐也是本病常见的症状，本组中51例(60.7%)有此症状，由此可见，眩晕、头晕以及伴随出现的恶心、呕吐，在小脑梗死中是十分常见的，发生率高，出现时间早。半数以上患者有眼球震颤，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性。小脑性共济失调如走路不稳，站立不稳，持物不稳，肌张力低下，指鼻、轮替试验，跟膝胫试验阳性等症状与体征，可出现于半数或半数以上患者。但值得注意的是，相当一部分意识清楚的小脑梗死患者，临床表现上小脑体征十分轻微， 甚至缺如。部分患者可有复视、一侧瞳孔散大、眼球运动障碍、耳鸣、周围性面瘫、球麻痹及交叉性瘫痪等脑干受损的症状与体征。当梗死范围较大时，或梗死灶周围小脑组织水肿、压迫第四脑室，造成梗阻性脑积水时，患者有明显颅内压增高的表现，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿等，严重者发生小脑幕切迹上疝乃至小脑扁桃体疝。小脑梗死最常见的病因为高血压、动脉硬化，其次为心脏病、心房纤颤。糖尿病作为动脉硬化的原因，在小脑梗死中也是常见的病因。动脉炎、血液高凝状态等则是十分罕见的病因。
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2.2 影像学表现 CT问世以前，本病生前诊断者甚少，CT的临床应用为本病的诊断开辟了新的途径。在CT扫描上，一方面可以直接看出小脑部位的低密度梗死灶，另一方面可通过显示的四脑室受压、变形、幕上脑室扩大、梗阻性脑积水等征象，间接提示小脑部位病变的存在。由于受来自岩骨嵴和枕骨结节的后颅凹骨骼伪迹的干扰，以及在梗死灶形成头24h之内，CT往往不能显示出病灶，因此，CT扫描在诊断本病时仍有一定的局限性。本组56例小脑梗死，经头颅CT扫描证实的仅23例，阳性率41.1%。由此可见，CT扫描虽然为小脑梗死的诊断提供了便利条件，但仍然不是一种十分令人满意的检查手段。MRI由于其不受后颅凹骨骼伪迹的干扰，具高度的分辨率以及梗死灶的早期可见性，而使本病能早期、迅速而安全地被检出。本组32例行头颅MRI扫描，全部显示出小脑梗死异常信号，因此，MRI为诊断本病最理想的工具。脑血管造影在小脑梗死的诊断中有重要意义，通过造影可以直接显示出闭塞的血管。小脑梗死多发生在小脑后下动脉供血区，闭塞的血管可以为小脑后下动脉本身，也可以为发出小脑后下动脉的椎动脉。血管造影证实，闭塞发生在椎动脉比小脑后下动脉的机会更多。
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2.3 误诊原因分析 从病理结果来看，大量小脑梗死患者生前均被漏诊 [1] ，原因在于，重症患者起病后迅速昏迷或死亡，小脑体征无法检出，而相当一部分意识清楚的小脑梗死患者，临床表现上小脑体征十分轻微甚至缺如。此外，由于绝大多数患者的首发症状或主要症状为头晕或眩晕、恶心、呕吐，因此，常被误诊为椎基底动脉供血不足或内耳迷路病变。
2.4 鉴别诊断 (1)椎基底动脉供血不足。临床表现为发作性眩晕或头晕，常伴恶心、呕吐，部分病人有耳鸣、复视、眼震、一过性意识丧失等，同样好发于高龄者，以高血压、动脉硬化为主要病因，与小脑梗死不易鉴别，但前者症状持续时间较短，经改善血循环治疗及对症治疗后可较快缓解，一般不合并有小脑损伤的症状与体征。小脑体征的存在支持小脑血管病，最后明确诊断时，仍需参考神经影像学检查结果。(2)小脑出血，尤其是小量出血，其临床表现与小脑梗死十分相似，不易区别，但是，与小脑梗死相比较，小脑出血起病更急骤，一般于病后数小时甚至不到1h，症状即达高峰，患者头痛剧烈伴呕吐，且头痛时间长，意识障碍的发生率及严重程度较小脑梗死更高、更重。CT或MRI扫描可进 行鉴别诊断。(3)美尼埃病。发病年龄多为中青年，可有波动性、感觉神经性耳聋，很多患者有患耳胀满或重压感，不伴有其他神经系统症状和体征。总之，临床医生必须提高对本病的认识，详细询问病史，搜集体征，对疑诊患者及时行头颅CT或MRI检查，以减少误诊率。
参考文献
1 Macdomell RAL，Heros RS.Cerebellar infarction:natural history，progˉnosis and pathology.Stroke，1987，(3):849-851.
(收稿日期:2003-11-03)
作者单位:455000河南省安阳地区医院内六科
(编 辑 曲全), http://www.100md.com(杨玉峰)