Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高在下壁心梗定位诊断中应用价值的研究
【摘要】 目的 探讨体表心电图(ECG)中ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定位诊断中应用价值。方法 干预组2001年5月～2003年5月我科住院治疗的Ⅱ、Ⅲ、aVF STEMI病人58例，入院即刻做一次床头18导心电图，随即行冠状动脉介入干预(PCI)，先做右冠状动脉(RCA)诊治，再行左冠状动脉(LCA)诊治;对照组同期入院Ⅱ、Ⅲ、aVF STEMI54例，入院即刻做一次床头18导心电图，随即行常规PCI，即先行LCA，后行RCA。结果 通过分析ECG，与CAG比较，ECG对RCA定位诊断的灵敏度为94.9%，特异性为85.7%，阳性预测值为96.1%，阴性预测值为25%，阳性似然比为1.12，阴性似然比为0.273;对LCA定位诊断的灵敏度为87.1%，特异性为80%，阳性预测值为96.4%，阴性预测值为50%，阳性似然比为4.35，阴性似然比为0.161，干预组平均操作时间(0.95±0.12)h，对照组平均操作时间(1.24±0.25)h，二者差异有非常显著性(P<0.001)。结论 通过分析体表ECGⅡ、Ⅲ、aVF导联变化可对下壁STEMI进行快速定位诊断，使介入治疗听看时间明显减少。
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关键词 心肌梗死 心电图 介入治疗 诊断 定位
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2576-02
The study of the value ofⅡ，Ⅲ，aVF leads elevation for
diagnosing the location in inferior wall myocardial infarction
Shang Shiqin，Huang Lun，Sun Zhaohui，et al.
The Center Hospital of Jilin City，Jilin132011.
【Abstract】 Objective To study the diagnostic value of electrocardigram(ECG)in ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)for identifying the location of occlusion.Methods In2001.5～2003.5in-hospital patients，intervention group58cases ofⅡ，Ⅲ，aVF ST-segment STEMI，gave18leads ECG at admission，then perˉcutaneuos coronary intervention(PCI)，firstly operation in right coronary artery(RCA)，secondly operation in left coroˉnary artery(LCA)，the operate time is0.95±0.12hours，control goup54cases ofⅡ，Ⅲ，aVF ST—segment STEMI gave18leads ECG at admission，follows gave routine PCI that is first LCA then RCA，the time of operation is1.24±0.25hours.Results By analyzing the changing of ECG and comparing with coronary angiography(CAG)，we found for RCA the sensitivity of ECG to diagnose the occlusion site is94.9%，speciality is85.7%，position predictive value is96.1%，negative predictive value is25%，positive likelihood ratio is1.12，negative likelihood ratio is0.273，while for LCA，the figure is87.1%，80%，96.4%，50%，4.35，0.161respectively，compared with control group，the operˉation time was reduced，there is an apparently different(P<0.001).Conclusion By analyzing the changing ofⅡ，Ⅲ，aVF leads，we can given a diagnostic criterion to find the location of occlusion of inferior wall myocardial infarcˉtion，and facilitate the streamline of operation，save a lot of time.
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Key words myocardial infarction electrocardigram percutaneuos coronary intervention diagnosis location
目前，对于STEMI的非外科治疗有两种策略，一种是保守疗法，即溶栓疗法，另一种为介入治疗。经过众多大型中心随机对照临床试验，现已明确，在有能力开展冠脉介入治疗的医疗单位，介入疗法优于保守治疗。如果能使介入疗法更直接更有针对性，那么这对病人来说是至关重要的，因此而产生的优势也更明显。本研究通过分析术前体表心电图的变化，进行有针对性的治疗。我们发现利用体表心电图进行定位诊断，确实能够使手术操作流程更明快，时间更节省。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年5月～2003年5月收入我院内科的病人。Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI患者，随机分为干预组58例，入院即刻做床头18导心电图一次，各项常规检查同时进行，评估无禁忌证情况下行急诊PCI。对照组:同期入院的Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI病人54例入院即刻做全18导床头心电图一次，各项常规检查同时进行，亦在评估无禁忌证的情况下行急诊PCI。
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1.2 方法
1.2.1 干预组 先行RCA介入干预，后行LCA介入干预，整个手术操作时间(0.95±0.12)h。
1.2.2 对照组 常规进行PCI。即先进行LCA诊疗，后行RCA诊疗，整个手术操作时间(1.69±0.72)h。
1.3 统计学方法 计量资料用t检验。
2 结果
2.1 冠状动脉造影显示病变部位在RCA 共77例(70%)，其中干预组39例(67.2%)，对照组为38例(70.4%)，其中1例为RCA90%狭窄;病变部位在左回旋支34例(29.6%)，其中干预组17例(29.3%)，对照组14例(25.9%)，余3例为冠脉痉挛所致。见表1。
表1 冠脉造影显示病变部位表
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表2 心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF对STEMI定位诊断表
表3 心电图与冠脉造影对RCA定位诊断对比表
表4 ECG与CAG对LCA定位诊断对比表心电图
心电图对Ⅱ、Ⅲ、aVF STEMI的定位诊断与CAG的相关性，通过对比心电图Ⅱ、Ⅲ导联比值变化反映出来(表3，4)，其中ECG对RCA定位诊断的灵敏度为94.9%，特异性为85.7%，阳性预测值为96.1%，阴性预测值为25%，阳性似然比为1.12，阴性似然比为0.273;ECG对LCA定位诊断的灵敏度为87.1%，特异性为80%，阳性预测值为96.4%，阴性预测值为50%，阳性似然比为4.35，阴性似然比为0.161。
2.3 整个手术操作平均时间 在干预组为(0.95±0.12)h，对照组为(1.24±0.25)h，二者有显著统计学意义，见表5。
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表5 两种介入治疗方式听看时间的比较
注: ※ 表示与对照组比较P<0.001
3 讨论
在STEMI的治疗方面，目前存在三种可供选择的策略，即药物、介入和手术三种方案，然而对大多数该类病人前二者足以治疗绝大多数患者。目前众多大型临床试验已证实选择早期介入干预策略能明显挽救濒临坏死的心肌，使患者死亡率、心梗复发率均明显降低，也可改善长期预后及生活质量。因此，在没有禁忌证的情况下，应首选介入治疗作为STEMI的一线治疗方案。显然，对于AMI患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，因此能最大限度地节省病人从到达医院至球囊开始扩张的时间显得至关重要 [1] 。因此，围绕着节省时间这一中心，人们做了大量创造性的研究工作。
心电图(ECG)目前仍然是急慢性冠状动脉综合征诊断的基石，MITI工作组回顾分析了3027例病人的数据，结果发现ECG异常是心肌缺血的一个早期征象，可于症状起始的90min内在院前ECG上予以早期识别 [2] 。有研究 [3，4] 表明体表ECG心电图导联在透壁性心肌缺血的定位诊断方面尤为有用。如果能够利用体表心电图快速提供病变冠状动脉的具体位置，就可以进行有针对性的介入治疗。这样，就能节省更多的时间，挽救更多的濒死心肌。研究表明 [5，6] 在Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI患者中，ST段抬高的幅度Ⅲ导联超过Ⅱ导联，强烈提示右冠脉的闭塞;当ST段抬高的幅度Ⅲ导联不高于Ⅱ导联时，则强烈提示左回旋支闭塞。
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本课题通过分析Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI，Ⅱ、Ⅲ导联的幅度不同，病变血管也会有相应的改变，也通过试验初步证实，在参照Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高比值的改变，可进行更有选择性和针对性的介入治疗，这会节省出更多的时间，使患者能更早地脱离危险期。希望通过本课题所得结论，期待有更新的研究成果报道。
参考文献
1 Van de werf F，Baim DS.Reperfusion for ST-segment elevation myˉocardial infarction;an review of current treatment options.Circulation2002，105:2813-1816.
2 Kudenchuk，PJ，Magnard，C，Cobb，LA，et al.For the MITI investigaˉtors.Utility of the prehospital electrocardiogram in diagnosing acute coroˉnary syndromes;The myocardial infarction Triage and intervention proˉject.J AM collcanliol，1998:32.
, 百拇医药
3 Goldberger，AL.Clinical Electrography;A simplified Approach，6th ed.Mosby，Tnc，St Laus，1999.
4 Goldberger，AL.Myocardial infarction;electrocardiographic Differential Diagnosis.4th ed.Mosby Year Book，St Laus，1991，158.
5 Zimetbaum，PJ，Krishnan，S，Gold，A.et al.Usefulness of ST elevation in leadⅢexceeding that of leadⅡfor identifying the location of the totalˉly occluded coronary artery in inferior wall myocardial.Am J Cardiol，1998，81:918.
6 Chin，BL，Yip.Jw，Tan，Hc，Lin，YT.Usefulness of ST elevationⅡ/Ⅲratio and ST deviation in leadⅠfor identifying the culprit artery in infeˉrior wall aculo myocardial infarction.Am J cardiol，2000，86:34.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院
(编辑李年令), http://www.100md.com(尚士芹 黄仑 孙昭辉 李晓君)
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关键词 心肌梗死 心电图 介入治疗 诊断 定位
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2576-02
The study of the value ofⅡ，Ⅲ，aVF leads elevation for
diagnosing the location in inferior wall myocardial infarction
Shang Shiqin，Huang Lun，Sun Zhaohui，et al.
The Center Hospital of Jilin City，Jilin132011.
【Abstract】 Objective To study the diagnostic value of electrocardigram(ECG)in ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)for identifying the location of occlusion.Methods In2001.5～2003.5in-hospital patients，intervention group58cases ofⅡ，Ⅲ，aVF ST-segment STEMI，gave18leads ECG at admission，then perˉcutaneuos coronary intervention(PCI)，firstly operation in right coronary artery(RCA)，secondly operation in left coroˉnary artery(LCA)，the operate time is0.95±0.12hours，control goup54cases ofⅡ，Ⅲ，aVF ST—segment STEMI gave18leads ECG at admission，follows gave routine PCI that is first LCA then RCA，the time of operation is1.24±0.25hours.Results By analyzing the changing of ECG and comparing with coronary angiography(CAG)，we found for RCA the sensitivity of ECG to diagnose the occlusion site is94.9%，speciality is85.7%，position predictive value is96.1%，negative predictive value is25%，positive likelihood ratio is1.12，negative likelihood ratio is0.273，while for LCA，the figure is87.1%，80%，96.4%，50%，4.35，0.161respectively，compared with control group，the operˉation time was reduced，there is an apparently different(P<0.001).Conclusion By analyzing the changing ofⅡ，Ⅲ，aVF leads，we can given a diagnostic criterion to find the location of occlusion of inferior wall myocardial infarcˉtion，and facilitate the streamline of operation，save a lot of time.
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Key words myocardial infarction electrocardigram percutaneuos coronary intervention diagnosis location
目前，对于STEMI的非外科治疗有两种策略，一种是保守疗法，即溶栓疗法，另一种为介入治疗。经过众多大型中心随机对照临床试验，现已明确，在有能力开展冠脉介入治疗的医疗单位，介入疗法优于保守治疗。如果能使介入疗法更直接更有针对性，那么这对病人来说是至关重要的，因此而产生的优势也更明显。本研究通过分析术前体表心电图的变化，进行有针对性的治疗。我们发现利用体表心电图进行定位诊断，确实能够使手术操作流程更明快，时间更节省。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年5月～2003年5月收入我院内科的病人。Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI患者，随机分为干预组58例，入院即刻做床头18导心电图一次，各项常规检查同时进行，评估无禁忌证情况下行急诊PCI。对照组:同期入院的Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI病人54例入院即刻做全18导床头心电图一次，各项常规检查同时进行，亦在评估无禁忌证的情况下行急诊PCI。
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1.2 方法
1.2.1 干预组 先行RCA介入干预，后行LCA介入干预，整个手术操作时间(0.95±0.12)h。
1.2.2 对照组 常规进行PCI。即先进行LCA诊疗，后行RCA诊疗，整个手术操作时间(1.69±0.72)h。
1.3 统计学方法 计量资料用t检验。
2 结果
2.1 冠状动脉造影显示病变部位在RCA 共77例(70%)，其中干预组39例(67.2%)，对照组为38例(70.4%)，其中1例为RCA90%狭窄;病变部位在左回旋支34例(29.6%)，其中干预组17例(29.3%)，对照组14例(25.9%)，余3例为冠脉痉挛所致。见表1。
表1 冠脉造影显示病变部位表
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表2 心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF对STEMI定位诊断表
表3 心电图与冠脉造影对RCA定位诊断对比表
表4 ECG与CAG对LCA定位诊断对比表心电图
心电图对Ⅱ、Ⅲ、aVF STEMI的定位诊断与CAG的相关性，通过对比心电图Ⅱ、Ⅲ导联比值变化反映出来(表3，4)，其中ECG对RCA定位诊断的灵敏度为94.9%，特异性为85.7%，阳性预测值为96.1%，阴性预测值为25%，阳性似然比为1.12，阴性似然比为0.273;ECG对LCA定位诊断的灵敏度为87.1%，特异性为80%，阳性预测值为96.4%，阴性预测值为50%，阳性似然比为4.35，阴性似然比为0.161。
2.3 整个手术操作平均时间 在干预组为(0.95±0.12)h，对照组为(1.24±0.25)h，二者有显著统计学意义，见表5。
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表5 两种介入治疗方式听看时间的比较
注: ※ 表示与对照组比较P<0.001
3 讨论
在STEMI的治疗方面，目前存在三种可供选择的策略，即药物、介入和手术三种方案，然而对大多数该类病人前二者足以治疗绝大多数患者。目前众多大型临床试验已证实选择早期介入干预策略能明显挽救濒临坏死的心肌，使患者死亡率、心梗复发率均明显降低，也可改善长期预后及生活质量。因此，在没有禁忌证的情况下，应首选介入治疗作为STEMI的一线治疗方案。显然，对于AMI患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，因此能最大限度地节省病人从到达医院至球囊开始扩张的时间显得至关重要 [1] 。因此，围绕着节省时间这一中心，人们做了大量创造性的研究工作。
心电图(ECG)目前仍然是急慢性冠状动脉综合征诊断的基石，MITI工作组回顾分析了3027例病人的数据，结果发现ECG异常是心肌缺血的一个早期征象，可于症状起始的90min内在院前ECG上予以早期识别 [2] 。有研究 [3，4] 表明体表ECG心电图导联在透壁性心肌缺血的定位诊断方面尤为有用。如果能够利用体表心电图快速提供病变冠状动脉的具体位置，就可以进行有针对性的介入治疗。这样，就能节省更多的时间，挽救更多的濒死心肌。研究表明 [5，6] 在Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI患者中，ST段抬高的幅度Ⅲ导联超过Ⅱ导联，强烈提示右冠脉的闭塞;当ST段抬高的幅度Ⅲ导联不高于Ⅱ导联时，则强烈提示左回旋支闭塞。
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本课题通过分析Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高的STEMI，Ⅱ、Ⅲ导联的幅度不同，病变血管也会有相应的改变，也通过试验初步证实，在参照Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高比值的改变，可进行更有选择性和针对性的介入治疗，这会节省出更多的时间，使患者能更早地脱离危险期。希望通过本课题所得结论，期待有更新的研究成果报道。
参考文献
1 Van de werf F，Baim DS.Reperfusion for ST-segment elevation myˉocardial infarction;an review of current treatment options.Circulation2002，105:2813-1816.
2 Kudenchuk，PJ，Magnard，C，Cobb，LA，et al.For the MITI investigaˉtors.Utility of the prehospital electrocardiogram in diagnosing acute coroˉnary syndromes;The myocardial infarction Triage and intervention proˉject.J AM collcanliol，1998:32.
, 百拇医药
3 Goldberger，AL.Clinical Electrography;A simplified Approach，6th ed.Mosby，Tnc，St Laus，1999.
4 Goldberger，AL.Myocardial infarction;electrocardiographic Differential Diagnosis.4th ed.Mosby Year Book，St Laus，1991，158.
5 Zimetbaum，PJ，Krishnan，S，Gold，A.et al.Usefulness of ST elevation in leadⅢexceeding that of leadⅡfor identifying the location of the totalˉly occluded coronary artery in inferior wall myocardial.Am J Cardiol，1998，81:918.
6 Chin，BL，Yip.Jw，Tan，Hc，Lin，YT.Usefulness of ST elevationⅡ/Ⅲratio and ST deviation in leadⅠfor identifying the culprit artery in infeˉrior wall aculo myocardial infarction.Am J cardiol，2000，86:34.
作者单位:132011吉林省吉林市中心医院
(编辑李年令), http://www.100md.com(尚士芹 黄仑 孙昭辉 李晓君)