肝尾叶结石的Ⅸ、Ⅰ段切除
【摘要】 目的 探索Ⅸ段、Ⅰ段结石行手术切除的技术。方法 回顾性总结2001年1月～2003年8月我科施行37例Ⅸ段、Ⅰ段切除的临床资料，总结出手术切除技巧。结果 37例中35例(94.6%)做了Ⅸ或Ⅰ段及左右肝叶联合切除，另1例单纯行Ⅸ段切除，1例行Ⅸ、Ⅰ段联合切除。平均失血量230ml，无手术死亡病例。结论 Ⅸ段、Ⅰ段切除困难，危险性大。取右路或左路Ⅸ、Ⅰ段切除，只要技术熟练，解剖熟悉，术野显露满意，手术是安全的。
关键词 Ⅸ段、Ⅰ段 结石 切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2599-02
尾叶切除风险大，手术艰难，是肝胆管结石残留再手术的重要原因。2001年1月～2003年8月，我科因尾叶胆管结石并狭窄施行Ⅸ、Ⅰ段切除37例，无手术死亡。现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 全组男12例，女25例，平均年龄45.8岁(23～72岁)，经术前B超、CT等影像学检查及术中所见确诊为尾叶胆管结石、狭窄。
1.2 手术方式 其手术方式主要为Ⅸ段及Ⅵ、Ⅶ段切除，占全组的40.5%，见表1。全麻37例;屋顶式切口25例，倒“T”字形切口12例;橡胶管肝门阻断37例，平均阻断时间25min(20～36min)，平均失血量230ml(100～900ml)。
表1 37例尾叶胆管结石的手术切除方式
1.3 结果 37例中35例(94.6%)作了Ⅸ或Ⅰ段及左右肝叶联合切除，另1例单纯行Ⅸ段切除，1例行Ⅸ、Ⅰ段联合切除。平均失血量230ml，术后并发右肝胆瘘2例，出血性胃炎3例，切口脂肪液化4例，均经保守治愈。无肝衰、肝肾综合征、肝坏死等并发症，无手术死亡病例。
2 手术技术
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2.1 麻醉 切开腹壁后，安置全腹自动牵开器，游离切断肝周粘连、韧带，充分游离右肝、左肝，并根据需要调整拉钩方位及体位。
2.2 Ⅸ段及Ⅵ、Ⅶ段切除 头高、右前斜体位。向左前下方翻转托出右肝，显露肝后下腔静脉右侧。结扎、钳夹、切断肝短静脉，裸露肝后下腔静脉右半侧。握Ⅸ、Ⅵ、Ⅶ段于手术者的手中，电凝划置预切线，阻断一级肝门预缺血5min，后恢复肝血流3min后再阻断肝门血流。钳夹、切断、结扎存留侧肝断面的血管，直达扩张、壁厚、充满胆石的右肝后叶胆管、Ⅸ段胆管，循胆管剥离达右后叶及Ⅸ段狭窄胆管口以远1cm，四边法予以切断，移去右肝后叶及Ⅸ段肝，敞开肝断面的胆管。经胆扩与右肝管、肝总管沟通，取石后，冲洗清洁存留的右后叶胆管，Ⅸ段胆管，以1号圆针丝线间断缝闭肝断面的胆管口。牛角式灌洗器灌注生理盐水，测试有无胆瘘，如有胆瘘，以3-0无损伤缝针线8字法缝闭。鱼口状关闭或敞开肝断面，放置乳胶管一根于右膈下，总胆管内放置T管或置空肠桥袢。作肝胆管盆式Roux-en-y术。
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2.3 Ⅰ段、左肝外叶切除 头高、左前斜仰卧位。肝门预缺血5min后，恢复肝血流，再阻断肝门血运。钳夹法切除Ⅱ、Ⅲ段后，结扎、钳夹、切断肝短静脉，裸露肝后下腔静脉左半侧，钳夹法切除Ⅰ段。测试无胆瘘，根据情况作总胆管“T”管引流或肝胆管盆式Roux-en-y术。放置乳胶管作左膈下引流。
3 讨论
众所周知，肝叶切除治疗肝胆管结石效果最好 [1] 。由于尾叶(Ⅸ段、Ⅰ段)位置深在，显露困难，加之一旦不慎，肝短静脉或下腔静脉撕裂，可致猛烈出血，甚至空气栓塞导致病人术中骤死。长期以来，Ⅸ、Ⅰ段的切除令人生畏，难于开展，是肝胆管残石再手术的重要原因。湖南省人民医院2001年4月～2002年4月收治肝胆管结石再手术74例，其中因Ⅸ、Ⅰ段残石者28例，占37.8%。近年来，由于肝移植的开展，对肝尾叶的解剖有了深入的了解 [2] 。我们成功地进行了37例Ⅸ、Ⅰ段切除，无手术死亡病例，无大出血及空气栓塞发生。说明Ⅸ、Ⅰ段切除是安全的。以下就手术技术和并发症防治，浅析如下。
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3.1 麻醉、切口与体位 没有良好麻醉、满意的暴露是无法进行Ⅸ、Ⅰ段切除的。根据需要改变体位，把手术侧肝“托出来”。本组均采用全麻。屋顶式切口占67.6%。并使用全腹自动牵开器，有力地扩大膈下的手术操作空间，放宽了医生的视野，延长了医生的手臂，是Ⅸ、Ⅰ段的切除不可缺少的工具。
3.2 Ⅸ、Ⅰ段切除的主要问题是防治出血 (1)肝门预缺 血处理。预缺血处理有利于肝功能保护，增强肝对缺血的耐受力。我们惯用的方法是先阻断肝门血运5min后恢复血流3min，再进行肝门阻断，进行肝叶、肝段切除。(2)相当于14号T管大小的乳胶管阻断肝门最好，有力地保证了术野清楚，基本在无血状况下切肝。每次时间20min为宜，我们有一位右半肝+Ⅸ段切除的患者，术中阻断肝门血运达5次之多，术后肝功能无明显损害。(3)“结扎”、“钳夹”、“切断”六字程序是切断肝短静脉安全的措施。必要时近腔静脉端再以4-0无损伤缝针线作“8”字缝扎。肝短静脉一般5～8支，肝短静脉越少，其血管直径越粗大。肝短静脉虽小，壁如塑料薄膜，一旦撕裂出血却十分凶险。甚至空气栓塞，钳夹易将血管损害等。故以缝线结扎后再钳夹最为安全。(4)肝上下腔静腔套带，是防犯和处理肝短静脉、下腔静脉撕裂出血的最有效的措施。
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3.3 Ⅸ、Ⅰ段切除 可单独Ⅸ段或Ⅰ段切除，但临床上大多数为并用右半肝、左半肝或Ⅵ、Ⅶ段切除。本组单独作Ⅸ段，Ⅸ、Ⅰ段切除者仅2例，而合并其它肝叶切除者35例，占94.6%。但不管哪种含Ⅸ、Ⅰ段切除，其手术技巧上应注意以下几点:(1)切开总胆管、肝总管了解Ⅸ、Ⅰ段胆管的位置，以及存留的肝叶段胆管，如切除Ⅸ和Ⅵ、Ⅶ段时，可用导尿管插入右前叶胆管，以标志和保护右肝前叶胆管和血管。(2)扪清结石感，确定肝预切线，及切断肝的平面。(3)术者的左手应将拟切的肝握住在手中，为此拇指一般在肝膈面，余指在肝脏面，并紧贴肝的下腔静脉，其作用在于:①保护肝后的下腔静脉;②作肝切断平面的标志;③一旦肝断面出血，可立即捏压肝而止血。(4)当显露粗大、增厚、充满结石在胆管后，顺该胆管剥离该胆管周围肝组织，钳夹结扎胆管周的血管，使其裸露，直达狭窄的Ⅸ段、Ⅰ段胆管口以远的1cm处，以四边法将其切断，敞开Ⅸ段或Ⅰ段胆管口。(5)沟通残留的Ⅸ段或Ⅰ段胆管与右或左肝管胆总管，直视下清除肝内胆管后，以1号或4号小圆针缝线间断缝闭肝断面胆管。并测试确无胆瘘。(6)鱼口状关闭肝断面，或敞开肝断面，各有利弊，防止肝断面胆瘘的关键是肝断面仔细钳夹，切断结扎或缝扎，而不能依赖关闭肝断面。
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3.4 Ⅸ段、Ⅰ段切除导致医源性胆道损伤 Ⅸ段、Ⅰ段切除致医源性胆道损伤有以下几种情况:(1)右肝管缺如:Ⅵ、Ⅶ段胆管开口于Ⅸ段胆管，如果单独切除Ⅸ段，势必造成Ⅵ、Ⅶ段胆管闭塞、胆瘘、膈下脓肿。防治的措施是Ⅸ段连同Ⅵ、Ⅶ段切除。(2)左肝管缺如:Ⅱ、Ⅲ段胆管开口于Ⅰ段胆管，如独切除Ⅰ段胆管，势必造成Ⅱ、Ⅲ段胆瘘、左膈下脓肿形成。Ⅰ段连同Ⅱ、Ⅲ段一并切除，是防止这类并发症的唯一手段。(3)Ⅸ段切除致Ⅰ段胆瘘，Ⅰ段切除致Ⅸ段胆瘘，Ⅸ段、Ⅰ段肝同时切除，才能防止这一并发症发生。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科.济南:山东科学技术出版社，2000，608-632.
2 刘允怡，迟天毅.肝脏Ⅸ段.中华外科杂志，2002，40(5):342-343.
作者单位:410002湖南省人民医院
(编辑维 兰), http://www.100md.com(吴金术)
关键词 Ⅸ段、Ⅰ段 结石 切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2599-02
尾叶切除风险大，手术艰难，是肝胆管结石残留再手术的重要原因。2001年1月～2003年8月，我科因尾叶胆管结石并狭窄施行Ⅸ、Ⅰ段切除37例，无手术死亡。现报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 全组男12例，女25例，平均年龄45.8岁(23～72岁)，经术前B超、CT等影像学检查及术中所见确诊为尾叶胆管结石、狭窄。
1.2 手术方式 其手术方式主要为Ⅸ段及Ⅵ、Ⅶ段切除，占全组的40.5%，见表1。全麻37例;屋顶式切口25例，倒“T”字形切口12例;橡胶管肝门阻断37例，平均阻断时间25min(20～36min)，平均失血量230ml(100～900ml)。
表1 37例尾叶胆管结石的手术切除方式
1.3 结果 37例中35例(94.6%)作了Ⅸ或Ⅰ段及左右肝叶联合切除，另1例单纯行Ⅸ段切除，1例行Ⅸ、Ⅰ段联合切除。平均失血量230ml，术后并发右肝胆瘘2例，出血性胃炎3例，切口脂肪液化4例，均经保守治愈。无肝衰、肝肾综合征、肝坏死等并发症，无手术死亡病例。
2 手术技术
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2.1 麻醉 切开腹壁后，安置全腹自动牵开器，游离切断肝周粘连、韧带，充分游离右肝、左肝，并根据需要调整拉钩方位及体位。
2.2 Ⅸ段及Ⅵ、Ⅶ段切除 头高、右前斜体位。向左前下方翻转托出右肝，显露肝后下腔静脉右侧。结扎、钳夹、切断肝短静脉，裸露肝后下腔静脉右半侧。握Ⅸ、Ⅵ、Ⅶ段于手术者的手中，电凝划置预切线，阻断一级肝门预缺血5min，后恢复肝血流3min后再阻断肝门血流。钳夹、切断、结扎存留侧肝断面的血管，直达扩张、壁厚、充满胆石的右肝后叶胆管、Ⅸ段胆管，循胆管剥离达右后叶及Ⅸ段狭窄胆管口以远1cm，四边法予以切断，移去右肝后叶及Ⅸ段肝，敞开肝断面的胆管。经胆扩与右肝管、肝总管沟通，取石后，冲洗清洁存留的右后叶胆管，Ⅸ段胆管，以1号圆针丝线间断缝闭肝断面的胆管口。牛角式灌洗器灌注生理盐水，测试有无胆瘘，如有胆瘘，以3-0无损伤缝针线8字法缝闭。鱼口状关闭或敞开肝断面，放置乳胶管一根于右膈下，总胆管内放置T管或置空肠桥袢。作肝胆管盆式Roux-en-y术。
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2.3 Ⅰ段、左肝外叶切除 头高、左前斜仰卧位。肝门预缺血5min后，恢复肝血流，再阻断肝门血运。钳夹法切除Ⅱ、Ⅲ段后，结扎、钳夹、切断肝短静脉，裸露肝后下腔静脉左半侧，钳夹法切除Ⅰ段。测试无胆瘘，根据情况作总胆管“T”管引流或肝胆管盆式Roux-en-y术。放置乳胶管作左膈下引流。
3 讨论
众所周知，肝叶切除治疗肝胆管结石效果最好 [1] 。由于尾叶(Ⅸ段、Ⅰ段)位置深在，显露困难，加之一旦不慎，肝短静脉或下腔静脉撕裂，可致猛烈出血，甚至空气栓塞导致病人术中骤死。长期以来，Ⅸ、Ⅰ段的切除令人生畏，难于开展，是肝胆管残石再手术的重要原因。湖南省人民医院2001年4月～2002年4月收治肝胆管结石再手术74例，其中因Ⅸ、Ⅰ段残石者28例，占37.8%。近年来，由于肝移植的开展，对肝尾叶的解剖有了深入的了解 [2] 。我们成功地进行了37例Ⅸ、Ⅰ段切除，无手术死亡病例，无大出血及空气栓塞发生。说明Ⅸ、Ⅰ段切除是安全的。以下就手术技术和并发症防治，浅析如下。
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3.1 麻醉、切口与体位 没有良好麻醉、满意的暴露是无法进行Ⅸ、Ⅰ段切除的。根据需要改变体位，把手术侧肝“托出来”。本组均采用全麻。屋顶式切口占67.6%。并使用全腹自动牵开器，有力地扩大膈下的手术操作空间，放宽了医生的视野，延长了医生的手臂，是Ⅸ、Ⅰ段的切除不可缺少的工具。
3.2 Ⅸ、Ⅰ段切除的主要问题是防治出血 (1)肝门预缺 血处理。预缺血处理有利于肝功能保护，增强肝对缺血的耐受力。我们惯用的方法是先阻断肝门血运5min后恢复血流3min，再进行肝门阻断，进行肝叶、肝段切除。(2)相当于14号T管大小的乳胶管阻断肝门最好，有力地保证了术野清楚，基本在无血状况下切肝。每次时间20min为宜，我们有一位右半肝+Ⅸ段切除的患者，术中阻断肝门血运达5次之多，术后肝功能无明显损害。(3)“结扎”、“钳夹”、“切断”六字程序是切断肝短静脉安全的措施。必要时近腔静脉端再以4-0无损伤缝针线作“8”字缝扎。肝短静脉一般5～8支，肝短静脉越少，其血管直径越粗大。肝短静脉虽小，壁如塑料薄膜，一旦撕裂出血却十分凶险。甚至空气栓塞，钳夹易将血管损害等。故以缝线结扎后再钳夹最为安全。(4)肝上下腔静腔套带，是防犯和处理肝短静脉、下腔静脉撕裂出血的最有效的措施。
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3.3 Ⅸ、Ⅰ段切除 可单独Ⅸ段或Ⅰ段切除，但临床上大多数为并用右半肝、左半肝或Ⅵ、Ⅶ段切除。本组单独作Ⅸ段，Ⅸ、Ⅰ段切除者仅2例，而合并其它肝叶切除者35例，占94.6%。但不管哪种含Ⅸ、Ⅰ段切除，其手术技巧上应注意以下几点:(1)切开总胆管、肝总管了解Ⅸ、Ⅰ段胆管的位置，以及存留的肝叶段胆管，如切除Ⅸ和Ⅵ、Ⅶ段时，可用导尿管插入右前叶胆管，以标志和保护右肝前叶胆管和血管。(2)扪清结石感，确定肝预切线，及切断肝的平面。(3)术者的左手应将拟切的肝握住在手中，为此拇指一般在肝膈面，余指在肝脏面，并紧贴肝的下腔静脉，其作用在于:①保护肝后的下腔静脉;②作肝切断平面的标志;③一旦肝断面出血，可立即捏压肝而止血。(4)当显露粗大、增厚、充满结石在胆管后，顺该胆管剥离该胆管周围肝组织，钳夹结扎胆管周的血管，使其裸露，直达狭窄的Ⅸ段、Ⅰ段胆管口以远的1cm处，以四边法将其切断，敞开Ⅸ段或Ⅰ段胆管口。(5)沟通残留的Ⅸ段或Ⅰ段胆管与右或左肝管胆总管，直视下清除肝内胆管后，以1号或4号小圆针缝线间断缝闭肝断面胆管。并测试确无胆瘘。(6)鱼口状关闭肝断面，或敞开肝断面，各有利弊，防止肝断面胆瘘的关键是肝断面仔细钳夹，切断结扎或缝扎，而不能依赖关闭肝断面。
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3.4 Ⅸ段、Ⅰ段切除导致医源性胆道损伤 Ⅸ段、Ⅰ段切除致医源性胆道损伤有以下几种情况:(1)右肝管缺如:Ⅵ、Ⅶ段胆管开口于Ⅸ段胆管，如果单独切除Ⅸ段，势必造成Ⅵ、Ⅶ段胆管闭塞、胆瘘、膈下脓肿。防治的措施是Ⅸ段连同Ⅵ、Ⅶ段切除。(2)左肝管缺如:Ⅱ、Ⅲ段胆管开口于Ⅰ段胆管，如独切除Ⅰ段胆管，势必造成Ⅱ、Ⅲ段胆瘘、左膈下脓肿形成。Ⅰ段连同Ⅱ、Ⅲ段一并切除，是防止这类并发症的唯一手段。(3)Ⅸ段切除致Ⅰ段胆瘘，Ⅰ段切除致Ⅸ段胆瘘，Ⅸ段、Ⅰ段肝同时切除，才能防止这一并发症发生。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科.济南:山东科学技术出版社，2000，608-632.
2 刘允怡，迟天毅.肝脏Ⅸ段.中华外科杂志，2002，40(5):342-343.
作者单位:410002湖南省人民医院
(编辑维 兰), http://www.100md.com(吴金术)