慢性淋巴细胞性甲状腺炎52例诊治探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)02-0111-02
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroidiˉtis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎，近年来发病率有增高趋势，该病在临床上极易误诊误治，出现一些并发症。近10年我院共收治CLT52例，均经手术或病理明确诊断，现将52例患者的临床资料分析如下。
1 临床资料
52例中男7例，女45例，年龄18～62岁，平均43.5岁，病程7天～6年，平均245天。
1.1 临床表现 均以颈部包块就诊。除10例无任何症状外，余者均有不同程度的局部和全身症状。
1.1.1 局部压迫症状 压迫气管出现胸闷、憋气、气短28例，压迫食道出现吞咽不畅、异物感、阻塞感5例，压迫喉返神经出现声音嘶哑3例，有颈部压迫感12例。
, 百拇医药
1.1.2 甲状腺功能改变 有甲状腺功能改变者22例，其中甲亢15例，甲状腺功能减退7例。
1.1.3 甲状腺触诊 双侧甲状腺弥漫性肿大22例，单侧肿大或为结节者(单发或多发)30例，其中左侧17例，右侧13例，峡部肿大13例，甲状腺左右侧先后增大10例;甲状腺质地硬或韧者28例，中等硬度18例，柔软者6例。
1.2 辅助检查
1.2.1 测T 3 、T 4 均高或其中之一高于正常15例，低于正常4例，正常33例。
1.2.2 测甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MSA)，均高或其中之一高于正常35例，正常17例。
1.2.3 测甲状腺 131 I吸收率22例，高于正常者10例，正常12例。
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1.2.4 甲状腺放射性核素扫描25例，冷结节10例，凉结节3例，温结节8例，热结节4例。
1.2.5 细针抽吸细胞学检查(FNA)26例，阳性16例，均见甲状腺组织内有大量淋巴细胞浸润，其中3例有生发中心形成。
1.3 治疗 除16例经FNA确诊为CLT未行手术外，余者均行不同类型的手术治疗，甲状腺活检术24例，甲状腺峡部切除8例，甲状腺大部分切除4例。
1.4 治疗结果 术前4例误诊为甲亢，行甲状腺大部分切除术。术后不久有1例出现甲低者以及另外7例表现为甲低患者，均长期服用甲状腺制剂;其余经FNA及手术诊断为CLT者均行保守治疗，症状缓解。
2 讨论
2.1 CLT多见于中年女性，典型的临床表现为颈部肿物，病史从数周至数年不等，多数病例不能确切说出症状的开始时间，少数病人主诉有轻度触痛及牵涉痛，病人多有不同程度的压迫感、憋气感、甚至轻度呼吸和吞咽困难，约有10%～30%病人伴有甲亢症状，5%～25%处于甲功低下状态，检查见双侧甲状腺不规则增大，质地硬韧，有结节感，界限不清楚，甲状腺与周围无粘连，TGA、MSA可高于正常，过氯酸盐释放率大于20%，病理检查见甲状腺病变为弥漫性，甲状腺组织内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，甚至可见多数生发中心，见有Hurthle细胞是本病的特异表现，如果病人出现以上典型的临床表现，则不难做出正确的诊断，但由于患者多存在以下情况:①有不同的临床表现如亚急性发病、甲亢症状、甲状腺触痛等。②与其它甲状腺疾病并存，可伴有腺瘤、结节性甲状腺肿、甲癌、原发甲亢、亚急性甲状腺炎、Riedel氏甲状腺炎等。③缺乏特异性诊断手段。因此导致了在临床上CLT误诊率很高，有人统计在80%以上 [1] 。
, 百拇医药
CLT为自身免疫疾病，甲状腺自身抗体TGA和MSA的特异性测定对诊断有帮助，如果TGA>1∶25000(鞣酸血凝法)、MSA>1∶64(补体结合法)可以确诊此病，其阳性率分别为TGA87.8%，MSA92.7%，但自身抗体阴性也不能完全排除此病 [1，2] 。
过氯酸钾(KClO 4 )释放试验，由于CLT表现为甲状腺碘有机化功能障碍，故可显示KClO 4 释放试验阳性(>20%)，而亚急性甲状腺炎通常为阴性 [1，3] 。
FNA具有简单、方便、安全、迅速等优点，其阳性率>90%，CLT细胞学表现特殊，甲状腺组织内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡，因此对CLT有特殊的诊断意义;如FNA确诊为CLT，从而可避免手术痛苦及术后并发症发生 [2] ，因此可将FNA及甲状腺自身抗体测定列为CLT首选的检查方法。
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2.2 CLT与甲亢 [1，2] CLT和甲亢均为自身免疫性甲状腺疾病，两症可以单独出现，也可以并存，少数病例还出现相互转化(即先后出现)。有人认为，在CLT的长期病程中，体液免疫与细胞免疫状态的不均衡，可分别产生兴奋性抗体或抑制性抗体占优势，从而出现甲亢、CLT、甲低或Grave突眼等临床表现或临床组合，而原发甲亢与CLT的临床过程也可能是疾病发展的不同阶段。
CLT合并甲亢时有出现，本组共有15例，根据临床及病理可分为3种类型:①原发性甲亢合并桥本氏甲状腺炎，组织学以甲亢为主，同时伴有桥本氏甲状腺炎的组织学改变。②桥本氏甲状腺炎合并甲亢，以桥本氏甲状腺炎病理改变为主，甲亢的病理改变次之，又称为桥本氏甲状腺中毒症(Hashimotoxicosis)，是一种真性甲亢。③甲亢症状明显，但病理仅表现为单纯性桥本氏甲状腺炎，有人认为是由于CLT时甲状腺滤泡细胞破坏，使甲状腺素加速释放入血的结果，从而出现一过性的甲亢表现，称之为假性甲亢，又称高功能甲状腺炎(Hyper thyroiditis)。
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2.3 治疗 患者甲状腺肿不太明显，且没有明显症状者不需特殊治疗。若甲状腺肿产生了一定的局部压迫症状，可考虑用甲状腺制剂作替代疗法，因为约有40%的甲状腺功能正常的及全部伴有甲低的桥本氏病患者，血液中TSH水平都是升高的，服用甲状腺制剂可通过反馈作用抑制其高分泌，减少对甲状腺肿的刺激作用，有利于炎症消退、肿块缩小，延缓病程进展。也有人认为应用甲状腺制剂后可使患者血循环中甲状腺自身抗体滴度下降，可能是由于TSH分泌受到抑制后，甲状腺滤泡细胞表面抗原的表达和产生都减少了，从而有利于炎症的恢复 [4] 。
如果发病比较急骤，患者局部有明显疼痛或压痛者，可服用免疫抑制剂，如强的松，可使局部症状减轻，甲状腺肿缩小，抗体滴度下降，一般须用药1～2个月，最好与甲状腺制剂合用。
甲状腺肿大产生明显压迫症状者，可考虑行甲状腺峡部切除，如果临床上不能排除甲癌者也可尽早作手术探查，探查的目的仅在于排除癌肿，否则不宜作任何形式的甲状腺切除，以免手术引起甲低。
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CLT合并甲亢的治疗，原则上应避免手术及同位素治疗，否则极易发生甲状腺功能低下。原发甲亢合并CLT，由于该症有功能的增殖细胞少，储备力低，可用小剂量抗甲状腺制剂治疗，本组内有4例术前误诊为原发甲亢，行甲状腺大部分切除，其中1例手术后不久出现了甲低的表现。桥本氏甲状腺中毒症及高功能甲状腺炎患者不应采用手术、同位素及抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺制剂可致甲状腺低功或甲状腺急剧增大。因此类病人甲亢症状较轻或为一过性的，常可自行缓解，可给予β受体阻滞剂、镇静剂及强的松、甲状腺素治疗。本组中共有15例CLT合并甲亢患者，除4例术前误诊为原发甲亢，行甲状腺大部分切除，术后1例出现甲低，需长期服用甲状腺素外，其余11例均口服不同剂量的心得安、强的松及甲状腺制剂，并获得了满意的效果。也有人认为 [3] ，凡甲亢患者经保守治疗后，如血中甲状腺微粒体抗体(MSA)持续阳性者，则不宜考虑手术及 131 I治疗，否则必将导致甲状腺低功的恶果。
参考文献
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1 冷希圣，黄萃庭.甲状腺炎症性疾病.中华普通外科杂志，1988，3(6):364.
2 Willems JS.Fine-needle aspiration Cytology in thyroid disease.Clin End Met，1981，10:247.
3 粟维国.核医学在甲状腺炎临床诊断中的应用.中国实用外科杂志，1990，10(10):542.
4 颜南生，周孝思.自家免疫性甲状腺疾病.中国实用外科杂志，1990，10(6):289.
作者单位:130021吉林省人民医院普外科
(收稿日期:2002-10-09)
(编辑 一坤), 百拇医药(王新宇)
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroidiˉtis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎或桥本氏甲状腺炎，近年来发病率有增高趋势，该病在临床上极易误诊误治，出现一些并发症。近10年我院共收治CLT52例，均经手术或病理明确诊断，现将52例患者的临床资料分析如下。
1 临床资料
52例中男7例，女45例，年龄18～62岁，平均43.5岁，病程7天～6年，平均245天。
1.1 临床表现 均以颈部包块就诊。除10例无任何症状外，余者均有不同程度的局部和全身症状。
1.1.1 局部压迫症状 压迫气管出现胸闷、憋气、气短28例，压迫食道出现吞咽不畅、异物感、阻塞感5例，压迫喉返神经出现声音嘶哑3例，有颈部压迫感12例。
, 百拇医药
1.1.2 甲状腺功能改变 有甲状腺功能改变者22例，其中甲亢15例，甲状腺功能减退7例。
1.1.3 甲状腺触诊 双侧甲状腺弥漫性肿大22例，单侧肿大或为结节者(单发或多发)30例，其中左侧17例，右侧13例，峡部肿大13例，甲状腺左右侧先后增大10例;甲状腺质地硬或韧者28例，中等硬度18例，柔软者6例。
1.2 辅助检查
1.2.1 测T 3 、T 4 均高或其中之一高于正常15例，低于正常4例，正常33例。
1.2.2 测甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(MSA)，均高或其中之一高于正常35例，正常17例。
1.2.3 测甲状腺 131 I吸收率22例，高于正常者10例，正常12例。
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1.2.4 甲状腺放射性核素扫描25例，冷结节10例，凉结节3例，温结节8例，热结节4例。
1.2.5 细针抽吸细胞学检查(FNA)26例，阳性16例，均见甲状腺组织内有大量淋巴细胞浸润，其中3例有生发中心形成。
1.3 治疗 除16例经FNA确诊为CLT未行手术外，余者均行不同类型的手术治疗，甲状腺活检术24例，甲状腺峡部切除8例，甲状腺大部分切除4例。
1.4 治疗结果 术前4例误诊为甲亢，行甲状腺大部分切除术。术后不久有1例出现甲低者以及另外7例表现为甲低患者，均长期服用甲状腺制剂;其余经FNA及手术诊断为CLT者均行保守治疗，症状缓解。
2 讨论
2.1 CLT多见于中年女性，典型的临床表现为颈部肿物，病史从数周至数年不等，多数病例不能确切说出症状的开始时间，少数病人主诉有轻度触痛及牵涉痛，病人多有不同程度的压迫感、憋气感、甚至轻度呼吸和吞咽困难，约有10%～30%病人伴有甲亢症状，5%～25%处于甲功低下状态，检查见双侧甲状腺不规则增大，质地硬韧，有结节感，界限不清楚，甲状腺与周围无粘连，TGA、MSA可高于正常，过氯酸盐释放率大于20%，病理检查见甲状腺病变为弥漫性，甲状腺组织内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，甚至可见多数生发中心，见有Hurthle细胞是本病的特异表现，如果病人出现以上典型的临床表现，则不难做出正确的诊断，但由于患者多存在以下情况:①有不同的临床表现如亚急性发病、甲亢症状、甲状腺触痛等。②与其它甲状腺疾病并存，可伴有腺瘤、结节性甲状腺肿、甲癌、原发甲亢、亚急性甲状腺炎、Riedel氏甲状腺炎等。③缺乏特异性诊断手段。因此导致了在临床上CLT误诊率很高，有人统计在80%以上 [1] 。
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CLT为自身免疫疾病，甲状腺自身抗体TGA和MSA的特异性测定对诊断有帮助，如果TGA>1∶25000(鞣酸血凝法)、MSA>1∶64(补体结合法)可以确诊此病，其阳性率分别为TGA87.8%，MSA92.7%，但自身抗体阴性也不能完全排除此病 [1，2] 。
过氯酸钾(KClO 4 )释放试验，由于CLT表现为甲状腺碘有机化功能障碍，故可显示KClO 4 释放试验阳性(>20%)，而亚急性甲状腺炎通常为阴性 [1，3] 。
FNA具有简单、方便、安全、迅速等优点，其阳性率>90%，CLT细胞学表现特殊，甲状腺组织内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡，因此对CLT有特殊的诊断意义;如FNA确诊为CLT，从而可避免手术痛苦及术后并发症发生 [2] ，因此可将FNA及甲状腺自身抗体测定列为CLT首选的检查方法。
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2.2 CLT与甲亢 [1，2] CLT和甲亢均为自身免疫性甲状腺疾病，两症可以单独出现，也可以并存，少数病例还出现相互转化(即先后出现)。有人认为，在CLT的长期病程中，体液免疫与细胞免疫状态的不均衡，可分别产生兴奋性抗体或抑制性抗体占优势，从而出现甲亢、CLT、甲低或Grave突眼等临床表现或临床组合，而原发甲亢与CLT的临床过程也可能是疾病发展的不同阶段。
CLT合并甲亢时有出现，本组共有15例，根据临床及病理可分为3种类型:①原发性甲亢合并桥本氏甲状腺炎，组织学以甲亢为主，同时伴有桥本氏甲状腺炎的组织学改变。②桥本氏甲状腺炎合并甲亢，以桥本氏甲状腺炎病理改变为主，甲亢的病理改变次之，又称为桥本氏甲状腺中毒症(Hashimotoxicosis)，是一种真性甲亢。③甲亢症状明显，但病理仅表现为单纯性桥本氏甲状腺炎，有人认为是由于CLT时甲状腺滤泡细胞破坏，使甲状腺素加速释放入血的结果，从而出现一过性的甲亢表现，称之为假性甲亢，又称高功能甲状腺炎(Hyper thyroiditis)。
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2.3 治疗 患者甲状腺肿不太明显，且没有明显症状者不需特殊治疗。若甲状腺肿产生了一定的局部压迫症状，可考虑用甲状腺制剂作替代疗法，因为约有40%的甲状腺功能正常的及全部伴有甲低的桥本氏病患者，血液中TSH水平都是升高的，服用甲状腺制剂可通过反馈作用抑制其高分泌，减少对甲状腺肿的刺激作用，有利于炎症消退、肿块缩小，延缓病程进展。也有人认为应用甲状腺制剂后可使患者血循环中甲状腺自身抗体滴度下降，可能是由于TSH分泌受到抑制后，甲状腺滤泡细胞表面抗原的表达和产生都减少了，从而有利于炎症的恢复 [4] 。
如果发病比较急骤，患者局部有明显疼痛或压痛者，可服用免疫抑制剂，如强的松，可使局部症状减轻，甲状腺肿缩小，抗体滴度下降，一般须用药1～2个月，最好与甲状腺制剂合用。
甲状腺肿大产生明显压迫症状者，可考虑行甲状腺峡部切除，如果临床上不能排除甲癌者也可尽早作手术探查，探查的目的仅在于排除癌肿，否则不宜作任何形式的甲状腺切除，以免手术引起甲低。
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CLT合并甲亢的治疗，原则上应避免手术及同位素治疗，否则极易发生甲状腺功能低下。原发甲亢合并CLT，由于该症有功能的增殖细胞少，储备力低，可用小剂量抗甲状腺制剂治疗，本组内有4例术前误诊为原发甲亢，行甲状腺大部分切除，其中1例手术后不久出现了甲低的表现。桥本氏甲状腺中毒症及高功能甲状腺炎患者不应采用手术、同位素及抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺制剂可致甲状腺低功或甲状腺急剧增大。因此类病人甲亢症状较轻或为一过性的，常可自行缓解，可给予β受体阻滞剂、镇静剂及强的松、甲状腺素治疗。本组中共有15例CLT合并甲亢患者，除4例术前误诊为原发甲亢，行甲状腺大部分切除，术后1例出现甲低，需长期服用甲状腺素外，其余11例均口服不同剂量的心得安、强的松及甲状腺制剂，并获得了满意的效果。也有人认为 [3] ，凡甲亢患者经保守治疗后，如血中甲状腺微粒体抗体(MSA)持续阳性者，则不宜考虑手术及 131 I治疗，否则必将导致甲状腺低功的恶果。
参考文献
, http://www.100md.com
1 冷希圣，黄萃庭.甲状腺炎症性疾病.中华普通外科杂志，1988，3(6):364.
2 Willems JS.Fine-needle aspiration Cytology in thyroid disease.Clin End Met，1981，10:247.
3 粟维国.核医学在甲状腺炎临床诊断中的应用.中国实用外科杂志，1990，10(10):542.
4 颜南生，周孝思.自家免疫性甲状腺疾病.中国实用外科杂志，1990，10(6):289.
作者单位:130021吉林省人民医院普外科
(收稿日期:2002-10-09)
(编辑 一坤), 百拇医药(王新宇)