宽QRS心动过速疑难心电图3例诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0216-02
从QRS形态的角度可将快速心律失常分为两类，即窄QRS心动过速和宽QRS心动过速，后者QRS时限>0.12s，频率>140bpm。主要见于室性心动过速，也可见于室上速伴束支阻滞或室内差异性传导，预激综合征伴房颤、房扑、逆向房室折返性心动过速。正确的鉴别诊断有着非常重要的临床意义，直接影响到治疗方案的选择。本文3例宽QRS心动过速，心电图未能找到P波，主波与T波方向相反，室率规则，平时心电图正常，QRS形态与心动过速发作时比较有明显变化。
1 病例资料
例1:男，22岁，反复心悸4个月就诊。患者于2002年2月的一天，独自放羊，突然晕厥6h后自醒，住院检查未发现异常。5月31日突然心悸耳鸣，当地心电图检查QRS时限0.16s，室率258bpm，呈正弦波形，诊断为室性心动过速，常规利多卡因剂量治疗无效。发病持续3h，BP75/55mmHg，意识清楚，同步电复律终止心动过速后转院。入院BP110/70mmHg，心电图正常，诊断室性心动过速?心房扑动1:1传导?入院第4天心悸，心电图示QRS时限0.10s，室率160bpm，Ⅰ型房扑2:1传导，30min自行终止。5天后又突发心悸耳鸣，双下肢麻木，心电图与5月31日发作图形相似。给予心律平70mg静注，继以1mg/min维持静滴，1h后心电图示QRS0.12s，室律166次/min、房扑2:1传导，2h恢复窦性心律，经心电生理检查确诊:快速房扑1:1传导，射频消融治愈出院。
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例2:男，20岁，感冒1周出现活动后心前区疼痛2周，阵发性心悸1天黑2次入院。P166次/min，R22次/min，BP90/60mmHg，QRS时限0.14s，室率166次/min，V1呈有错折的R波，诊断室上速伴右束支阻滞，给予导搏定5mg静注终止发作。Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现Q波，T波倒置，尤T V3～V5 达1～1.4mV，ST下移0.2mV，心肌酶升高。会诊发现，室上速实为左室特发性室速即异搏定敏感性室速。当心肌缺血加重时室速发作，先后3次静注异搏定终止发作，诊断为急性病毒性心肌炎，冠状动脉型阵发性室速。
例3:男，60岁，阵发性心悸2年加重20min入院，以往每次发作20min左右自行终止，9天前心悸心电图检查窦性心律75次/min，频发室早二联律。入院心电图示QRS时限0.14s，室率143次/min，考虑阵发性室速?心电图监护示间断发作。30min后出现窄QRS心动过速，未见P波，QRS时限0.08s，室率127次/min，无症状加重，诊断预激综合征?阵发性室上速。给予可达龙150mg静注恢复窦性心律，经电生理检查证实预激综合征(马海姆束)，房室折返性心动过速。射频消融根治出院。
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2 讨论
2.1 分析 心房扑动是房性快速心律失常中最为少见的一种，与心房颤动比较两者的发生率约为1:15～20，大多数房扑是由器质性心脏病引起，一般持续数秒钟至数小时。房室传导1:1者少见，2:1者多见。例1QRS时限0.16s呈正弦波形，形似室速，但室率258次/min持续3h，仅血压偏低血流动力学障碍较轻，无心脏病史利多卡因无效不支持室速，这种正弦波形房扑国内报道极少。特发性室速为一组原因不明，多无器质性心脏病，好发于年轻人。心电图特征呈右束支阻滞图形伴电轴左偏或左束支阻滞图形，起源点多位于希氏束分叉下左束支后分支或前分支和右束支高位 [1] 。也有学者对特发性室速一词提出异议，Deal等认为这种室速可能是心肌病的第一表现，Janet等对18例无心脏病表现的室速患者进行心内膜心肌活检，89%的患者有组织学异常 [2] 。例2在心肌缺血的状态下发生室速为病理性室速。机理不清，但实验研究发现在心肌缺血时可使原先 以Na + 通道为优势的快反应区变成以Ca 2+ 通道介导的慢反应动作电位占优势，认为这种室速的发生机制是伴有缓慢传导的折返。已知马海姆束于房室结的终末部或希氏束发出直接入室间隔肌性上部，称结—室旁道或束—室旁道，表现P-R间期正常，QRS时限正常或延长，预激波可有可无，继发性ST-T改变，其特征与旁道的位置及参与传导的多少不同而致，是一种罕见的预激综合征，与室速或室上速伴差传很难鉴别。若发现患者的心电图形突然发生较大的变化，但临床上没有明显的症状，应考虑预激综合征。对于宽QRS心动过速，首先寻找P波，P与QRS的关系，平时心电图有无束支阻滞，预激波，心脏病史，临床表现血流动力学的改变综合分析。一些疑难心电图必须通过心内电生理检查才能确诊，本文3例临床表现对鉴别诊断提供了很大帮助。
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2.2 治疗 快速心律失常伴有严重的血流动力学障碍，首选同步直流电复律尽快终止发作，无电复律条件下或血流动力学状态稳定者，静脉给药复律，对诊断未明确，可选择适合于室上性和室性心律失常的药物，胺碘酮和心律平，二者同时能延长附加旁道的前向与逆向不应期和房室结的不应期，对预激综合征所引起的宽QRS心动过速也安全有效。胺碘酮负性肌力作用小，促心律失常反应少，可用于器质性心脏病心功能不全的患者。心律平加重室内传导障碍QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重。因此心肌缺血，心功能不全和室内的传导障碍者相对禁忌 [3] 。多用于无器质性心脏病的心功能良好的心动过速。利多卡因用于室速，同时能抑制附加旁道前传，延长附加旁道前向有效不应期，半衰期短，常规剂量时，对血流动力学影响小，可常规试用 [4] 。射频消融是根治手段，药物治疗无效者及不适于消融和外科手术治疗，可采用抗心动过速起搏器。
参考文献
1 彭键.阵发性与持续性室性心动过速.中国实用内科杂志，2000，20(9):520.
, http://www.100md.com
2 卢喜烈.现代心电图诊断大全，北京:科学技术文献出版社，1997，524.
3 全国心血管病防治专题组.抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志，2001，29(6):325.
4 张文武，韩劲草，王浩，等.预激综合征伴房颤的急诊复律.中国急救医学，1999，19(1):30.
作者单位:1 116600大连医科大学附属第三医院
2 116011大连医科大学附属第一医院
(收稿日期:2002-10-02)
(编辑 清泉), 百拇医药(原桦)
从QRS形态的角度可将快速心律失常分为两类，即窄QRS心动过速和宽QRS心动过速，后者QRS时限>0.12s，频率>140bpm。主要见于室性心动过速，也可见于室上速伴束支阻滞或室内差异性传导，预激综合征伴房颤、房扑、逆向房室折返性心动过速。正确的鉴别诊断有着非常重要的临床意义，直接影响到治疗方案的选择。本文3例宽QRS心动过速，心电图未能找到P波，主波与T波方向相反，室率规则，平时心电图正常，QRS形态与心动过速发作时比较有明显变化。
1 病例资料
例1:男，22岁，反复心悸4个月就诊。患者于2002年2月的一天，独自放羊，突然晕厥6h后自醒，住院检查未发现异常。5月31日突然心悸耳鸣，当地心电图检查QRS时限0.16s，室率258bpm，呈正弦波形，诊断为室性心动过速，常规利多卡因剂量治疗无效。发病持续3h，BP75/55mmHg，意识清楚，同步电复律终止心动过速后转院。入院BP110/70mmHg，心电图正常，诊断室性心动过速?心房扑动1:1传导?入院第4天心悸，心电图示QRS时限0.10s，室率160bpm，Ⅰ型房扑2:1传导，30min自行终止。5天后又突发心悸耳鸣，双下肢麻木，心电图与5月31日发作图形相似。给予心律平70mg静注，继以1mg/min维持静滴，1h后心电图示QRS0.12s，室律166次/min、房扑2:1传导，2h恢复窦性心律，经心电生理检查确诊:快速房扑1:1传导，射频消融治愈出院。
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例2:男，20岁，感冒1周出现活动后心前区疼痛2周，阵发性心悸1天黑2次入院。P166次/min，R22次/min，BP90/60mmHg，QRS时限0.14s，室率166次/min，V1呈有错折的R波，诊断室上速伴右束支阻滞，给予导搏定5mg静注终止发作。Ⅱ、Ⅲ、avF导联出现Q波，T波倒置，尤T V3～V5 达1～1.4mV，ST下移0.2mV，心肌酶升高。会诊发现，室上速实为左室特发性室速即异搏定敏感性室速。当心肌缺血加重时室速发作，先后3次静注异搏定终止发作，诊断为急性病毒性心肌炎，冠状动脉型阵发性室速。
例3:男，60岁，阵发性心悸2年加重20min入院，以往每次发作20min左右自行终止，9天前心悸心电图检查窦性心律75次/min，频发室早二联律。入院心电图示QRS时限0.14s，室率143次/min，考虑阵发性室速?心电图监护示间断发作。30min后出现窄QRS心动过速，未见P波，QRS时限0.08s，室率127次/min，无症状加重，诊断预激综合征?阵发性室上速。给予可达龙150mg静注恢复窦性心律，经电生理检查证实预激综合征(马海姆束)，房室折返性心动过速。射频消融根治出院。
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2 讨论
2.1 分析 心房扑动是房性快速心律失常中最为少见的一种，与心房颤动比较两者的发生率约为1:15～20，大多数房扑是由器质性心脏病引起，一般持续数秒钟至数小时。房室传导1:1者少见，2:1者多见。例1QRS时限0.16s呈正弦波形，形似室速，但室率258次/min持续3h，仅血压偏低血流动力学障碍较轻，无心脏病史利多卡因无效不支持室速，这种正弦波形房扑国内报道极少。特发性室速为一组原因不明，多无器质性心脏病，好发于年轻人。心电图特征呈右束支阻滞图形伴电轴左偏或左束支阻滞图形，起源点多位于希氏束分叉下左束支后分支或前分支和右束支高位 [1] 。也有学者对特发性室速一词提出异议，Deal等认为这种室速可能是心肌病的第一表现，Janet等对18例无心脏病表现的室速患者进行心内膜心肌活检，89%的患者有组织学异常 [2] 。例2在心肌缺血的状态下发生室速为病理性室速。机理不清，但实验研究发现在心肌缺血时可使原先 以Na + 通道为优势的快反应区变成以Ca 2+ 通道介导的慢反应动作电位占优势，认为这种室速的发生机制是伴有缓慢传导的折返。已知马海姆束于房室结的终末部或希氏束发出直接入室间隔肌性上部，称结—室旁道或束—室旁道，表现P-R间期正常，QRS时限正常或延长，预激波可有可无，继发性ST-T改变，其特征与旁道的位置及参与传导的多少不同而致，是一种罕见的预激综合征，与室速或室上速伴差传很难鉴别。若发现患者的心电图形突然发生较大的变化，但临床上没有明显的症状，应考虑预激综合征。对于宽QRS心动过速，首先寻找P波，P与QRS的关系，平时心电图有无束支阻滞，预激波，心脏病史，临床表现血流动力学的改变综合分析。一些疑难心电图必须通过心内电生理检查才能确诊，本文3例临床表现对鉴别诊断提供了很大帮助。
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2.2 治疗 快速心律失常伴有严重的血流动力学障碍，首选同步直流电复律尽快终止发作，无电复律条件下或血流动力学状态稳定者，静脉给药复律，对诊断未明确，可选择适合于室上性和室性心律失常的药物，胺碘酮和心律平，二者同时能延长附加旁道的前向与逆向不应期和房室结的不应期，对预激综合征所引起的宽QRS心动过速也安全有效。胺碘酮负性肌力作用小，促心律失常反应少，可用于器质性心脏病心功能不全的患者。心律平加重室内传导障碍QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重。因此心肌缺血，心功能不全和室内的传导障碍者相对禁忌 [3] 。多用于无器质性心脏病的心功能良好的心动过速。利多卡因用于室速，同时能抑制附加旁道前传，延长附加旁道前向有效不应期，半衰期短，常规剂量时，对血流动力学影响小，可常规试用 [4] 。射频消融是根治手段，药物治疗无效者及不适于消融和外科手术治疗，可采用抗心动过速起搏器。
参考文献
1 彭键.阵发性与持续性室性心动过速.中国实用内科杂志，2000，20(9):520.
, http://www.100md.com
2 卢喜烈.现代心电图诊断大全，北京:科学技术文献出版社，1997，524.
3 全国心血管病防治专题组.抗心律失常药物治疗建议.中华心血管病杂志，2001，29(6):325.
4 张文武，韩劲草，王浩，等.预激综合征伴房颤的急诊复律.中国急救医学，1999，19(1):30.
作者单位:1 116600大连医科大学附属第三医院
2 116011大连医科大学附属第一医院
(收稿日期:2002-10-02)
(编辑 清泉), 百拇医药(原桦)