中药生大黄粉治疗烧伤应激性溃疡消化道出血的疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0058-02
应激性溃疡消化道出血是重度烧伤的常见并发症，治疗方法主要是内科药物止血和外科手术止血，以及对症治疗。烧伤合并消化道出血的病人死亡率高。我科自1980年以来，将生大黄粉用于部分烧伤应激性溃疡消化道出血的治疗 [1] ，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组53例，男36例，女17例，年龄4～58岁，烧伤面积26%～86%，平均面积59.3%，烧伤后消化道出血时间2～28天，平均10.4天，其中48例出血前做了烧伤削(切)痂手术或自体皮移植术。出血方式:柏油样便23 例，呕吐咖啡色液6例，呕血5例，便血6例，呕血并便血13例。根据出血方式不同，我们将53例出血分为A、B两组。A组为大出血组，包括呕血、便血或两者均有，共24例，估计出血量多于400ml [2] ;B组为隐性出血组，包括柏油样便(大便潜血+++～++++)和呕吐咖啡色液，共29例，估计出血量少于400ml[2] 。
, http://www.100md.com
1.2 实验室检查 生大黄粉治疗前肝肾功能无明显变化。血红蛋白和大便潜血出血前后变化明显，而A、B两组又有差别:A组血红蛋白下降明显，平均由13.6g/L降为7.8g/L，A组因出血明显未作大便潜血试验;B组血红蛋白下降不如A组，由13.2g/L降为0.5g/L，大便潜血由阴性变为阳性(+++～++++)。
1.3 治疗方法 包括对症处理和生大黄粉的使用。
1.3.1 对症处理 对于重度烧伤和特重烧伤应警惕应激性溃疡的发生，严密观察消化道的情况，一旦有消化道出血应及时处理，根据出血量的多少进行输液、输血，出血量大伴有休克的应积极抗休克治疗，尽快纠正贫血和休克，使血红蛋白保持在9～10g/L以上，血压高于90/60mmHg。大出血组24例因出血量大，均给予输血，24h输血量在400～6000ml之间，次日输血根据止血情况决定，隐性出血组29例，输血7例，输血量200～400ml，22例单纯输液未输血。治疗期间注意水、电解质及酸碱平衡。
, http://www.100md.com
1.3.2 生大黄粉的使用 将生大黄根研成粉末状，分装成3g、5g、15g包装备用。治疗期间禁食禁饮。根据出血量的不同可采用直接口服法或胃管内注药法。直接口服法:将生大黄粉溶于10～50ml生理盐水中吞服，本法适用于隐性出血组(B组)，但对于幼儿或治疗不合作者不宜用此法。胃管内注药法:留置胃管一根，抽尽胃内积血和积液，生大黄粉加入50～100ml冰盐水中混匀注入胃管，夹管留药30min，此法适用于大出血组(A组)，以及不宜用直接口服法者。
用法:发现出血立即给药1次，以后每4～6h给药1次，每日4～6次，大出血时可2～3h给药1次，出血停止或明显减少后可适当减少用药次数，改为每日3次，直至停药。
用量:成人每次3～15g，剂量可根据出血多少及患者年龄、身体状况进行调整，单次剂量最大可达30g，每日用量在15～60g之间，最大时可达100g，出血时剂量大，出血停止或明显减少后减量[1] 。儿童药量减半或酌减。
, http://www.100md.com
疗程:用药1～3天出血停止视为有效，继续用药3～5天停药，总疗程1周。如果用药3天出血无法控制，视为无效，改用其他方法止血，同时停用生大黄粉治疗。
2 结果
2.1 疗效判定标准 有效:用药24～72h内出血停止，病人一般情况好转。A组表现为停止呕血和便血，胃管内抽不出血液，停止输血后血红蛋白和血压平稳不下降;B组表现为大便次数减少，血红蛋白不下降，血压正常，大便潜血试验减少(+～++)。无效:用药72h后出血不能控制或不能明显控制，需改用其他方法治疗。
2.2 治疗结果 本组53例治愈(有效)48例，其中A组21例，B组27例，治愈率90.5%。无效5例，其中A组3例，B组2例，占9.43%，改用其他方法治疗后，A组3例治愈1例，死亡2例，B组2例均治愈。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 重度烧伤和特重烧伤是严重的创伤，对伤者打击很大，伤后机体免疫功能明显下降，加上烧伤治疗中的各种手术打击，构成了应激性溃疡消化道出血的发病基础，发病率较高[3] 。主要病理表现胃肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡和出血。临床表现为黑便或柏油样便，大便次数增加，或呕吐 咖啡色液体，而腹部症状如腹痛、腹胀等表现并不突出，大出血时往往表现为安静病人突然脸色苍白，冒冷汗，脉搏加快，随后呕吐鲜红色血液或解鲜红色血便，或两者兼具，短时间内呕血或便血数次，非常凶，血红蛋白急剧下降，本组血红蛋白最低仅为4g/L，血压下降至测不到，病人发生休克，如不能及时处理，死亡率很高。治疗上应标本兼治，输血输液等对症处理为治标，而彻底止血才是治疗的根本。
3.2 中药生大黄为攻下药，其功效为攻积导滞，泻下力强，适用于宿食积滞，中医常用于治疗消化不良病，其作用机制为促进胃十二指肠排空，使胃肠收缩，我们用于治疗应激性溃疡消化道出血正是依据这一机制，用药后胃十二指肠处于收缩状态，从而达到止血作用。对于大动脉破裂出血，其作用是有限的，同时由于生大黄主要作用于胃十二指肠 [1] ，因此对于空回肠出血其止血作用同样是有限的。临床上如果发现是大动脉出血或空回肠出血应立即改用其它方法治疗。A组无效3例，其中1例术中胃镜检查为十二指肠球部动脉破裂出血，作了胃迷走神经切断术+胃次全切除术+破裂动脉缝扎术 [4] 。其他4例无效病例未作胃镜检查，难以确定出血部位。由于应激性溃疡出血以胃、十二指肠为主，因此用生大黄治疗其临床价值是值得肯定的。生大黄粉治疗消化道出血用量可根据出血量的大小调整剂量，本组中3例最大剂量为每次30g，每日4～6次。有学者提出，大黄有类似于静脉输液的治疗作用，通过渗透压效应，使细胞外液向血管内转移，改善循环障碍。对于消化道出血导致有效循环血容量减少有辅助治疗作用。
, 百拇医药
3.3 大黄为纯中药，对肝脏、肾脏和血液系统无任何不良作用，偶尔有恶心、呕吐、腹痛和腹泻等反应，为生大黄作用于胃十二指肠所致，停药后自动消失，用药前向患者解释清楚，以免患者惊慌。多数患者用药后24h内大便(血便或柏油样便)次数增加，主要是生大黄作用于胃肠，促进胃肠排空，肠蠕动增强所致，将胃肠内积血排出，有利于胃肠收缩止血。
3.4 应激性溃疡消化道出血尤其是大出血是烧伤的严重并发症之一，一旦出现将增加烧伤的治疗难度，死亡率随之增高，因此应尽可能减少应激性溃疡的发生，对于中度以上的烧伤，入院后给予预防药物，如甲氰咪呱、维生素AD、洛赛克等，尤其是手术前后的预防更为重要 [5] 。
参考文献
1 焦东海，杜上鉴.大黄研究，上海:上海科学技术出版社，2000，353-382.
2 叶任高.内科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2000，506-512.
3 黎鳌.黎鳌烧伤学，上海:上海科学技术出版社，2001，415-422.
4 刘跃亮，袁克俭.烧伤并发应激性溃疡的临床特点及其手术治疗.中华外科杂志，1981，19:645-655.
5 吴在德.外科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2000，634-640.
(收稿日期:2002-10-25)
作者单位:330006江西医学院第一附属医院烧伤科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(毛远桂)
应激性溃疡消化道出血是重度烧伤的常见并发症，治疗方法主要是内科药物止血和外科手术止血，以及对症治疗。烧伤合并消化道出血的病人死亡率高。我科自1980年以来，将生大黄粉用于部分烧伤应激性溃疡消化道出血的治疗 [1] ，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组53例，男36例，女17例，年龄4～58岁，烧伤面积26%～86%，平均面积59.3%，烧伤后消化道出血时间2～28天，平均10.4天，其中48例出血前做了烧伤削(切)痂手术或自体皮移植术。出血方式:柏油样便23 例，呕吐咖啡色液6例，呕血5例，便血6例，呕血并便血13例。根据出血方式不同，我们将53例出血分为A、B两组。A组为大出血组，包括呕血、便血或两者均有，共24例，估计出血量多于400ml [2] ;B组为隐性出血组，包括柏油样便(大便潜血+++～++++)和呕吐咖啡色液，共29例，估计出血量少于400ml[2] 。
, http://www.100md.com
1.2 实验室检查 生大黄粉治疗前肝肾功能无明显变化。血红蛋白和大便潜血出血前后变化明显，而A、B两组又有差别:A组血红蛋白下降明显，平均由13.6g/L降为7.8g/L，A组因出血明显未作大便潜血试验;B组血红蛋白下降不如A组，由13.2g/L降为0.5g/L，大便潜血由阴性变为阳性(+++～++++)。
1.3 治疗方法 包括对症处理和生大黄粉的使用。
1.3.1 对症处理 对于重度烧伤和特重烧伤应警惕应激性溃疡的发生，严密观察消化道的情况，一旦有消化道出血应及时处理，根据出血量的多少进行输液、输血，出血量大伴有休克的应积极抗休克治疗，尽快纠正贫血和休克，使血红蛋白保持在9～10g/L以上，血压高于90/60mmHg。大出血组24例因出血量大，均给予输血，24h输血量在400～6000ml之间，次日输血根据止血情况决定，隐性出血组29例，输血7例，输血量200～400ml，22例单纯输液未输血。治疗期间注意水、电解质及酸碱平衡。
, http://www.100md.com
1.3.2 生大黄粉的使用 将生大黄根研成粉末状，分装成3g、5g、15g包装备用。治疗期间禁食禁饮。根据出血量的不同可采用直接口服法或胃管内注药法。直接口服法:将生大黄粉溶于10～50ml生理盐水中吞服，本法适用于隐性出血组(B组)，但对于幼儿或治疗不合作者不宜用此法。胃管内注药法:留置胃管一根，抽尽胃内积血和积液，生大黄粉加入50～100ml冰盐水中混匀注入胃管，夹管留药30min，此法适用于大出血组(A组)，以及不宜用直接口服法者。
用法:发现出血立即给药1次，以后每4～6h给药1次，每日4～6次，大出血时可2～3h给药1次，出血停止或明显减少后可适当减少用药次数，改为每日3次，直至停药。
用量:成人每次3～15g，剂量可根据出血多少及患者年龄、身体状况进行调整，单次剂量最大可达30g，每日用量在15～60g之间，最大时可达100g，出血时剂量大，出血停止或明显减少后减量[1] 。儿童药量减半或酌减。
, http://www.100md.com
疗程:用药1～3天出血停止视为有效，继续用药3～5天停药，总疗程1周。如果用药3天出血无法控制，视为无效，改用其他方法止血，同时停用生大黄粉治疗。
2 结果
2.1 疗效判定标准 有效:用药24～72h内出血停止，病人一般情况好转。A组表现为停止呕血和便血，胃管内抽不出血液，停止输血后血红蛋白和血压平稳不下降;B组表现为大便次数减少，血红蛋白不下降，血压正常，大便潜血试验减少(+～++)。无效:用药72h后出血不能控制或不能明显控制，需改用其他方法治疗。
2.2 治疗结果 本组53例治愈(有效)48例，其中A组21例，B组27例，治愈率90.5%。无效5例，其中A组3例，B组2例，占9.43%，改用其他方法治疗后，A组3例治愈1例，死亡2例，B组2例均治愈。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 重度烧伤和特重烧伤是严重的创伤，对伤者打击很大，伤后机体免疫功能明显下降，加上烧伤治疗中的各种手术打击，构成了应激性溃疡消化道出血的发病基础，发病率较高[3] 。主要病理表现胃肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡和出血。临床表现为黑便或柏油样便，大便次数增加，或呕吐 咖啡色液体，而腹部症状如腹痛、腹胀等表现并不突出，大出血时往往表现为安静病人突然脸色苍白，冒冷汗，脉搏加快，随后呕吐鲜红色血液或解鲜红色血便，或两者兼具，短时间内呕血或便血数次，非常凶，血红蛋白急剧下降，本组血红蛋白最低仅为4g/L，血压下降至测不到，病人发生休克，如不能及时处理，死亡率很高。治疗上应标本兼治，输血输液等对症处理为治标，而彻底止血才是治疗的根本。
3.2 中药生大黄为攻下药，其功效为攻积导滞，泻下力强，适用于宿食积滞，中医常用于治疗消化不良病，其作用机制为促进胃十二指肠排空，使胃肠收缩，我们用于治疗应激性溃疡消化道出血正是依据这一机制，用药后胃十二指肠处于收缩状态，从而达到止血作用。对于大动脉破裂出血，其作用是有限的，同时由于生大黄主要作用于胃十二指肠 [1] ，因此对于空回肠出血其止血作用同样是有限的。临床上如果发现是大动脉出血或空回肠出血应立即改用其它方法治疗。A组无效3例，其中1例术中胃镜检查为十二指肠球部动脉破裂出血，作了胃迷走神经切断术+胃次全切除术+破裂动脉缝扎术 [4] 。其他4例无效病例未作胃镜检查，难以确定出血部位。由于应激性溃疡出血以胃、十二指肠为主，因此用生大黄治疗其临床价值是值得肯定的。生大黄粉治疗消化道出血用量可根据出血量的大小调整剂量，本组中3例最大剂量为每次30g，每日4～6次。有学者提出，大黄有类似于静脉输液的治疗作用，通过渗透压效应，使细胞外液向血管内转移，改善循环障碍。对于消化道出血导致有效循环血容量减少有辅助治疗作用。
, 百拇医药
3.3 大黄为纯中药，对肝脏、肾脏和血液系统无任何不良作用，偶尔有恶心、呕吐、腹痛和腹泻等反应，为生大黄作用于胃十二指肠所致，停药后自动消失，用药前向患者解释清楚，以免患者惊慌。多数患者用药后24h内大便(血便或柏油样便)次数增加，主要是生大黄作用于胃肠，促进胃肠排空，肠蠕动增强所致，将胃肠内积血排出，有利于胃肠收缩止血。
3.4 应激性溃疡消化道出血尤其是大出血是烧伤的严重并发症之一，一旦出现将增加烧伤的治疗难度，死亡率随之增高，因此应尽可能减少应激性溃疡的发生，对于中度以上的烧伤，入院后给予预防药物，如甲氰咪呱、维生素AD、洛赛克等，尤其是手术前后的预防更为重要 [5] 。
参考文献
1 焦东海，杜上鉴.大黄研究，上海:上海科学技术出版社，2000，353-382.
2 叶任高.内科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2000，506-512.
3 黎鳌.黎鳌烧伤学，上海:上海科学技术出版社，2001，415-422.
4 刘跃亮，袁克俭.烧伤并发应激性溃疡的临床特点及其手术治疗.中华外科杂志，1981，19:645-655.
5 吴在德.外科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2000，634-640.
(收稿日期:2002-10-25)
作者单位:330006江西医学院第一附属医院烧伤科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(毛远桂)