老年多发骨折并全身炎症反应综合征的治疗体会
【摘要】 目的 探讨老年多发性骨折后全身炎症反应综合征(SIRS)的发病率及死亡率，预防和治疗原则。方法 收集1996年5月～2002年12月入院治疗的老年多发性骨折73例，分析其SIRS的发生、治疗及死亡情况。结果 73例中SIRS发病率为60.3%，发生SIRS者死亡率为15.9%。结论 老年多发性骨折的SIRS发病率及其死亡率均高于普通人群多发性骨折患者，其治疗应维持循环稳定、改善微循环，保护器官功能，进行有针对性的抗炎、营养补充、代谢支持，并加强并存症的处理。
关键词 骨折 全身炎症反应综合征 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2601-02
外科全身炎症反应综合征(SIRS)是由严重的病理损伤导致全身炎症反应的一种临床过程，多发生于严重创伤、外科感染或大手术后恢复期间。一旦发现，如不加以足够重视，很容易发展为多器官功能障碍综合征(MODS)，治疗困难，最终死于不可逆的多器官功能衰竭(MOF)。为了研究老年多发性骨折与SIRS的关系，了解SIRS对老年多发性骨折预后的影响，笔者收集了1996年5月～2002年12月入院治疗的老年多发性骨折73例，分析其SIRS的发病率和死亡率，并探讨老年多发性骨折合并SIRS的预防和治疗原则。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组73例中男34例，女39例;年龄60～82岁，平均73.6岁;以上病例均有2处或2处以上骨折;73例患者中合并其他疾病48例(最多合并3种疾病)，其中高血压19例，冠心病3例，心律失常4例，糖尿病11例，肺部感染8例，慢性支气管炎7例，肺气肿4例。
1.2 治疗方法 根据病人的不同情况采取不同的方式复位和固定骨折，对合并有其他疾病者在相关科室协助下处理。对出现SIRS者采取以下治疗措施:(1)维持循环稳定:积极补充有效循环血量，进行液体复苏，严密监测平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)，应用血管活性药物或利尿剂使MAP稳定于60～90mmHg，CVP稳定于6～12cmH 2 O。(2)保证组织氧合:通过抗炎、吸氧、吸痰、肺部物理治疗等方法，使患者动脉血氧饱和度SaO 2 ≥90%。(3)加强抗感染:行细菌培养及药敏试验，先选用头孢菌素，待药敏结果出来，再选用细菌敏感抗生素。(4)加强营养支持:采用肠内与肠外营养相结合，以适应高消耗应激状态。(5)改善微循环，保护器官功能:大剂量、短程肾上腺皮质激素、654-2或复方丹参注射液的应用。
, http://www.100md.com
2 结果
本组73例中44例发生SIRS，SIRS诊断标准参照1991年8月美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会(SCM)联席会议诊断标准 [1] 。其中37例经治疗后存活，7例因多器官功能衰竭(MOF)死亡。SIRS发病率为60.3%，发生SIRS后的死亡率为15.9%。
3 讨论
机体遭受创伤后，尤其是多发性骨折，必然出现机体防御反应，大部分表现为全身炎症反应综合征，可表现为“单相速发型”或“双相迟发型”的发病过程。不管哪种方式，都 与“最初刺激”密切相关。如能对创伤这一“最初刺激”及时、准确、彻底地处理，就能预防第二次打击，从而阻断SIRS，最终防止MODS的发生。老年人由于各器官功能减退，机体的应激能力较差。当发生骨折或手术时，由于疼痛、精神紧张等原因可进一步引起血压升高，心肌耗氧增加，胰岛素分泌减少，免疫力降低。因卧床久翻身困难，易引起肺部感染、褥疮、泌尿系感染等并发症。而老年人又常并发有冠心病、高血压、糖尿病等疾病，使病情复杂化。更易出现SIRS，且可迅速发展为MODS，甚至MOF。本组73例老年多发性骨折的SIRS发生率及SIRS的死亡率分别为60.3%和15.9%。均高于唐新宇 [2] 等报道的多发性骨折SIRS发病率58.6%和病死率13.7%。
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SIRS不是一个独立疾病，而是一组征候群，而且可以通过应用脂多糖(LPS)及细菌脂蛋白(BLP)复制类似的临床表现，它是一个客观存在的实体，在MODS发病过程中起主导作用。首先针对创伤休克和缺血再灌注损伤这一主要矛盾进行干预治疗，迅速阻断SIRS发展过程中最重要的因素。另一重点是改善胃肠道血供。有实验表明，山莨菪碱可通过微循环灌注量和微循环内红细胞等微粒数量增加以及微血管扩张来改善SIRS的高动力循环和内脏供血状态。因此，我们在临床上早期采用短程大剂量山莨菪碱及地塞米松或复方丹参注射液等综合治疗措施，这对保护和维持重要脏器的功能十分有利，对患者的转归起到了重要作用。针对SIRS的抗炎治疗的开始几乎与SIRS概念的提出同步。目前抗炎治疗仍是主流，但结果不一。早期的动物实验结果令人鼓舞 [3] ，但接下来的临床试验未能进一步证实。有人认为机体本身就存在着抗炎机制，抗炎治疗可导致机体的免疫抑制，结果影响了抗炎治疗的效果 [4]。抗感染中抗生素的使用应有针对性，强调早期短程大剂量使用，摒弃从“低级到高级”和逐级换的抗生素使用方法。另外，采用肠内与肠外营养相结合加强营养支持，以适应高消耗应激状态，同时加强对并存症的处理。
, 百拇医药
维持循环稳定、改善微循环，保护器官功能，选择针对性强的抗生素早期短程大剂量使用，进行有针对性的营养补充、代谢支持，并加强并存症的处理，是老年多发性骨折合并SIRS患者的理想治疗方案。
参考文献
1 Bone RC，Balk RA，Cerra FB.ACCP/SCCM definitions for sepsis and organ failure guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Chest，1992，101:1644-1655.
2 唐新宇，刘国平，李继云，等.多发性骨折与全身炎症反应综合征.临床骨科杂志，2000，3(3):214-215.
3 Aiura K，Torrance DS，Smith CA.Interleukin-1(IL-1)receptor anˉtagonist prevents staphylococcal epidermic-induced hypotension and reˉduce circulating levels of tumor necrosis factor and IL-1beta in rabbit.Infection Immun，1993，61(8):3342.
4 王鸣，彭炜，舒志军.全身炎症反应综合征的争议和临床进展.世界感染杂志，2003，3(1):68-70.
作者单位:434000湖北省荆州市第一人民医院骨科
长江大学医学院外科教研室
(编辑李 木), http://www.100md.com(刘克斌)
关键词 骨折 全身炎症反应综合征 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2601-02
外科全身炎症反应综合征(SIRS)是由严重的病理损伤导致全身炎症反应的一种临床过程，多发生于严重创伤、外科感染或大手术后恢复期间。一旦发现，如不加以足够重视，很容易发展为多器官功能障碍综合征(MODS)，治疗困难，最终死于不可逆的多器官功能衰竭(MOF)。为了研究老年多发性骨折与SIRS的关系，了解SIRS对老年多发性骨折预后的影响，笔者收集了1996年5月～2002年12月入院治疗的老年多发性骨折73例，分析其SIRS的发病率和死亡率，并探讨老年多发性骨折合并SIRS的预防和治疗原则。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组73例中男34例，女39例;年龄60～82岁，平均73.6岁;以上病例均有2处或2处以上骨折;73例患者中合并其他疾病48例(最多合并3种疾病)，其中高血压19例，冠心病3例，心律失常4例，糖尿病11例，肺部感染8例，慢性支气管炎7例，肺气肿4例。
1.2 治疗方法 根据病人的不同情况采取不同的方式复位和固定骨折，对合并有其他疾病者在相关科室协助下处理。对出现SIRS者采取以下治疗措施:(1)维持循环稳定:积极补充有效循环血量，进行液体复苏，严密监测平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)，应用血管活性药物或利尿剂使MAP稳定于60～90mmHg，CVP稳定于6～12cmH 2 O。(2)保证组织氧合:通过抗炎、吸氧、吸痰、肺部物理治疗等方法，使患者动脉血氧饱和度SaO 2 ≥90%。(3)加强抗感染:行细菌培养及药敏试验，先选用头孢菌素，待药敏结果出来，再选用细菌敏感抗生素。(4)加强营养支持:采用肠内与肠外营养相结合，以适应高消耗应激状态。(5)改善微循环，保护器官功能:大剂量、短程肾上腺皮质激素、654-2或复方丹参注射液的应用。
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2 结果
本组73例中44例发生SIRS，SIRS诊断标准参照1991年8月美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会(SCM)联席会议诊断标准 [1] 。其中37例经治疗后存活，7例因多器官功能衰竭(MOF)死亡。SIRS发病率为60.3%，发生SIRS后的死亡率为15.9%。
3 讨论
机体遭受创伤后，尤其是多发性骨折，必然出现机体防御反应，大部分表现为全身炎症反应综合征，可表现为“单相速发型”或“双相迟发型”的发病过程。不管哪种方式，都 与“最初刺激”密切相关。如能对创伤这一“最初刺激”及时、准确、彻底地处理，就能预防第二次打击，从而阻断SIRS，最终防止MODS的发生。老年人由于各器官功能减退，机体的应激能力较差。当发生骨折或手术时，由于疼痛、精神紧张等原因可进一步引起血压升高，心肌耗氧增加，胰岛素分泌减少，免疫力降低。因卧床久翻身困难，易引起肺部感染、褥疮、泌尿系感染等并发症。而老年人又常并发有冠心病、高血压、糖尿病等疾病，使病情复杂化。更易出现SIRS，且可迅速发展为MODS，甚至MOF。本组73例老年多发性骨折的SIRS发生率及SIRS的死亡率分别为60.3%和15.9%。均高于唐新宇 [2] 等报道的多发性骨折SIRS发病率58.6%和病死率13.7%。
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SIRS不是一个独立疾病，而是一组征候群，而且可以通过应用脂多糖(LPS)及细菌脂蛋白(BLP)复制类似的临床表现，它是一个客观存在的实体，在MODS发病过程中起主导作用。首先针对创伤休克和缺血再灌注损伤这一主要矛盾进行干预治疗，迅速阻断SIRS发展过程中最重要的因素。另一重点是改善胃肠道血供。有实验表明，山莨菪碱可通过微循环灌注量和微循环内红细胞等微粒数量增加以及微血管扩张来改善SIRS的高动力循环和内脏供血状态。因此，我们在临床上早期采用短程大剂量山莨菪碱及地塞米松或复方丹参注射液等综合治疗措施，这对保护和维持重要脏器的功能十分有利，对患者的转归起到了重要作用。针对SIRS的抗炎治疗的开始几乎与SIRS概念的提出同步。目前抗炎治疗仍是主流，但结果不一。早期的动物实验结果令人鼓舞 [3] ，但接下来的临床试验未能进一步证实。有人认为机体本身就存在着抗炎机制，抗炎治疗可导致机体的免疫抑制，结果影响了抗炎治疗的效果 [4]。抗感染中抗生素的使用应有针对性，强调早期短程大剂量使用，摒弃从“低级到高级”和逐级换的抗生素使用方法。另外，采用肠内与肠外营养相结合加强营养支持，以适应高消耗应激状态，同时加强对并存症的处理。
, 百拇医药
维持循环稳定、改善微循环，保护器官功能，选择针对性强的抗生素早期短程大剂量使用，进行有针对性的营养补充、代谢支持，并加强并存症的处理，是老年多发性骨折合并SIRS患者的理想治疗方案。
参考文献
1 Bone RC，Balk RA，Cerra FB.ACCP/SCCM definitions for sepsis and organ failure guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Chest，1992，101:1644-1655.
2 唐新宇，刘国平，李继云，等.多发性骨折与全身炎症反应综合征.临床骨科杂志，2000，3(3):214-215.
3 Aiura K，Torrance DS，Smith CA.Interleukin-1(IL-1)receptor anˉtagonist prevents staphylococcal epidermic-induced hypotension and reˉduce circulating levels of tumor necrosis factor and IL-1beta in rabbit.Infection Immun，1993，61(8):3342.
4 王鸣，彭炜，舒志军.全身炎症反应综合征的争议和临床进展.世界感染杂志，2003，3(1):68-70.
作者单位:434000湖北省荆州市第一人民医院骨科
长江大学医学院外科教研室
(编辑李 木), http://www.100md.com(刘克斌)