胃切除术后功能性排空障碍的诊断与治疗(附4例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)02-0112-02
胃切除术后功能性排空障碍，又称残胃无力症、胃排空延迟综合征或胃瘫综合征，是一种手术继发症，临床并不多见。为防止外科医生错误的判断与不适当决策，笔者参考有关文献结合经治4例患者概述如下。
1 病例资料
病例1:男，38岁，因十二指肠溃疡行胃大部切除，毕-Ⅰ式吻合，术后5天肛门排气进流食，第10天改进半流食后出现上腹膨胀不适、恶心、呕吐胃内液，再次胃肠减压引出胃内液1200ml/d。术后12天造影显示残胃弛张无力，无收缩及蠕动，造影剂不能排入十二指肠。术后13天胃镜检查，可见吻合口粘膜水肿较甚。经保守治疗18天，症状消失。
病例2:男，73岁，因胃扭转、十二指肠憩室行胃大部切除、毕-Ⅱ式吻合。术中发现病人呈小结节性肝硬化。术后3天排便进流质饮食，第8天出院。第9天因食用面条后出现上腹饱胀，次日出现恶心、呕吐淡绿色胃液，再次入院。残胃造影显示造影剂不能排入小肠，残胃弛张无力、无收缩及蠕动，胃内积液。胃肠减压引出胆汁样胃液800～1200ml/d，保守治疗6天无效;因不能排除空肠输出段机械性梗阻，第2次手术;术中见原手术区域严重水肿，大网膜粘连成团，胃空肠吻合口大小适中通畅，关腹术毕。保守治疗5天，残胃造影仍弛张无力，扩张积液，造影剂不能排入小肠。胃肠减压引出>1000ml/d含胆汁样胃液。再行TPN10天，保守治疗15天，病人肠鸣音恢复，进食后无不适，残胃造影造影剂顺利排入空肠输出段，恢复饮食出院。
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病例3:女，69岁，十二指肠球部溃疡，胃大部切除、毕-Ⅱ式吻合，术后第5天肛门排气进流食，术后第9天改半流食后频繁吐苦水，残胃造影造影剂不能排入小肠，保守治疗18天症状缓解。
病例4:男，71岁，胃癌，胃癌根治术(D 2 )、毕-Ⅱ式吻合，术后第4天排便进流食，第10天进肉食后频繁呕吐淡绿色苦水，胃造影提示残胃扩张无明显收缩及排空，积液较多，保守治疗13天症状缓解。
2 讨论
2.1 诊断与鉴别诊断 本症多发生于术后7～11天，由流质饮食改半流食时发生，也有术后2～3周出现症状者，主要表现上腹部饱胀感，恶心，呕吐，呕吐物多数含有胆汁，有时为咖啡色，带有酸臭味，腹部检查有振水音，肠鸣音减弱或消失。二氧化碳结合率升高，低氯、低钾。钡餐或碘油造影检查可见残胃扩张，无收缩及蠕动，胃潴留液较多，造影剂长时间滞留残胃内，不能排入小肠。胃镜检查可见胃扩张，无蠕动或蠕动弱，吻合口通畅，有不同程度水肿，镜头能顺利通过吻合口;空肠输出袢肠段蠕动减弱或消失，这是与空肠输出段机械性梗阻区别的要点。放射性核素扫描测定固体胃排空时间均较正常延长。因此应用胃镜、X线和核素标记的胃排空检查，既能诊断功能性胃排空障碍及判断其程度，又能除外胃流出道机械性梗阻。本组4例符合秦新裕提出诊断标准 [1] :(1)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻;(2)胃引流量≥800ml/d，并保持时间>10天;(3)无明显水电解质酸碱失衡;(4)无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病史等;(5)无应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡等。
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2.2 病理生理基础与发病因素 正常胃排空主要受完整迷走神经和胃窦幽门功能来调控。近端胃表现为一种缓慢、持续胃张力性收缩而调节胃内压力，以维持胃与十二指肠之间的正常压力梯度。胃内压的形成是促进胃排空的原动力，因此胃内液体排空实际上主要受近端胃的收缩活动来控制。而胃内固体食物排空，则主要取决于远端胃有规律的蠕动性收缩控制。胃术后排空障碍确切病因迄今尚未十分清楚，根据文献报道笔者结合临床分析与下列因素有关:
2.2.1 残胃因素 胃远端切除50%以上的病人，由于切除了运动最活跃的胃窦和幽门，幽门泵作用的消失，致出现胃排空障碍。夏金声报道用胃动仪测定45例残胃结果提示，胃的静息压和收缩压均较正常人为低，术后1年内残胃运动功能明显降低，2年后方可上升，稳定在低于正常人的水平上 [2] 。另因胃术后肌间神经丛被切断，胃壁内神经丛联系中断，胃运动的调节发生紊乱，使胃处于无神经支配的低张力状态，致使胃排空延迟。
2.2.2 精神或年龄因素 精神紧张、性格内向、怀疑多虑、神经衰弱的病人，对手术或预后顾虑重重。是胃术后排空障碍的危险因素。高龄患者≥60岁发生率增高，本组3例≥69岁，与文献报道一致。
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2.2.3 应激因素 手术创伤及残胃对丝线等异物反应及术后血浆蛋白的降低，术后进食过早、过量、过硬食物，或高脂肪、高蛋白饮食胃不适应，发生炎症、水肿，在应激性神经体液因素作用下，胃肠道结构和功能均可发生损害，引起胃排空功能障碍。
2.2.4 胆汁反流 无论是胃术后毕-Ⅰ式或毕-Ⅱ式手术，均可引起胆汁反流性胃炎，加重残胃吻合口炎症及水肿，干扰胃的正常排空;毕-Ⅱ式的发病率高于毕-Ⅰ式。在肝硬化病人本身存在着胃运动功能低下，胃排空时间明显低于正常人，加上营养不良，低蛋白血症和水、电解质紊乱，低钾高钠，易致吻合口水肿，空肠输出端功能紊乱，亦致 排空功能障碍。
2.2.5 术后并发症 术后出现吻合口瘘、膈下感染、脓肿形成，消化道出血等并发症;刺激腹腔神经丛，导致交感神经兴奋，胃的张力减弱或消失，植物神经失衡，引起局部性麻痹和运动功能失调。总而言之，本病病因复杂，不是单一因素所致，多由综合因素发病。
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3 预防与治疗
本症的预防主要是解除导致胃排空障碍的病理因素;术前做好病人思想工作，消除思想顾虑;纠正营养不良及低蛋白血症;缩短手术时间及降低手术创伤，应用可吸收缝线、减少组织反应，防止吻合口周围炎等并发症发生。术后病人早期下床活动，进食要循序渐进，勿过早进食和吃过硬食物，预防高脂肪、高蛋白过敏食物对胃肠吻合口的刺激，是预防本病的关键。其次对高危因素病人，术中预防性空肠造瘘，术后经造瘘管注入要素饮食，有益早日康复。
本症的治疗采用非手术疗法，治疗时间从2～3周到>60天不等。多数在20天内突然消失，病人与医生须耐心配合治疗，完全可以恢复。
3.1 禁食与持续胃肠减压，每天高渗盐水、糖皮质激素洗胃，使残胃充分休息，减轻胃粘膜水肿。
3.2 营养支持，对病程长病情重者采取TPN治疗，适量输入新鲜全血、血浆、白蛋白等维持水、电解质及酸碱平衡，尤其注意补钾4～6g/d，防止低钾致胃肠平滑肌张力低下。
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3.3 抗生素控制感染，降低炎症反应，有利胃肠功能恢复。
3.4 促进胃肠动力药物使用:(1)红霉素是近年来发现的一种胃肠动力药，其作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，但它并不刺激胃动素分泌，只是对胃有显著促动力作用，加速胃排空。红霉素3～6mg/kg，溶于100ml5%葡萄糖中，5ml/min静脉点滴，每天2次，可快速纠正紊乱的胃电节律和明显改善胃排空功能 [3] 。(2)胃复安、吗叮啉、西沙必利以及新斯的明或加兰他敏等药物选择应用，均有促进胃肠动力作用。
3.5 其他治疗:奴夫卡因胃内注入，麻醉胃粘膜，减轻对不良刺激的反应，有利胃张力恢复。或者肾周脂肪囊内封闭、针灸足三里、腹部热敷等综合治疗也有一定效果。综合文献及本组病例提示，只要诊断明确，保守治疗是完全可以恢复的。
参考文献
, http://www.100md.com 1 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系.中国实用外科杂志，1998，18:59-60.
2 夏金声，封光华，张啸，等.不同术式胃切除观察残胃运动功能45例.实用外科杂志，1987，7:135.
3 Kendall BJ，chakravarti A，kendall E，et al.The effect of intravenous erythromycin on solid meal gastric emptying in patients with chronic symptomaticpos
tvagotomy-antrectomy gastroparesis.Aliment Pharmacol Ther，1997，11:381-385.
作者单位:266300山东胶州解放军第135医院普外科
(收稿日期:2002-10-20)
(编辑 一坤), 百拇医药(仇方信)
胃切除术后功能性排空障碍，又称残胃无力症、胃排空延迟综合征或胃瘫综合征，是一种手术继发症，临床并不多见。为防止外科医生错误的判断与不适当决策，笔者参考有关文献结合经治4例患者概述如下。
1 病例资料
病例1:男，38岁，因十二指肠溃疡行胃大部切除，毕-Ⅰ式吻合，术后5天肛门排气进流食，第10天改进半流食后出现上腹膨胀不适、恶心、呕吐胃内液，再次胃肠减压引出胃内液1200ml/d。术后12天造影显示残胃弛张无力，无收缩及蠕动，造影剂不能排入十二指肠。术后13天胃镜检查，可见吻合口粘膜水肿较甚。经保守治疗18天，症状消失。
病例2:男，73岁，因胃扭转、十二指肠憩室行胃大部切除、毕-Ⅱ式吻合。术中发现病人呈小结节性肝硬化。术后3天排便进流质饮食，第8天出院。第9天因食用面条后出现上腹饱胀，次日出现恶心、呕吐淡绿色胃液，再次入院。残胃造影显示造影剂不能排入小肠，残胃弛张无力、无收缩及蠕动，胃内积液。胃肠减压引出胆汁样胃液800～1200ml/d，保守治疗6天无效;因不能排除空肠输出段机械性梗阻，第2次手术;术中见原手术区域严重水肿，大网膜粘连成团，胃空肠吻合口大小适中通畅，关腹术毕。保守治疗5天，残胃造影仍弛张无力，扩张积液，造影剂不能排入小肠。胃肠减压引出>1000ml/d含胆汁样胃液。再行TPN10天，保守治疗15天，病人肠鸣音恢复，进食后无不适，残胃造影造影剂顺利排入空肠输出段，恢复饮食出院。
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病例3:女，69岁，十二指肠球部溃疡，胃大部切除、毕-Ⅱ式吻合，术后第5天肛门排气进流食，术后第9天改半流食后频繁吐苦水，残胃造影造影剂不能排入小肠，保守治疗18天症状缓解。
病例4:男，71岁，胃癌，胃癌根治术(D 2 )、毕-Ⅱ式吻合，术后第4天排便进流食，第10天进肉食后频繁呕吐淡绿色苦水，胃造影提示残胃扩张无明显收缩及排空，积液较多，保守治疗13天症状缓解。
2 讨论
2.1 诊断与鉴别诊断 本症多发生于术后7～11天，由流质饮食改半流食时发生，也有术后2～3周出现症状者，主要表现上腹部饱胀感，恶心，呕吐，呕吐物多数含有胆汁，有时为咖啡色，带有酸臭味，腹部检查有振水音，肠鸣音减弱或消失。二氧化碳结合率升高，低氯、低钾。钡餐或碘油造影检查可见残胃扩张，无收缩及蠕动，胃潴留液较多，造影剂长时间滞留残胃内，不能排入小肠。胃镜检查可见胃扩张，无蠕动或蠕动弱，吻合口通畅，有不同程度水肿，镜头能顺利通过吻合口;空肠输出袢肠段蠕动减弱或消失，这是与空肠输出段机械性梗阻区别的要点。放射性核素扫描测定固体胃排空时间均较正常延长。因此应用胃镜、X线和核素标记的胃排空检查，既能诊断功能性胃排空障碍及判断其程度，又能除外胃流出道机械性梗阻。本组4例符合秦新裕提出诊断标准 [1] :(1)经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻;(2)胃引流量≥800ml/d，并保持时间>10天;(3)无明显水电解质酸碱失衡;(4)无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病史等;(5)无应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡等。
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2.2 病理生理基础与发病因素 正常胃排空主要受完整迷走神经和胃窦幽门功能来调控。近端胃表现为一种缓慢、持续胃张力性收缩而调节胃内压力，以维持胃与十二指肠之间的正常压力梯度。胃内压的形成是促进胃排空的原动力，因此胃内液体排空实际上主要受近端胃的收缩活动来控制。而胃内固体食物排空，则主要取决于远端胃有规律的蠕动性收缩控制。胃术后排空障碍确切病因迄今尚未十分清楚，根据文献报道笔者结合临床分析与下列因素有关:
2.2.1 残胃因素 胃远端切除50%以上的病人，由于切除了运动最活跃的胃窦和幽门，幽门泵作用的消失，致出现胃排空障碍。夏金声报道用胃动仪测定45例残胃结果提示，胃的静息压和收缩压均较正常人为低，术后1年内残胃运动功能明显降低，2年后方可上升，稳定在低于正常人的水平上 [2] 。另因胃术后肌间神经丛被切断，胃壁内神经丛联系中断，胃运动的调节发生紊乱，使胃处于无神经支配的低张力状态，致使胃排空延迟。
2.2.2 精神或年龄因素 精神紧张、性格内向、怀疑多虑、神经衰弱的病人，对手术或预后顾虑重重。是胃术后排空障碍的危险因素。高龄患者≥60岁发生率增高，本组3例≥69岁，与文献报道一致。
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2.2.3 应激因素 手术创伤及残胃对丝线等异物反应及术后血浆蛋白的降低，术后进食过早、过量、过硬食物，或高脂肪、高蛋白饮食胃不适应，发生炎症、水肿，在应激性神经体液因素作用下，胃肠道结构和功能均可发生损害，引起胃排空功能障碍。
2.2.4 胆汁反流 无论是胃术后毕-Ⅰ式或毕-Ⅱ式手术，均可引起胆汁反流性胃炎，加重残胃吻合口炎症及水肿，干扰胃的正常排空;毕-Ⅱ式的发病率高于毕-Ⅰ式。在肝硬化病人本身存在着胃运动功能低下，胃排空时间明显低于正常人，加上营养不良，低蛋白血症和水、电解质紊乱，低钾高钠，易致吻合口水肿，空肠输出端功能紊乱，亦致 排空功能障碍。
2.2.5 术后并发症 术后出现吻合口瘘、膈下感染、脓肿形成，消化道出血等并发症;刺激腹腔神经丛，导致交感神经兴奋，胃的张力减弱或消失，植物神经失衡，引起局部性麻痹和运动功能失调。总而言之，本病病因复杂，不是单一因素所致，多由综合因素发病。
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3 预防与治疗
本症的预防主要是解除导致胃排空障碍的病理因素;术前做好病人思想工作，消除思想顾虑;纠正营养不良及低蛋白血症;缩短手术时间及降低手术创伤，应用可吸收缝线、减少组织反应，防止吻合口周围炎等并发症发生。术后病人早期下床活动，进食要循序渐进，勿过早进食和吃过硬食物，预防高脂肪、高蛋白过敏食物对胃肠吻合口的刺激，是预防本病的关键。其次对高危因素病人，术中预防性空肠造瘘，术后经造瘘管注入要素饮食，有益早日康复。
本症的治疗采用非手术疗法，治疗时间从2～3周到>60天不等。多数在20天内突然消失，病人与医生须耐心配合治疗，完全可以恢复。
3.1 禁食与持续胃肠减压，每天高渗盐水、糖皮质激素洗胃，使残胃充分休息，减轻胃粘膜水肿。
3.2 营养支持，对病程长病情重者采取TPN治疗，适量输入新鲜全血、血浆、白蛋白等维持水、电解质及酸碱平衡，尤其注意补钾4～6g/d，防止低钾致胃肠平滑肌张力低下。
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3.3 抗生素控制感染，降低炎症反应，有利胃肠功能恢复。
3.4 促进胃肠动力药物使用:(1)红霉素是近年来发现的一种胃肠动力药，其作用原理是直接与胃动素受体结合，发挥胃动素样作用，但它并不刺激胃动素分泌，只是对胃有显著促动力作用，加速胃排空。红霉素3～6mg/kg，溶于100ml5%葡萄糖中，5ml/min静脉点滴，每天2次，可快速纠正紊乱的胃电节律和明显改善胃排空功能 [3] 。(2)胃复安、吗叮啉、西沙必利以及新斯的明或加兰他敏等药物选择应用，均有促进胃肠动力作用。
3.5 其他治疗:奴夫卡因胃内注入，麻醉胃粘膜，减轻对不良刺激的反应，有利胃张力恢复。或者肾周脂肪囊内封闭、针灸足三里、腹部热敷等综合治疗也有一定效果。综合文献及本组病例提示，只要诊断明确，保守治疗是完全可以恢复的。
参考文献
, http://www.100md.com 1 秦新裕.胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系.中国实用外科杂志，1998，18:59-60.
2 夏金声，封光华，张啸，等.不同术式胃切除观察残胃运动功能45例.实用外科杂志，1987，7:135.
3 Kendall BJ，chakravarti A，kendall E，et al.The effect of intravenous erythromycin on solid meal gastric emptying in patients with chronic symptomaticpos
tvagotomy-antrectomy gastroparesis.Aliment Pharmacol Ther，1997，11:381-385.
作者单位:266300山东胶州解放军第135医院普外科
(收稿日期:2002-10-20)
(编辑 一坤), 百拇医药(仇方信)