外伤性后颅窝硬脑膜外血肿CT表现与预后关系评估
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0354-02
自应用CT检查以来，外伤性后颅窝硬脑膜外血肿患者均能早期明确诊断，从而提高了治愈率。倘若首次CT检查未见血肿或因首发血肿较小在保守治疗过程中血肿增大未能及时手术有可能危及生命。现将自1990年10月～2002年11月收治的64例，按照血肿的CT表现结合临床进行分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男39例，女25例。年龄2～58岁，平均年龄18岁。10岁以下21例，11～20岁15例，21～30岁7例，31～40岁9例，41岁以上12例。车祸伤19例，跌坠伤43例，爆炸伤1例，伤史不明1例。多数患者为枕部着力减速性损伤。伤后至入院时间1h～7d，入院时意识清醒35例，嗜睡17例，浅昏迷8例，深昏迷4例。37例有血压升高与脉搏减慢，11例脉搏增快，11例有单侧或双侧Babinski征。此外，轻面瘫7例，轻偏瘫11例，水平性眼震9例，共济失调13例，双侧瞳孔不等大11例，双侧瞳孔散大3例，术前呼吸停止15例。29例入院时无明显神经定位体征。
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1.2 影像学检查 39例行颅骨拍片检查，汤氏位片显示枕骨骨折35例，人字缝分离7例。全组均行CT扫描检查，骨窗片显示枕骨骨折48例，另7例术中发现骨折，9例影像学与术中均未见有骨折。骨折类型:线型骨折35例，粉碎性或凹陷骨折12例，人字缝分离7例，开放性粉碎性骨折1例。CT表现与分型:由于天幕呈斜形走向，轴位CT扫描时，扫描层面难于平行，天幕切迹在CT扫描特定征象上常见有四种形态:(1)哥德氏弧形(Gothic.arch)显示天幕由前床突到切迹尖端的整个轮廓，较少见。(2)V和Y型:在窦汇上方层面所见。(3)八字形:在窦汇平面以下。(4)M型:直接切过窦汇。因此，我们按照后颅窝硬脑膜外血肿最大厚度为中心结合扫描平面与天幕切迹的关系分为三种类型:Ⅰ型:天幕切迹上型(横窦上)，四叠体池变形移位为主。Ⅱ型:天幕切迹下型(横窦下)，环池与四脑室变形移位为主。Ⅲ型:骑跨型，上述脑池、脑室均有移位。血肿限于一侧或不超过中线20mm列为单侧，超过中线20mm以上列为双侧。本组按上述分型标准，右侧29例，左侧18例，双侧17例。其中Ⅰ型18例，双侧4例，无死亡。Ⅱ型13例，双侧4例，死亡2例。Ⅲ型33例，双侧9例，死亡7例。
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CT显示血肿量<10ml14例，10～20ml29例，>20ml21例，其中9例血肿量超过40ml。此外，CT显示对冲性脑挫裂伤出血15例，小脑挫伤7例，硬膜下积液3例，外伤性脑梗塞3例，蛛网膜下腔出血9例。
1.3 治疗方法与治疗结果 14例因血肿小于15ml行非手术治疗，其中5例因血肿增大转行手术。有1例为15岁男孩，车祸入院神志清醒，首次CT检查未见血肿，观察24h以后意识不清，复查CT显示左骑跨性硬膜外血肿，回病室途中呼吸停止未行手术。50例行手术治疗，单侧血肿采用一侧枕下入路骨窗开颅血肿清除术，双侧血肿采用枕下中线 入路开颅术。术中估计出血来源:23例系来自静脉窦损伤出血，此种出血多以静脉窦附近血肿较厚，且血块与静脉窦粘附紧密，因而CT多显示为骑跨型。20例为骨折线板障或导血管出血。2例疑有硬脑膜动静脉畸形。另8例出血源不明。13例合并对冲性额颞叶脑挫裂伤或血肿，其中5例行幕上开颅血肿清除与去瓣减压术。治疗结果:非手术治疗9例痊愈出院，1例死亡。手术治疗55例，死亡8例，共死亡9例，总死亡率14%。
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死亡原因:1例因呼吸停止未行手术，4例术前已呼吸停止，术后未能存活;2例因术后再出血;1例因爆炸伤入院，后颅窝开放粉碎性骨折，术中出血休克死亡。1例行幕上开颅去骨瓣减压，术后出现脑梗塞。
2 讨论
外伤性后颅窝硬膜外血肿可见于任何年龄，Esparza [1] 曾报告1例为新生儿，但多数文献报道常见于儿童和青少年。本组20岁以下(36/64)占56%。受伤方式多为枕部着力减速性损伤，并多伴有枕骨骨折，本组中9例通过影像学检查与手术中均未发现骨折(14%)。本组3例伤后首次CT检查未见有血肿，住院观察中经过12～24h后CT复查时发现血肿，其中1例因未能及时手术而死亡。另有5例首次CT血肿量不足10ml，在非手术治疗过程中CT复查血肿增大转行手术。Cervantes [2] 曾报告1例16岁女孩，车祸致伤，伤后3h头部CT正常，GCS15分，12h意识恶化行CT复查，发现左颞叶与左后颅窝硬膜外血肿。由此可见，外伤性后颅窝硬膜外血肿亦可有迟发性发生机制。按照血肿的CT表现，巨大的骑跨性血肿症状最为严重，不仅因血肿本身起到占位作用，且对横窦或窦汇的压迫影响颅内静脉回流导致颅内压增高。横窦下型血肿因靠近枕大孔区压迫延髓与四脑室，不仅阻碍脑脊液循环通道，而且直接影响脑干的血液循环。临床上出现脉搏增快与颅神经症状、双侧锥体束征很可能是脑干受压的表现 [3] 。横窦上型血肿患者一般症状较轻，若非血肿巨大常可经非手术治疗痊愈。因此，对Ⅱ～Ⅲ型患者应积极进行手术，或在临床与CT监测下行保守治疗，一旦病情变化应尽早手术。文献报道约有20%病人伴有幕上血肿，本组伴有对冲性额颞挫伤血肿15例，占23.4%，其中11例为20岁以上成年人，儿童少见，与文献报道相符。后颅窝硬膜外血肿出血来源大多数来自静脉窦或窦汇损伤出血，Roda [4] 等认为由于一过性颅内压增高引起静脉压上升，即使窦壁浅表损伤也能促使血肿增大并因静脉窦受压而形成恶性循环。手术中切忌在静脉窦区强行剥离血肿，一旦出血可用明胶海绵稍加压迫，并在其上下方切开硬脑膜1～2cm用细丝线各缝合1～2针轻轻加压即可止血，切忌使用电凝。若为巨大血肿，应在横窦上方两侧加作悬吊止血，术毕放置5mm内径硅胶管引流，并于术后12h常规CT复查。对合并小脑挫伤者应剪开硬膜止血、减压。当清除血肿后颅内压力仍较高者应加作脑室外引流。对呼吸停止者，应于床头紧急锥颅脑室外引流，并静脉推注甘露醇和地塞米松，积极准备开颅手术。本组6例呼吸停止，1例未行手术死亡，5例行手术其中1例抢救存活。惠国桢 [5] 等报道4例术前呼吸骤停者抢救存活，足以说明后颅窝硬膜外血肿患者，一旦出现呼吸停止时仍应积极手术抢救，部分患者仍有救活希望。
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参考文献
1 Esparza J，Portillo JM，Mateos F，et al.Extradural hemorrhage in the posterior fossa in neonates.Surg Neurol，1982，17(5):341.
2 Cervantes LA.Concurrent delayed temporal and posterior fossa epidural hematomas case report.J Neurosurg，1983，59(2):351.
3 Garza-Mercado R.Extradural hematoma of the posterior cranial fossa.report of seven cases with survival.J Neurosurg，1983，59(4):664.
, http://www.100md.com
4 Roda JM，Gimenez D，Perez-Higueras，et al.Posterior fossa epidural hematomas:a review and synthesis.Surg Neurol，1983，19(5):419-424.
5 惠国桢，兰青，鲍耀东，等.外伤性后颅窝血肿(附53例临床分析).中华神经外科杂志，1992，8:90-91.
作者单位:435000湖北省黄石市中心医院
(收稿日期:2002-12-23)
(编辑元 红), http://www.100md.com(胡伟)
自应用CT检查以来，外伤性后颅窝硬脑膜外血肿患者均能早期明确诊断，从而提高了治愈率。倘若首次CT检查未见血肿或因首发血肿较小在保守治疗过程中血肿增大未能及时手术有可能危及生命。现将自1990年10月～2002年11月收治的64例，按照血肿的CT表现结合临床进行分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男39例，女25例。年龄2～58岁，平均年龄18岁。10岁以下21例，11～20岁15例，21～30岁7例，31～40岁9例，41岁以上12例。车祸伤19例，跌坠伤43例，爆炸伤1例，伤史不明1例。多数患者为枕部着力减速性损伤。伤后至入院时间1h～7d，入院时意识清醒35例，嗜睡17例，浅昏迷8例，深昏迷4例。37例有血压升高与脉搏减慢，11例脉搏增快，11例有单侧或双侧Babinski征。此外，轻面瘫7例，轻偏瘫11例，水平性眼震9例，共济失调13例，双侧瞳孔不等大11例，双侧瞳孔散大3例，术前呼吸停止15例。29例入院时无明显神经定位体征。
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1.2 影像学检查 39例行颅骨拍片检查，汤氏位片显示枕骨骨折35例，人字缝分离7例。全组均行CT扫描检查，骨窗片显示枕骨骨折48例，另7例术中发现骨折，9例影像学与术中均未见有骨折。骨折类型:线型骨折35例，粉碎性或凹陷骨折12例，人字缝分离7例，开放性粉碎性骨折1例。CT表现与分型:由于天幕呈斜形走向，轴位CT扫描时，扫描层面难于平行，天幕切迹在CT扫描特定征象上常见有四种形态:(1)哥德氏弧形(Gothic.arch)显示天幕由前床突到切迹尖端的整个轮廓，较少见。(2)V和Y型:在窦汇上方层面所见。(3)八字形:在窦汇平面以下。(4)M型:直接切过窦汇。因此，我们按照后颅窝硬脑膜外血肿最大厚度为中心结合扫描平面与天幕切迹的关系分为三种类型:Ⅰ型:天幕切迹上型(横窦上)，四叠体池变形移位为主。Ⅱ型:天幕切迹下型(横窦下)，环池与四脑室变形移位为主。Ⅲ型:骑跨型，上述脑池、脑室均有移位。血肿限于一侧或不超过中线20mm列为单侧，超过中线20mm以上列为双侧。本组按上述分型标准，右侧29例，左侧18例，双侧17例。其中Ⅰ型18例，双侧4例，无死亡。Ⅱ型13例，双侧4例，死亡2例。Ⅲ型33例，双侧9例，死亡7例。
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CT显示血肿量<10ml14例，10～20ml29例，>20ml21例，其中9例血肿量超过40ml。此外，CT显示对冲性脑挫裂伤出血15例，小脑挫伤7例，硬膜下积液3例，外伤性脑梗塞3例，蛛网膜下腔出血9例。
1.3 治疗方法与治疗结果 14例因血肿小于15ml行非手术治疗，其中5例因血肿增大转行手术。有1例为15岁男孩，车祸入院神志清醒，首次CT检查未见血肿，观察24h以后意识不清，复查CT显示左骑跨性硬膜外血肿，回病室途中呼吸停止未行手术。50例行手术治疗，单侧血肿采用一侧枕下入路骨窗开颅血肿清除术，双侧血肿采用枕下中线 入路开颅术。术中估计出血来源:23例系来自静脉窦损伤出血，此种出血多以静脉窦附近血肿较厚，且血块与静脉窦粘附紧密，因而CT多显示为骑跨型。20例为骨折线板障或导血管出血。2例疑有硬脑膜动静脉畸形。另8例出血源不明。13例合并对冲性额颞叶脑挫裂伤或血肿，其中5例行幕上开颅血肿清除与去瓣减压术。治疗结果:非手术治疗9例痊愈出院，1例死亡。手术治疗55例，死亡8例，共死亡9例，总死亡率14%。
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2 讨论
外伤性后颅窝硬膜外血肿可见于任何年龄，Esparza [1] 曾报告1例为新生儿，但多数文献报道常见于儿童和青少年。本组20岁以下(36/64)占56%。受伤方式多为枕部着力减速性损伤，并多伴有枕骨骨折，本组中9例通过影像学检查与手术中均未发现骨折(14%)。本组3例伤后首次CT检查未见有血肿，住院观察中经过12～24h后CT复查时发现血肿，其中1例因未能及时手术而死亡。另有5例首次CT血肿量不足10ml，在非手术治疗过程中CT复查血肿增大转行手术。Cervantes [2] 曾报告1例16岁女孩，车祸致伤，伤后3h头部CT正常，GCS15分，12h意识恶化行CT复查，发现左颞叶与左后颅窝硬膜外血肿。由此可见，外伤性后颅窝硬膜外血肿亦可有迟发性发生机制。按照血肿的CT表现，巨大的骑跨性血肿症状最为严重，不仅因血肿本身起到占位作用，且对横窦或窦汇的压迫影响颅内静脉回流导致颅内压增高。横窦下型血肿因靠近枕大孔区压迫延髓与四脑室，不仅阻碍脑脊液循环通道，而且直接影响脑干的血液循环。临床上出现脉搏增快与颅神经症状、双侧锥体束征很可能是脑干受压的表现 [3] 。横窦上型血肿患者一般症状较轻，若非血肿巨大常可经非手术治疗痊愈。因此，对Ⅱ～Ⅲ型患者应积极进行手术，或在临床与CT监测下行保守治疗，一旦病情变化应尽早手术。文献报道约有20%病人伴有幕上血肿，本组伴有对冲性额颞挫伤血肿15例，占23.4%，其中11例为20岁以上成年人，儿童少见，与文献报道相符。后颅窝硬膜外血肿出血来源大多数来自静脉窦或窦汇损伤出血，Roda [4] 等认为由于一过性颅内压增高引起静脉压上升，即使窦壁浅表损伤也能促使血肿增大并因静脉窦受压而形成恶性循环。手术中切忌在静脉窦区强行剥离血肿，一旦出血可用明胶海绵稍加压迫，并在其上下方切开硬脑膜1～2cm用细丝线各缝合1～2针轻轻加压即可止血，切忌使用电凝。若为巨大血肿，应在横窦上方两侧加作悬吊止血，术毕放置5mm内径硅胶管引流，并于术后12h常规CT复查。对合并小脑挫伤者应剪开硬膜止血、减压。当清除血肿后颅内压力仍较高者应加作脑室外引流。对呼吸停止者，应于床头紧急锥颅脑室外引流，并静脉推注甘露醇和地塞米松，积极准备开颅手术。本组6例呼吸停止，1例未行手术死亡，5例行手术其中1例抢救存活。惠国桢 [5] 等报道4例术前呼吸骤停者抢救存活，足以说明后颅窝硬膜外血肿患者，一旦出现呼吸停止时仍应积极手术抢救，部分患者仍有救活希望。
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参考文献
1 Esparza J，Portillo JM，Mateos F，et al.Extradural hemorrhage in the posterior fossa in neonates.Surg Neurol，1982，17(5):341.
2 Cervantes LA.Concurrent delayed temporal and posterior fossa epidural hematomas case report.J Neurosurg，1983，59(2):351.
3 Garza-Mercado R.Extradural hematoma of the posterior cranial fossa.report of seven cases with survival.J Neurosurg，1983，59(4):664.
, http://www.100md.com
4 Roda JM，Gimenez D，Perez-Higueras，et al.Posterior fossa epidural hematomas:a review and synthesis.Surg Neurol，1983，19(5):419-424.
5 惠国桢，兰青，鲍耀东，等.外伤性后颅窝血肿(附53例临床分析).中华神经外科杂志，1992，8:90-91.
作者单位:435000湖北省黄石市中心医院
(收稿日期:2002-12-23)
(编辑元 红), http://www.100md.com(胡伟)