电视宫腔镜子宫内膜切除术78例分析
【摘要】 目的 探讨宫腔镜在治疗异常子宫出血的临床应用价值。方法 回顾分析78例宫腔镜子宫内膜切除术的手术操作要点、手术时间、手术并发症、术后随访。结果 平均手术时间25min，术中估计平均出血量30ml，无水中毒、子宫穿孔、宫腔粘连、宫腔积血等并发症发生，术后3～24个月随访，总有效率达94.9%。结论 对于久治无效的异常子宫出血，宫腔镜子宫内膜切除术是损伤最小的手术方式，只要正确掌握操作技巧，术式是安全可靠的。
关键词 电视宫腔镜 内膜切除术 异常子宫出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0536-02
我院自2000年8月～2002年12月应用电视宫腔镜对78例患者实施子宫内膜切除术，全部治愈出院，现总结报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组78例，年龄33～49岁，平均年龄41岁，均未绝经，宫腔深度小于10cm，术前诊断根据病史、妇科检查、B超、子宫内膜病理学检查、宫颈细胞学检查，除外恶性病变。
1.2 手术方法 采用美国stryker公司的成套设备，宫腔镜设备为直的硬镜，12°4mm光学视管，采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头，将宫腔图像借电视屏幕显示。术前行全身检查、妇科检查、B超及血尿常规检查、并进行刮宫术及阴道消毒，术前一天晚宫颈置扩张棒或海藻棒扩张宫口至10～12mm，连续硬膜外麻醉，5%葡萄糖液 [1] 或4%甘露醇做膨宫液，设定膨宫压力100mmHg，流速450ml/min，根据具体切割效果设定功率，一般电切电流功率60～100W，电凝功率70～130W，原则是以最小的电功率取得最佳手术效果。宫腔镜子宫内膜切除术操作要点:在膨宫泵的持续灌流状态下，将电切镜经宫颈置入宫腔，先观察宫腔内病变，然后电切子宫内膜，选用环状电极和滚球电极，用垂直切割环先切宫底至两角，然后以每秒3cm速度自上而下分段切除宫体部内膜，深达内膜基底层及其下方2～3mm肌肉组织，不伤及较大血管，且无组织被牵扯感觉，终止在子宫颈内中下方1cm，两侧子宫角部内层较薄，内膜切除时，不宜过深，为防止子宫穿孔，提高疗效可在内膜切除后，应用球形电极全面电凝暴露的肌层。
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2 结果
本组共78例，手术经过顺利，手术时间15～40min，平均25min，术中估计出血量5～60ml，平均30ml，术后6h离床活动，3～5d出院，经术后3～24个月随访，出现闭经者40例(51.3%)，月经显著减少者27例(34.6%)，恢复正常者7例(9.0%)，再次内膜切除者4例(5.1%)，系因术前未行子宫内膜预处理。
3 讨论
长期以来人类活体子宫腔是内盲区，直至70年代后国外才发展了实用的宫腔镜及其方法学，随着宫腔镜的发展，对于药物治疗无效的异常子宫出血也得到了新的治疗方法，从而免除了很多患者切除子宫。它具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期病率低、远期无因切除子宫影响卵巢血供，从而影响卵巢功能的缺点 [2] ，所以越来越被广大患者所接受，是较为理想的术式。
, http://www.100md.com 3.1 术前子宫内膜预处理 术前可使用假孕疗法或假绝经疗法，使内膜薄化，减少切割组织厚度，内膜血管减少，减少术中出血，国外学者倡导使用GnRH-a类药物，可使子宫内膜及脑组织Na + 、K + 、-ATP酶活性增强，降低稀释性低钠血症发生率，并可保护脑组织，缩小子宫体积，利于手术顺利进行。此种方法需时较长，受月经周期限制，且增加患者费用，不易为患者接受，术前刮宫术不影响手术时机选择，同时适合于急性大出血患者，其避免了药物对机体内分泌系统影响，可以快速有效减少内膜厚度，暴露基底层，是一种快速简单、安全、有效内膜预处理方法。
3.2 手术并发症及防治
3.2.1 出血 因切割过深，宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给缩宫素、止血剂，或放置球囊导尿管压迫止血6～8h，严重时重新电凝止血。术前行B超检查，了解内膜厚度及行刮宫术，术中则可准确掌握切割深度，减少出血量。
3.2.2 子宫穿孔 切除子宫底部及两角内膜时容易发生，一经发现立即终止手术，经后穹窿穿刺，吸净腹腔灌流液，对症处理，手术未完成者，可留待以后进行第二次手术，合并脏器损伤者应及时开腹探查。术中应注意切除该处内膜不宜过深，在内膜切除后，可用再滚球电极电凝该处肌层，以防穿孔。
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3.2.3 过度水化综合征 是膨宫液吸收过多，致血容量过多及低血钠，从而引起的全身一系列症状。膨宫液体吸收取决于术前子宫内膜预处理情况，手术进程，所施压力高低，手术医师经验和速度，术中应监测灌流液入出量，当吸收量达1000ml时尽快结束手术，控制手术时间在1h之内，严密监测心功能及血电解质的变化，使患者处于清醒状态，当出现动脉舒张压上升，心动过缓，头痛、恶心、呕吐等症状时，立即停止手术，利尿，生理盐水缓慢静点，对低钠血症不易纠正过快，以防发生渗透性脱髓鞘，术前应注意各项检查，所有内科合并症应及时纠正后再手术。
3.2.4 症状复发 单纯型或复合型子宫内膜增生时，内膜厚约3～12mm甚至达20mm，对病变组织切除或去除过浅，不能有效破坏内膜功能层及其下方血供、腺体，又内膜具有很强再生能力，尤其是较年轻患者及宫腔形态有改变者，术后较易复发。术前宜行刮宫术或用药物使内膜薄化，以减少术后复发率。
3.2.5 防止并发症 盆腔感染、宫腔粘连、宫腔积血、空气栓塞、周期性腹痛，均极少见，严格掌握手术禁忌证，术后预防应用抗生素，注意容器内有足够的灌流液，不使灌流液走空，可防止上述并发症发生。
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3.3 手术医师培训 宫腔镜手术医师应熟悉宫腔镜器械，能解决器械故障，具有丰富的宫腔镜诊断经验，开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。对手术者进行分级培训，以降低由于手术不熟练所致并发症的发生。文献报道，100例以内的并发症发生率为13.3%，以后平均为3.6% [3] ，建议助手应该进行100例以上手术助手工作后方可过渡至手术者。
综上所述，本组宫腔镜子宫内膜切除术，简单快捷，并发症少，为目前治疗异常子宫出血较理想的手术方法，其价值和安全性取决于手术对象选择，术前子宫内膜的预处理，可调流量的膨宫泵扩张宫腔最大程度，以满足宫腔手术的能见度，及熟练的手术操作技巧。本组复发病例均在手术开展早期，术前未行子宫内膜预处理，内膜切割过浅所致，自2001年8月始，我院术前常规予以刮宫术，术后无1例 复发。值得注意的是内膜切除术并非可靠的避孕措施，术后病人应继续避孕，即使完全闭经仍有怀孕的危险，术后也有发生宫外孕的可能 [4] 。
参考文献
, http://www.100md.com
1 冯力民，夏恩兰.宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究.中华妇产科杂志，1996，31:304.
2 夏恩兰，张玫，段惠兰.子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血.中华妇产科杂志，1992，27:200.
3 Fahlenkamp D，Rassweiler Zj，Fornara P，et al.Complicapions of laparoˉscopic procebures in urology:experience wiph2407propedures at4Gerˉman centers.J Urol，1999，162(3Pt1):765-770.
4 纪新强，荣凤年编译，刘尔珍，江森审校.子宫内膜去除术.国外医学，1996，23:170.
(收稿日期:2003-03-04) (编辑 张璇), http://www.100md.com(魏丽艳)
关键词 电视宫腔镜 内膜切除术 异常子宫出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0536-02
我院自2000年8月～2002年12月应用电视宫腔镜对78例患者实施子宫内膜切除术，全部治愈出院，现总结报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组78例，年龄33～49岁，平均年龄41岁，均未绝经，宫腔深度小于10cm，术前诊断根据病史、妇科检查、B超、子宫内膜病理学检查、宫颈细胞学检查，除外恶性病变。
1.2 手术方法 采用美国stryker公司的成套设备，宫腔镜设备为直的硬镜，12°4mm光学视管，采用高亮度纤维冷光源，通过微型摄像头，将宫腔图像借电视屏幕显示。术前行全身检查、妇科检查、B超及血尿常规检查、并进行刮宫术及阴道消毒，术前一天晚宫颈置扩张棒或海藻棒扩张宫口至10～12mm，连续硬膜外麻醉，5%葡萄糖液 [1] 或4%甘露醇做膨宫液，设定膨宫压力100mmHg，流速450ml/min，根据具体切割效果设定功率，一般电切电流功率60～100W，电凝功率70～130W，原则是以最小的电功率取得最佳手术效果。宫腔镜子宫内膜切除术操作要点:在膨宫泵的持续灌流状态下，将电切镜经宫颈置入宫腔，先观察宫腔内病变，然后电切子宫内膜，选用环状电极和滚球电极，用垂直切割环先切宫底至两角，然后以每秒3cm速度自上而下分段切除宫体部内膜，深达内膜基底层及其下方2～3mm肌肉组织，不伤及较大血管，且无组织被牵扯感觉，终止在子宫颈内中下方1cm，两侧子宫角部内层较薄，内膜切除时，不宜过深，为防止子宫穿孔，提高疗效可在内膜切除后，应用球形电极全面电凝暴露的肌层。
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2 结果
本组共78例，手术经过顺利，手术时间15～40min，平均25min，术中估计出血量5～60ml，平均30ml，术后6h离床活动，3～5d出院，经术后3～24个月随访，出现闭经者40例(51.3%)，月经显著减少者27例(34.6%)，恢复正常者7例(9.0%)，再次内膜切除者4例(5.1%)，系因术前未行子宫内膜预处理。
3 讨论
长期以来人类活体子宫腔是内盲区，直至70年代后国外才发展了实用的宫腔镜及其方法学，随着宫腔镜的发展，对于药物治疗无效的异常子宫出血也得到了新的治疗方法，从而免除了很多患者切除子宫。它具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、近期病率低、远期无因切除子宫影响卵巢血供，从而影响卵巢功能的缺点 [2] ，所以越来越被广大患者所接受，是较为理想的术式。
, http://www.100md.com 3.1 术前子宫内膜预处理 术前可使用假孕疗法或假绝经疗法，使内膜薄化，减少切割组织厚度，内膜血管减少，减少术中出血，国外学者倡导使用GnRH-a类药物，可使子宫内膜及脑组织Na + 、K + 、-ATP酶活性增强，降低稀释性低钠血症发生率，并可保护脑组织，缩小子宫体积，利于手术顺利进行。此种方法需时较长，受月经周期限制，且增加患者费用，不易为患者接受，术前刮宫术不影响手术时机选择，同时适合于急性大出血患者，其避免了药物对机体内分泌系统影响，可以快速有效减少内膜厚度，暴露基底层，是一种快速简单、安全、有效内膜预处理方法。
3.2 手术并发症及防治
3.2.1 出血 因切割过深，宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给缩宫素、止血剂，或放置球囊导尿管压迫止血6～8h，严重时重新电凝止血。术前行B超检查，了解内膜厚度及行刮宫术，术中则可准确掌握切割深度，减少出血量。
3.2.2 子宫穿孔 切除子宫底部及两角内膜时容易发生，一经发现立即终止手术，经后穹窿穿刺，吸净腹腔灌流液，对症处理，手术未完成者，可留待以后进行第二次手术，合并脏器损伤者应及时开腹探查。术中应注意切除该处内膜不宜过深，在内膜切除后，可用再滚球电极电凝该处肌层，以防穿孔。
, 百拇医药
3.2.3 过度水化综合征 是膨宫液吸收过多，致血容量过多及低血钠，从而引起的全身一系列症状。膨宫液体吸收取决于术前子宫内膜预处理情况，手术进程，所施压力高低，手术医师经验和速度，术中应监测灌流液入出量，当吸收量达1000ml时尽快结束手术，控制手术时间在1h之内，严密监测心功能及血电解质的变化，使患者处于清醒状态，当出现动脉舒张压上升，心动过缓，头痛、恶心、呕吐等症状时，立即停止手术，利尿，生理盐水缓慢静点，对低钠血症不易纠正过快，以防发生渗透性脱髓鞘，术前应注意各项检查，所有内科合并症应及时纠正后再手术。
3.2.4 症状复发 单纯型或复合型子宫内膜增生时，内膜厚约3～12mm甚至达20mm，对病变组织切除或去除过浅，不能有效破坏内膜功能层及其下方血供、腺体，又内膜具有很强再生能力，尤其是较年轻患者及宫腔形态有改变者，术后较易复发。术前宜行刮宫术或用药物使内膜薄化，以减少术后复发率。
3.2.5 防止并发症 盆腔感染、宫腔粘连、宫腔积血、空气栓塞、周期性腹痛，均极少见，严格掌握手术禁忌证，术后预防应用抗生素，注意容器内有足够的灌流液，不使灌流液走空，可防止上述并发症发生。
, 百拇医药
3.3 手术医师培训 宫腔镜手术医师应熟悉宫腔镜器械，能解决器械故障，具有丰富的宫腔镜诊断经验，开腹手术经验，能处理手术并发症和术中意外。对手术者进行分级培训，以降低由于手术不熟练所致并发症的发生。文献报道，100例以内的并发症发生率为13.3%，以后平均为3.6% [3] ，建议助手应该进行100例以上手术助手工作后方可过渡至手术者。
综上所述，本组宫腔镜子宫内膜切除术，简单快捷，并发症少，为目前治疗异常子宫出血较理想的手术方法，其价值和安全性取决于手术对象选择，术前子宫内膜的预处理，可调流量的膨宫泵扩张宫腔最大程度，以满足宫腔手术的能见度，及熟练的手术操作技巧。本组复发病例均在手术开展早期，术前未行子宫内膜预处理，内膜切割过浅所致，自2001年8月始，我院术前常规予以刮宫术，术后无1例 复发。值得注意的是内膜切除术并非可靠的避孕措施，术后病人应继续避孕，即使完全闭经仍有怀孕的危险，术后也有发生宫外孕的可能 [4] 。
参考文献
, http://www.100md.com
1 冯力民，夏恩兰.宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究.中华妇产科杂志，1996，31:304.
2 夏恩兰，张玫，段惠兰.子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血.中华妇产科杂志，1992，27:200.
3 Fahlenkamp D，Rassweiler Zj，Fornara P，et al.Complicapions of laparoˉscopic procebures in urology:experience wiph2407propedures at4Gerˉman centers.J Urol，1999，162(3Pt1):765-770.
4 纪新强，荣凤年编译，刘尔珍，江森审校.子宫内膜去除术.国外医学，1996，23:170.
(收稿日期:2003-03-04) (编辑 张璇), http://www.100md.com(魏丽艳)