大剂量阿米替林中毒1例抢救体会
【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0072-02
阿米替林(amitriptyline)中毒是内科急症中极危重症之一。由于它特殊的药理作用及对中枢神经系统和心脏的严重损害，加之目前对三环类抗抑郁药尚无特异性拮抗药，抢救死亡率很高。本例患者一次吞服3.0g阿米替林，经抢救后痊愈。据文献检索，以往无类似剂量中毒抢救成活病例。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，31岁，因服120片(3.0g)阿米替林2h，神志不清、伴四肢抽搐30min，于201年5月14日，13:40被送来急诊。患者既往有抑郁症，长期口服阿米替林25mg/晚，查体:P140次/min，R18次/min，BP110/70mmHg，神志不清，四肢抽搐，双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，心率140次/min，律齐，无杂音，心电图示:窦性心动过 速，QRS波>0.2s;动脉血气分析:PO 2 34.6mmHg，PCO 2 38.7mmHg，pH7.343;血药浓度检测:检出阿米替林浓度为0.89μg/ml，尿中检出阿米替林浓度9.6μg/ml，及其代谢产物。来诊后立即给予心电监测，同时反复给予洗胃3万ml左右，洗胃过程中，发现呼吸减慢至10次/min，立即给予气管插管并呼吸机辅助呼吸，留置导尿，补液，利尿，碱化血液，抢救过程中曾出现短暂室颤，频繁发作癫痫样大抽搐，血压下降，最低70/50mmHg，经给予利多卡因50mg静注，400mg入液静滴，很快转为窦性心律。并予静注安定共30mg，肌注鲁米那0.3g，控制抽搐发作，同时选用去甲肾上腺素4～5μg/min静滴维持血压;并于彻底洗胃后给予活性碳50g胃管注入，以吸附胃肠内残余药物。于16:00复查血气PO 2 100.3mmHg，PCO 2 37.0mmHg，pH7.357;洗胃后即给予床旁血液灌流，时间持续约3h，术后立即行血药浓度检测;检出阿米替林浓度为0.45μg/ml，尿中检出阿米替林浓度6.8μg/ml，及其代谢产物，查心电图示:窦性心律，心率88次/min，QRS波宽0.12s，PR间期0.12s，QT间期0.44s，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射存在仍迟钝，于次日16时(服药后29h)第二次行血液灌流术，时间持续3h，术毕查瞳孔直径3.5mm，对光反应灵敏，压眶反射存在。于16日3时患者清醒，停用呼吸机，拔出气管导管。21日痊愈出院。
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2 讨论
阿米替林是常用的三环类抗抑郁药之一，急性过量的发生率及病死率在本类药中均居首位 [1] 。临床中毒表现主要以中枢神经系统和心脏毒性为主。可出现癫痫样抽搐、早期出现兴奋激动，晚期出现昏迷及心脏抑制、心脏传导和节律紊乱、呼吸抑制等 [2，3] 。一般认为，一次吞服1.5～3.0g即可出现严重中毒 [4] ，并因抢救困难效果不好而死亡。我们对本例中毒抢救成功，体会如下。
2.1 及早建立气道供氧 由于三环类药物中毒可引起严重的呼吸抑制和呼吸骤停，在呼吸浅慢时常有动脉血氧分压下降，后者的出现势必加重已有的心功能损害，本例早期气管插管辅助呼吸，很快使动脉血氧分压上升至正常水平，对减少心脏及中枢神经系统的损害起到了重要作用。
2.2 建立并密切观察心电监测 由于三环类抗抑郁药对心脏毒性极大，大剂量药物中毒后常因心脏毒性而死亡，故应常规心电监护。本例心电监护中及时发现室颤，并采取措施使之很快转复，对抢救成功起到了关键性作用。
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2.3 碱化血液 能减轻本药的神经毒性和心脏毒性，对癫痫发作及各类心律失常起到了有效防治作用。同时，可促进阿米替林的排泄。可用4%碳酸氢钠100～125ml静滴，据血气调整用量，使动脉血气pH达7.45。
2.4 维持组织灌流 首先扩容补液，维持水、电解质平衡，对血压仍低者，应用升压药维持血压，宜选用直接兴奋α受体的药物，如去甲肾上腺素，不宜用具有β受体激动的药物，如肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素等 [1] 。
2.5 彻底清除毒物 (1)延缓或阻止毒物吸收:①洗胃:由于此类药有抗胆碱作用，延长胃排空时间，而且吸收入血后 有肠肝循环 [5] ，应尽可能彻底洗胃，即便超过4h也不应放弃洗胃，洗胃液量至少5L以上;②活性碳:因活性碳有大的表面积，有吸附能力，洗胃后从胃管中每隔2h灌入一次活性碳，每次50～100g是非常有效的，另由于阿米替林能产生肠肝循环，用活性碳可打断这一环节，使其药物半衰期缩短 [3] ;③导泻与灌肠:能缩短毒物在胃肠道的停留时间，减少毒物吸收，可作为活性碳的辅助治疗。(2)促进血中毒物的清除:①血液灌流:采用血液灌流直接清除体内药物仍存有不同意见，Crone等 [6] 计算同一病例的阿米替林浓度及其代谢产物的总清除量认为微不足道;但Frafford等 [7，8] 用血液灌流各抢救1例阿米替林中毒，患者存活。有学者 [9] 认为血液灌流对阿米替林中毒有效。本例入院后查血药浓度为8.9μg/ml，心电图示QRS宽>0.20s，服药后5h开始采用血液灌流3h，术后立即查血药浓度下降一倍，且心电图明显改善，二次行血液灌流后患者很快清醒，心电图恢复正常。说明血液灌流对抢救阿米替林中毒有效，笔者认为，对大剂量阿米替林中毒除常规治疗外，如有条件，应做血液灌流。
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参考文献
1 陈世铭，高连永.急性中毒的诊断与治疗，北京:人民军医出版社，1996，11.
2 张文武.急诊内科学，北京:人民卫生出版社，2000，216.
3 黎占良.现代危重病学，合肥:安徽科学技术出版社，1999，212.
4 朱子扬.中毒急救手册，上海:上海科学技术出版社，1999，66.
5 江明性.新编实用药物学，北京:科学出版社，2000，6.
6 Crone P.Haemoperfusion in clinical and experinertal trioyclic antideˉpressant poisoning.Hemisphere Washington，1980，301.
, 百拇医药
7 Frafford JPP.Hemoerfusion with R-004amber lite resin for treating aoute posioning，Br Med，1977，2:1453.
8 赵海霞.联用血液灌流和血液透析抢救重度阿米替林中毒1例.实用医药杂志，1997，10(2):11.
9 沈清瑞.血液净化与肾移植，北京:人民卫生出版社，1988，80.
(收稿日期:2002-10-19)
作者单位:056001河北邯郸邯邢矿山管理局总医院内一科
100853北京解放军总医院急诊科
(编辑晓 勇), 百拇医药(牛敬亭)
阿米替林(amitriptyline)中毒是内科急症中极危重症之一。由于它特殊的药理作用及对中枢神经系统和心脏的严重损害，加之目前对三环类抗抑郁药尚无特异性拮抗药，抢救死亡率很高。本例患者一次吞服3.0g阿米替林，经抢救后痊愈。据文献检索，以往无类似剂量中毒抢救成活病例。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，31岁，因服120片(3.0g)阿米替林2h，神志不清、伴四肢抽搐30min，于201年5月14日，13:40被送来急诊。患者既往有抑郁症，长期口服阿米替林25mg/晚，查体:P140次/min，R18次/min，BP110/70mmHg，神志不清，四肢抽搐，双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，心率140次/min，律齐，无杂音，心电图示:窦性心动过 速，QRS波>0.2s;动脉血气分析:PO 2 34.6mmHg，PCO 2 38.7mmHg，pH7.343;血药浓度检测:检出阿米替林浓度为0.89μg/ml，尿中检出阿米替林浓度9.6μg/ml，及其代谢产物。来诊后立即给予心电监测，同时反复给予洗胃3万ml左右，洗胃过程中，发现呼吸减慢至10次/min，立即给予气管插管并呼吸机辅助呼吸，留置导尿，补液，利尿，碱化血液，抢救过程中曾出现短暂室颤，频繁发作癫痫样大抽搐，血压下降，最低70/50mmHg，经给予利多卡因50mg静注，400mg入液静滴，很快转为窦性心律。并予静注安定共30mg，肌注鲁米那0.3g，控制抽搐发作，同时选用去甲肾上腺素4～5μg/min静滴维持血压;并于彻底洗胃后给予活性碳50g胃管注入，以吸附胃肠内残余药物。于16:00复查血气PO 2 100.3mmHg，PCO 2 37.0mmHg，pH7.357;洗胃后即给予床旁血液灌流，时间持续约3h，术后立即行血药浓度检测;检出阿米替林浓度为0.45μg/ml，尿中检出阿米替林浓度6.8μg/ml，及其代谢产物，查心电图示:窦性心律，心率88次/min，QRS波宽0.12s，PR间期0.12s，QT间期0.44s，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射存在仍迟钝，于次日16时(服药后29h)第二次行血液灌流术，时间持续3h，术毕查瞳孔直径3.5mm，对光反应灵敏，压眶反射存在。于16日3时患者清醒，停用呼吸机，拔出气管导管。21日痊愈出院。
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2 讨论
阿米替林是常用的三环类抗抑郁药之一，急性过量的发生率及病死率在本类药中均居首位 [1] 。临床中毒表现主要以中枢神经系统和心脏毒性为主。可出现癫痫样抽搐、早期出现兴奋激动，晚期出现昏迷及心脏抑制、心脏传导和节律紊乱、呼吸抑制等 [2，3] 。一般认为，一次吞服1.5～3.0g即可出现严重中毒 [4] ，并因抢救困难效果不好而死亡。我们对本例中毒抢救成功，体会如下。
2.1 及早建立气道供氧 由于三环类药物中毒可引起严重的呼吸抑制和呼吸骤停，在呼吸浅慢时常有动脉血氧分压下降，后者的出现势必加重已有的心功能损害，本例早期气管插管辅助呼吸，很快使动脉血氧分压上升至正常水平，对减少心脏及中枢神经系统的损害起到了重要作用。
2.2 建立并密切观察心电监测 由于三环类抗抑郁药对心脏毒性极大，大剂量药物中毒后常因心脏毒性而死亡，故应常规心电监护。本例心电监护中及时发现室颤，并采取措施使之很快转复，对抢救成功起到了关键性作用。
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2.3 碱化血液 能减轻本药的神经毒性和心脏毒性，对癫痫发作及各类心律失常起到了有效防治作用。同时，可促进阿米替林的排泄。可用4%碳酸氢钠100～125ml静滴，据血气调整用量，使动脉血气pH达7.45。
2.4 维持组织灌流 首先扩容补液，维持水、电解质平衡，对血压仍低者，应用升压药维持血压，宜选用直接兴奋α受体的药物，如去甲肾上腺素，不宜用具有β受体激动的药物，如肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素等 [1] 。
2.5 彻底清除毒物 (1)延缓或阻止毒物吸收:①洗胃:由于此类药有抗胆碱作用，延长胃排空时间，而且吸收入血后 有肠肝循环 [5] ，应尽可能彻底洗胃，即便超过4h也不应放弃洗胃，洗胃液量至少5L以上;②活性碳:因活性碳有大的表面积，有吸附能力，洗胃后从胃管中每隔2h灌入一次活性碳，每次50～100g是非常有效的，另由于阿米替林能产生肠肝循环，用活性碳可打断这一环节，使其药物半衰期缩短 [3] ;③导泻与灌肠:能缩短毒物在胃肠道的停留时间，减少毒物吸收，可作为活性碳的辅助治疗。(2)促进血中毒物的清除:①血液灌流:采用血液灌流直接清除体内药物仍存有不同意见，Crone等 [6] 计算同一病例的阿米替林浓度及其代谢产物的总清除量认为微不足道;但Frafford等 [7，8] 用血液灌流各抢救1例阿米替林中毒，患者存活。有学者 [9] 认为血液灌流对阿米替林中毒有效。本例入院后查血药浓度为8.9μg/ml，心电图示QRS宽>0.20s，服药后5h开始采用血液灌流3h，术后立即查血药浓度下降一倍，且心电图明显改善，二次行血液灌流后患者很快清醒，心电图恢复正常。说明血液灌流对抢救阿米替林中毒有效，笔者认为，对大剂量阿米替林中毒除常规治疗外，如有条件，应做血液灌流。
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参考文献
1 陈世铭，高连永.急性中毒的诊断与治疗，北京:人民军医出版社，1996，11.
2 张文武.急诊内科学，北京:人民卫生出版社，2000，216.
3 黎占良.现代危重病学，合肥:安徽科学技术出版社，1999，212.
4 朱子扬.中毒急救手册，上海:上海科学技术出版社，1999，66.
5 江明性.新编实用药物学，北京:科学出版社，2000，6.
6 Crone P.Haemoperfusion in clinical and experinertal trioyclic antideˉpressant poisoning.Hemisphere Washington，1980，301.
, 百拇医药
7 Frafford JPP.Hemoerfusion with R-004amber lite resin for treating aoute posioning，Br Med，1977，2:1453.
8 赵海霞.联用血液灌流和血液透析抢救重度阿米替林中毒1例.实用医药杂志，1997，10(2):11.
9 沈清瑞.血液净化与肾移植，北京:人民卫生出版社，1988，80.
(收稿日期:2002-10-19)
作者单位:056001河北邯郸邯邢矿山管理局总医院内一科
100853北京解放军总医院急诊科
(编辑晓 勇), 百拇医药(牛敬亭)