胸腔镜滑石粉胸膜闭锁治疗恶性胸腔积液疗效观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)01-45-02
恶性胸腔积液系恶性肿瘤进展所致，是恶性肿瘤晚期常见的并发症。快速生长且持续存在是其特点，往往因大量积液的压迫而引起严重的呼吸困难，甚至死亡。因此，需要一种有效的胸膜粘连剂和治疗方案使胸膜腔闭锁。我们对滑石粉的粘连效果进行了临床观察。
1 对象与方法
1.1 对象选择 选择1992年1月～2002年1月间住院的恶性胸腔积液患者91例，男52例，女39例;年龄30～81岁，中位数55岁;病程3～12个月;其中肺腺癌49例，鳞癌20例，乳腺癌17例，肾癌5例。已化疗32例，正在化疗18例，未化疗41例;大量胸腔积液40例，中等量胸腔积液51例，其中包裹性胸腔积液13例，B超显示胸腔积液内有分隔11例;右侧胸腔积液53例，左侧胸腔积液34例，双侧胸腔积液4例。恶性胸腔积液患者胸水中均查到病理细胞，原发肿瘤均经病理证实。小细胞肺癌因对全身化疗敏感，故未选择。
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1.2 治疗方法 单盲随机试验。首先行胸腔B超定位，然后在局部麻醉手术下，插入胸腔引流管，经水封瓶闭式引流或负压吸引，使24h内胸腔积液减少至50ml以下时，分别随机归于纤支镜代胸腔镜滑石粉组(A组)、胸导管滑石粉组(B组)或胸导管抗癌药物组(C组)给药。三组患者年龄、性别、病程、肿瘤类型、化疗情况、胸腔积液情况经方差分析差异无显著性(P>0.05)。A组:患者健侧卧位在胸腔引流管部位，应用纤维支气管镜(01ympus-BF-1T30型)代替胸腔镜插入胸膜腔内(造成人工气胸)，抽净胸水并通过钝性分离尽量松解粘连带，充分暴露胸膜，然后选用医用滑石粉为胸膜闭锁剂。在胸腔镜直视下向脏层胸膜表面均匀注入滑石粉混悬液(医用灭菌滑石粉1～2g+2%利多卡因10ml+生理盐水20～30ml)，术毕重新放置胸腔闭式引流管，然后接闭式引流瓶负压吸引。B组:滑石粉混悬液经胸腔引流管胸腔注入，随后夹管。嘱患者1h内每10min变动 体位1次，使药物均匀分布在胸膜表面。12h后开夹管加负压吸引。C组:生理盐水50ml+顺铂60～100mg经胸腔引流管胸腔注入，随后夹管。余过程同上。剧烈胸痛者给予强痛定和度冷丁肌注。
, 百拇医药
1.3 疗效判定 显效:观察48h，引流液24h内在50ml以下或胸片示肺已复张，即可拔管。有效:观察48h，引流液24h内在50ml以上，100ml以下。无效:观察48h，引流液24h内在100ml以上。
1.4 统计学处理 显著性检验采用方差分析、Ridit分析。
2 结果
2.1 三组疗效对比 A组胸膜粘连总有效率97%，明显优于B组80%，而B组亦明显优于C组17%(P<0.001)。见表1。
表1 三组胸膜粘连剂临床效果比较
注: Δ 经Ridit分析三组胸膜粘连剂临床效果X 2 =37.897，P<0.001; ˇ 总有效率=显效+有效。
, 百拇医药 2.2 副作用 (1)胸痛:除A组1例无效病例，B组6例无效病例无或轻微胸痛外，余均表现剧烈胸痛，持续约5～8h渐缓解;C组20例出现胸痛，但较缓和，持续约4～5h缓解。(2)发热:A组2例，B组1例，C组3例，出现发热，体温未超过38℃，且2天后降至正常。
3 讨论
1935年Bethune [1] 首次发现滑石粉对肺叶切除患者的胸膜腔可以产生粘连，1958年Chambers [2] 提出胸膜腔注入滑石粉可用于恶性胸腔积液的姑息治疗。此后，开始滑石粉在恶性胸腔积液治疗中的应用。滑石粉属于硅酸盐，其化学结构为Mg 6 (Si 2 O 5) 4 (OH) 4 。造成胸膜闭锁的作用机制包括:(1)胸膜肉芽组织形成:经动物实验和临床研究证实，滑石粉入胸膜腔后通过对胸膜的物理性刺激，引起强烈的胸膜炎症反应，Krismann M [3] 等研究发现行滑石粉胸膜闭锁术的患者，在早期阶段(4周以内)以胸膜肉芽组织生长为特点，胸膜纤维化和肉芽肿形成，导致胸膜腔永久性粘连闭锁。(2)胸膜腔纤维蛋白溶解度下降:Rodriguez-Panadero F [4] 等对58例良、恶性胸腔积液滑石粉胸膜闭锁术，17例对照，然后胸腔镜连续观察并收集胸水化验，两组胸水D-二聚体的浓度水平显示，接受滑石粉治疗后24h胸水纤维蛋白溶解度明显下降，这些患者胸膜腔均闭锁良好，提示滑石粉可通过降低纤维蛋白溶解，增加纤维蛋白沉积，使胸膜腔粘连闭锁。
, 百拇医药
本组资料显示A、B组胸膜腔粘连效果明显优于C组，虽然Rusch VW [5] 等应用顺铂100mg/m 2 +阿糖胞苷1200mg胸腔内注入，胸膜粘连效果好于本资料C组，但3周总有效率也仅为49%，说明胸膜腔粘连效果的好坏直接与药物对胸膜的物理性刺激有关，而非药物的抗癌作用所致。
Mager HJ等 [6] 在做的随机临床研究中认为用药后的体位翻动不影响滑石粉在胸膜表面的分布，反而会造成患者的不适。但本研究B组及Kennedy L等 [7] 使用滑石粉混悬液胸腔内给药，胸膜闭锁的总有效率分别为80%和81%;与直视下胸膜腔内滑石粉喷洒给药，有效率达92% [8] 、96.4% [9] 的方法相比或与本研究A组直视下胸膜腔内滑石粉混悬液给药总有效率97%比较效果差。说明胸膜闭锁效果与滑石粉接触胸膜的面积有关。故我们认为滑石粉混悬液胸腔内给药后立即变动体位是必需的，尽管如此，由于部分患者胸膜腔内粘连带的影响也难达到直视下胸膜腔内给药的效果。胸腔镜直视下给药具有吸尽胸水，松解胸膜腔内粘连带，胸膜暴露充分，滑石粉分布均匀等优点。
, 百拇医药
为了达到最佳的胸膜粘连效果，选择正确的给药方式，使滑石粉分布均匀固然重要，但用药后的处理更为关键。本研究三组患者给药后均采用负压闭式引流，其目的是尽量抽净胸膜腔内的气体和液体，最大限度的使胸膜脏、壁层接触，在药物刺激和机械摩擦的作用下，可使胸膜产生最大的物理性刺激反应，这种强烈的物理性炎症反应可使紧密贴近的两层胸膜达到最佳的粘连闭合效果。胸痛是这种强 烈的物理反应所带来的副作用，我们观察到胸痛越剧烈，粘连效果越好;反之就越差。A、B组的无效病例均无胸痛或仅有轻微胸痛。
有报道 [10，11] 接受滑石粉治疗的患者的副作用有胸痛、发热、低血压、心动快速、低氧血症、ARDS。本组患者仅有胸痛、发热，可能与滑石粉的用量低有关，国外推荐4～8g/次。严重的并发症应使我们高度警觉，术后心电、呼吸、血压、血气监护至关重要。
参考文献
1 Bethune N.Pleural poudrage:newtechniques for deliberate production of pleural adhesions as preliminary to lobectomy.J Thorac Surg，1935，4:251-261.
, 百拇医药
2 Chambers JS.Palliative treatment of neoplasic pleural effusion with inˉtercostal intubation and talc instillation.West J Surg，1958，66:26-31.
3 Krismann M，Pieper K，Muller KM.Pleural reaction pattern after talc pleurodesis.Pathologe，1998，19:214-220.
4 Rodriguez-Panadero F，Segado A，Martin JJ，et al.Failure of talc pleuˉrodesis is associated with increased pleural fibrinolysis.Am J Respir Crit Care Med，1995，151(3Pt1):785-790.
, 百拇医药
5 Rusch VW，Figlin R，Godwin D，et al.Intrapleural cisplatin and cytaraˉbine in the management of malignant pleural effusions:a Lung Cancer Study Group trial.J Clin Oncol，1991，9:313-319.
6 Mager HJ，Maesen B，Verzijl bergen F，et al.Distribution of talc suspenˉsion during treatment of malignant pleural effusion with talc pleurodesis.Lung Cancer，2002，36:77-81.
7 Kennedy L，Rusch VW，Strange C，et al.Pleurodesis using talc slurry.Chest，1994，106:342-346.
, http://www.100md.com
8 Weissberg D.Talc pleurodesis:a controversial issue.Poumon Coeur，1981，37:291-294.
9 林殿杰，田广燕，丘蕾，等.经胸腔镜滑石粉胸膜固定联用简易负压抽吸治疗恶性胸腔积液.中华结核和呼吸杂志，2002，25:295-296.
10 Brant A，Eaton T.Serious complications with talc slurry pleurodesis.Respirology，2001，6:181-185.
11 Kennedy L，Rusch VW，Strange C，et al.Pleurodesis using talc slurry.Chest，1994，106:342-346.
作者单位:100080北京海淀医院
264000山东省烟台市毓璜顶医院
(收稿日期:2003-08-25)
(编辑晓 勇), 百拇医药(姚彬)
恶性胸腔积液系恶性肿瘤进展所致，是恶性肿瘤晚期常见的并发症。快速生长且持续存在是其特点，往往因大量积液的压迫而引起严重的呼吸困难，甚至死亡。因此，需要一种有效的胸膜粘连剂和治疗方案使胸膜腔闭锁。我们对滑石粉的粘连效果进行了临床观察。
1 对象与方法
1.1 对象选择 选择1992年1月～2002年1月间住院的恶性胸腔积液患者91例，男52例，女39例;年龄30～81岁，中位数55岁;病程3～12个月;其中肺腺癌49例，鳞癌20例，乳腺癌17例，肾癌5例。已化疗32例，正在化疗18例，未化疗41例;大量胸腔积液40例，中等量胸腔积液51例，其中包裹性胸腔积液13例，B超显示胸腔积液内有分隔11例;右侧胸腔积液53例，左侧胸腔积液34例，双侧胸腔积液4例。恶性胸腔积液患者胸水中均查到病理细胞，原发肿瘤均经病理证实。小细胞肺癌因对全身化疗敏感，故未选择。
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1.2 治疗方法 单盲随机试验。首先行胸腔B超定位，然后在局部麻醉手术下，插入胸腔引流管，经水封瓶闭式引流或负压吸引，使24h内胸腔积液减少至50ml以下时，分别随机归于纤支镜代胸腔镜滑石粉组(A组)、胸导管滑石粉组(B组)或胸导管抗癌药物组(C组)给药。三组患者年龄、性别、病程、肿瘤类型、化疗情况、胸腔积液情况经方差分析差异无显著性(P>0.05)。A组:患者健侧卧位在胸腔引流管部位，应用纤维支气管镜(01ympus-BF-1T30型)代替胸腔镜插入胸膜腔内(造成人工气胸)，抽净胸水并通过钝性分离尽量松解粘连带，充分暴露胸膜，然后选用医用滑石粉为胸膜闭锁剂。在胸腔镜直视下向脏层胸膜表面均匀注入滑石粉混悬液(医用灭菌滑石粉1～2g+2%利多卡因10ml+生理盐水20～30ml)，术毕重新放置胸腔闭式引流管，然后接闭式引流瓶负压吸引。B组:滑石粉混悬液经胸腔引流管胸腔注入，随后夹管。嘱患者1h内每10min变动 体位1次，使药物均匀分布在胸膜表面。12h后开夹管加负压吸引。C组:生理盐水50ml+顺铂60～100mg经胸腔引流管胸腔注入，随后夹管。余过程同上。剧烈胸痛者给予强痛定和度冷丁肌注。
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1.3 疗效判定 显效:观察48h，引流液24h内在50ml以下或胸片示肺已复张，即可拔管。有效:观察48h，引流液24h内在50ml以上，100ml以下。无效:观察48h，引流液24h内在100ml以上。
1.4 统计学处理 显著性检验采用方差分析、Ridit分析。
2 结果
2.1 三组疗效对比 A组胸膜粘连总有效率97%，明显优于B组80%，而B组亦明显优于C组17%(P<0.001)。见表1。
表1 三组胸膜粘连剂临床效果比较
注: Δ 经Ridit分析三组胸膜粘连剂临床效果X 2 =37.897，P<0.001; ˇ 总有效率=显效+有效。
, 百拇医药 2.2 副作用 (1)胸痛:除A组1例无效病例，B组6例无效病例无或轻微胸痛外，余均表现剧烈胸痛，持续约5～8h渐缓解;C组20例出现胸痛，但较缓和，持续约4～5h缓解。(2)发热:A组2例，B组1例，C组3例，出现发热，体温未超过38℃，且2天后降至正常。
3 讨论
1935年Bethune [1] 首次发现滑石粉对肺叶切除患者的胸膜腔可以产生粘连，1958年Chambers [2] 提出胸膜腔注入滑石粉可用于恶性胸腔积液的姑息治疗。此后，开始滑石粉在恶性胸腔积液治疗中的应用。滑石粉属于硅酸盐，其化学结构为Mg 6 (Si 2 O 5) 4 (OH) 4 。造成胸膜闭锁的作用机制包括:(1)胸膜肉芽组织形成:经动物实验和临床研究证实，滑石粉入胸膜腔后通过对胸膜的物理性刺激，引起强烈的胸膜炎症反应，Krismann M [3] 等研究发现行滑石粉胸膜闭锁术的患者，在早期阶段(4周以内)以胸膜肉芽组织生长为特点，胸膜纤维化和肉芽肿形成，导致胸膜腔永久性粘连闭锁。(2)胸膜腔纤维蛋白溶解度下降:Rodriguez-Panadero F [4] 等对58例良、恶性胸腔积液滑石粉胸膜闭锁术，17例对照，然后胸腔镜连续观察并收集胸水化验，两组胸水D-二聚体的浓度水平显示，接受滑石粉治疗后24h胸水纤维蛋白溶解度明显下降，这些患者胸膜腔均闭锁良好，提示滑石粉可通过降低纤维蛋白溶解，增加纤维蛋白沉积，使胸膜腔粘连闭锁。
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本组资料显示A、B组胸膜腔粘连效果明显优于C组，虽然Rusch VW [5] 等应用顺铂100mg/m 2 +阿糖胞苷1200mg胸腔内注入，胸膜粘连效果好于本资料C组，但3周总有效率也仅为49%，说明胸膜腔粘连效果的好坏直接与药物对胸膜的物理性刺激有关，而非药物的抗癌作用所致。
Mager HJ等 [6] 在做的随机临床研究中认为用药后的体位翻动不影响滑石粉在胸膜表面的分布，反而会造成患者的不适。但本研究B组及Kennedy L等 [7] 使用滑石粉混悬液胸腔内给药，胸膜闭锁的总有效率分别为80%和81%;与直视下胸膜腔内滑石粉喷洒给药，有效率达92% [8] 、96.4% [9] 的方法相比或与本研究A组直视下胸膜腔内滑石粉混悬液给药总有效率97%比较效果差。说明胸膜闭锁效果与滑石粉接触胸膜的面积有关。故我们认为滑石粉混悬液胸腔内给药后立即变动体位是必需的，尽管如此，由于部分患者胸膜腔内粘连带的影响也难达到直视下胸膜腔内给药的效果。胸腔镜直视下给药具有吸尽胸水，松解胸膜腔内粘连带，胸膜暴露充分，滑石粉分布均匀等优点。
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为了达到最佳的胸膜粘连效果，选择正确的给药方式，使滑石粉分布均匀固然重要，但用药后的处理更为关键。本研究三组患者给药后均采用负压闭式引流，其目的是尽量抽净胸膜腔内的气体和液体，最大限度的使胸膜脏、壁层接触，在药物刺激和机械摩擦的作用下，可使胸膜产生最大的物理性刺激反应，这种强烈的物理性炎症反应可使紧密贴近的两层胸膜达到最佳的粘连闭合效果。胸痛是这种强 烈的物理反应所带来的副作用，我们观察到胸痛越剧烈，粘连效果越好;反之就越差。A、B组的无效病例均无胸痛或仅有轻微胸痛。
有报道 [10，11] 接受滑石粉治疗的患者的副作用有胸痛、发热、低血压、心动快速、低氧血症、ARDS。本组患者仅有胸痛、发热，可能与滑石粉的用量低有关，国外推荐4～8g/次。严重的并发症应使我们高度警觉，术后心电、呼吸、血压、血气监护至关重要。
参考文献
1 Bethune N.Pleural poudrage:newtechniques for deliberate production of pleural adhesions as preliminary to lobectomy.J Thorac Surg，1935，4:251-261.
, 百拇医药
2 Chambers JS.Palliative treatment of neoplasic pleural effusion with inˉtercostal intubation and talc instillation.West J Surg，1958，66:26-31.
3 Krismann M，Pieper K，Muller KM.Pleural reaction pattern after talc pleurodesis.Pathologe，1998，19:214-220.
4 Rodriguez-Panadero F，Segado A，Martin JJ，et al.Failure of talc pleuˉrodesis is associated with increased pleural fibrinolysis.Am J Respir Crit Care Med，1995，151(3Pt1):785-790.
, 百拇医药
5 Rusch VW，Figlin R，Godwin D，et al.Intrapleural cisplatin and cytaraˉbine in the management of malignant pleural effusions:a Lung Cancer Study Group trial.J Clin Oncol，1991，9:313-319.
6 Mager HJ，Maesen B，Verzijl bergen F，et al.Distribution of talc suspenˉsion during treatment of malignant pleural effusion with talc pleurodesis.Lung Cancer，2002，36:77-81.
7 Kennedy L，Rusch VW，Strange C，et al.Pleurodesis using talc slurry.Chest，1994，106:342-346.
, http://www.100md.com
8 Weissberg D.Talc pleurodesis:a controversial issue.Poumon Coeur，1981，37:291-294.
9 林殿杰，田广燕，丘蕾，等.经胸腔镜滑石粉胸膜固定联用简易负压抽吸治疗恶性胸腔积液.中华结核和呼吸杂志，2002，25:295-296.
10 Brant A，Eaton T.Serious complications with talc slurry pleurodesis.Respirology，2001，6:181-185.
11 Kennedy L，Rusch VW，Strange C，et al.Pleurodesis using talc slurry.Chest，1994，106:342-346.
作者单位:100080北京海淀医院
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