鼻肠营养管在高位食管重建术中的应用研究
【摘要】 目的 探讨利用经鼻十二指肠营养管(鼻肠营养管)行肠内营养在高位食管重建术中的应用和价值。方法 80例患者随机分为两组，肠内营养组均于术中插入鼻肠营养管达十二指肠远端，术后第二天开始滴注营养液行肠内营养;对照组按常规方法行术后静脉营养支持。两组患者分别于手术前1天和术后第5天、第10天监测体重、血浆蛋白。结果 两组患者的体重、白蛋白无明显差异，前白蛋白则存在明显差异(P<0.01);肠内营养组术后肠道功能恢复时间早于对照组(P<0.01)。结论 鼻肠营养管可为高位食管重建手术的患者提供营养支持并对术后并发症可能有一定的预防作用。
关键词 食管癌 上胸食管重建术 十二指肠营养管肠内营养
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2584-02
Application of naso-dudenal nutrition tube
, 百拇医药
for upper thoracic esophagectomy
Yin Qiuwei，Wang Shanzheng，Zhang Hongfu，et al.
Department of Thoracic Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan250012.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of naso-dudenal nutrition tubein nutrition support for patients undergoing upper thoracic esophagectomy.Methods Eighty patients were randomly divided into two groups:enteral nutrition(EN)group and control group.The patients in EN group accepted naso-dudenal nutritiontube during operaˉtion and nutrition liquid from2 nd postoperative day.The patients in control group accepted routine nutrition liquid by vein.The body-weight，levels of plasma albumin and prealbumin were detected on1 st preoperative day，5 th and10 th postoperative day respectively.Results There were no significant difference between two groups in body-weight and level of plasma albumin.The level of plasma prealbumin was higher in EN group than in control group on10 th postopˉerative day(P<0.01).The time of gastrointestinal function recovery in EN group was shorter than in control group(P<0.01).Conclusion Nutrition support through naso-dudenal nutrition tube is effective for patients undergoing upper thoracic esophagectomy，and may reduce the incidence of postoperative complications.
, 百拇医药
Key words esophageal carcinoma upper thoracic esophagectomy duodenal nutrition tube enteral nutrition
在食管癌的手术治疗中，肠内营养目前越来越受到重视。肠内营养既能改善营养状况，促进术后肠道功能的恢复，又可作为静脉营养的替代和补充，在食管癌的手术治疗中可起到重要作用 [1～3] 。尤其是高位食管重建术，如胸上段食管癌切除术须作颈部吻合，与胸内食管胃吻合相比，术后发生功能性胸胃排空障碍的可能性相对较大 [4～5] ，而经鼻十二指肠营养管(鼻肠营养管)除提供营养支持外，还可具一定的预防作用。同时，鼻肠营养管具有相对安全、费用低、无创伤等优点。1999～2003年，我们在部分胸上段食管癌患者的治疗中应用了鼻肠营养管，现总结如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组80例患者中，男61例，女19例，年龄47～70岁，平均58.5岁。所有患者入院时均有不同程度的吞咽困难和体重减轻，术前均经食管钡透或(和)食管镜检查诊断，病变均位于胸上段食管。所有患者均在气管内插管全麻下，经右胸、上腹、左颈行三切口食管癌切除胃代食管术。
1.2 方法 将所有患者随机分为两组:肠内营养组和对照组，每组40例。
1.2.1 鼻肠营养管采用 (1)Flocare ○R Pur Tube，长度130cm，CH10，外径3.33mm;(2)Freka ○ R Feeding Tube，长度120cm，CH8，外径2.8mm，内径2.1mm。
1.2.2 置管方法 完成颈部食管胃吻合前，由麻醉师或其他人员将鼻肠营养管自鼻腔插入，术者于吻合口处将营养管自食管腔内提出，并向下插入胸胃内，再于腹部以手引导营养管经过幽门进入十二指肠，并继续插入营养管至十二指肠远端。检查营养管无盘曲折叠后，以手隔肠壁将营养管轻轻捏住，再由麻醉师将营养管导丝抽出，并妥善固定营养管于鼻翼部。
, 百拇医药
1.2.3 鼻肠营养管的使用 术后第一天经营养管注入少量温开水，以冲洗管腔并促进胃肠蠕动。术后第二天开始加温滴注(约38℃～40℃)营养液(能全力 ○ R ，Nutricia公司生产)500ml，第三天增至1000ml，第四天开始视患者耐受情况给予1500～2000ml或更多，其他需补充的液体、药物由静脉输入。对照组术后每日常规全量补液，其中包括10%脂肪乳剂500ml/日，复方氨基酸500ml/日。所有患者术后第6天时停胃肠减压，第7天开始进少量流质饮食，其后逐渐增加进食量，并视进食情况肠内营养组适当减少营养液的滴注量，对照组适当减少静脉补液量。术后第9天停用并拔除营养管。
1.3 检测指标 所有患者均于术前1天、术后第5天、术后第10天查肝肾功能、白蛋白、前白蛋白、电解质等，并测体重，同时观察肠功能的恢复时间。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，统计学处理采用成组设计的t检验。
, http://www.100md.com
2 结果
所有患者的肝肾功能、电解质手术前后均在正常范围内。体重变化:两组患者在术后均有体重下降，肠内营养组下降较少且第10天时已略有回升，但差异无显著性，亦无组间差异。血浆蛋白变化:两组患者白蛋白和前白蛋白术后均有不同程度的下降，但肠内营养组下降较少，且前白蛋白在术后第10天已基本恢复至术前水平，与对照组差异有 非常显著性(P<0.01)，见表1。肠内营养组肛门排气时间为(56±5)h，对照组为(82±6)h，两组存在明显差异(P<0.01)。
所有病例均痊愈出院，无手术死亡、吻合口瘘、胸腔感染、肺部感染等并发症。肠内营养组有5例出现腹胀、腹泻，经减慢滴速、减少滴注总量后症状消失，未有因严重腹胀、腹泻而停用者。对照组发生胸胃功能性排空障碍2例，主要表现为停止胃肠减压、进流质饮食时出现上腹部胀满不适、恶心、呕吐，呕吐后症状减轻，胃肠减压每日可引起出大量胃液(>800ml)，胸部X线检查见胸胃明显扩张，后经胃肠减压、营养支持、促进胃肠动力等治疗恢复胃排空。
, 百拇医药
表1 手术前后患者体重及血浆蛋白的变化 (ˉx±s，n=40)
注:与术前相比， ˇ P<0.01，与对照组相比， ˇˇ P<0.01
3 讨论
3.1 鼻肠营养管的优点及不足 使用鼻肠营养管行肠内营养具有营养较均衡、能促进肠蠕动、维持肠道功能、降低医疗费用等优点。较长时间应用时，因营养管较细，多数患者无明显不适感。目前肠内营养制剂种类繁多，既可使用能直接滴注的营养液(如能全力 ○ R 等)，也可使用营养素按所需浓度配制成营养液(如安素 ○ R 等)，除此之外，还可以使用自制的含水、牛奶、米粉、糖、盐、果汁等的混合液。
鼻肠营养管的缺点:(1)开始应用时可能会因操作不熟练而耽搁手术时间。但操作熟练后，只需10min左右，对手术时间影响不大。(2)营养液滴入过快、温度过低、滴入过早可引起患者腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻，但若应用得当则较少出现。(3)部分患者在滴注量>1500～2000ml时可能出现腹胀、腹泻，可适当慢滴、减量，此时需经静脉补足液体总量。
, 百拇医药
3.2 使用中的注意事项 (1)最好遵循从少到多、从淡到浓、从慢到快的原则，使肠道逐渐适应。(2)尽量使滴入营养液的温度保持在38℃～40℃左右。(3)每日滴注结束后，最好注入10ml左右清水冲洗管腔，以防堵塞。(4)营养管须经常检查，以防脱出。(5)部分患者使用过程中可出现腹胀、腹痛、腹泻等不适，通过减慢滴速、限制总量，并给予腹部热敷、滴注时取半卧位等措施可缓解，腹泻者给予“易蒙停”效果较好。
3.3 关于功能性胸胃排空障碍 功能性胸胃排空障碍是食管重建术后较少见而严重的并发症之一，且颈部吻合者 发生率高于胸内吻合者 [4～5] 。其发病原因较复杂，可能与下列因素有关 [4～6] :(1)双侧迷走神经被切断，胸胃张力和正常生理功能随之改变;(2)胃从腹腔提到胸腔，解剖位置的变化影响了胃十二指肠压力梯度，从而影响了胃的排空;(3)胃上提愈高则胃的腹腔部分容积愈小，胃窦部的功能愈受到影响;(4)膈肌裂孔狭窄;(5)胃上提至颈部时幽门可能处于部分被拉紧状态，从而影响了胃排空。高位食管重建术中应用鼻肠营养管，除可加强术后营养支持、促进胃肠道功能以外，鼻肠营养管的存在还可能对胸胃、幽门均起到了一定的支撑作用，从而在一定程度上改善了胃排空，降低了并发症的发生率。
, 百拇医药
参考文献
1 董铭锋，乔以泽，尹纲，等.十二指肠营养管在食管外科中的应用.肠外与肠内营养，1996，3(4):209-211.
2 冯刚，甘崇志，丛伟，等.十二指肠营养管在食管癌治疗中的应用研究.四川医学，2003，24(1):22-23.
3 刘玉洪，林乐胜，沈毅，等.经鼻十二指肠营养管在食管贲门癌根治术中、术后的应用.山东医药，2003，43(9):18-19.
4 郝明，何泽友，郑志诚，等.食管癌三切口术后功能性排空障碍的预防探讨.第三军医大学学报，2002，24(10):1152.
5 王永岗，张汝刚，张大为.27例食管癌切除术后胃排空障碍.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):224-226.
6 李保东.食管癌切除术后胃排空障碍的原因及防治.肿瘤防治研究，2002，29(4):324-325.
作者单位:250012山东大学齐鲁医院胸外科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(尹秋伟 王善政 张洪福 彭书华 丛 波)
关键词 食管癌 上胸食管重建术 十二指肠营养管肠内营养
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)17-2584-02
Application of naso-dudenal nutrition tube
, 百拇医药
for upper thoracic esophagectomy
Yin Qiuwei，Wang Shanzheng，Zhang Hongfu，et al.
Department of Thoracic Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan250012.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of naso-dudenal nutrition tubein nutrition support for patients undergoing upper thoracic esophagectomy.Methods Eighty patients were randomly divided into two groups:enteral nutrition(EN)group and control group.The patients in EN group accepted naso-dudenal nutritiontube during operaˉtion and nutrition liquid from2 nd postoperative day.The patients in control group accepted routine nutrition liquid by vein.The body-weight，levels of plasma albumin and prealbumin were detected on1 st preoperative day，5 th and10 th postoperative day respectively.Results There were no significant difference between two groups in body-weight and level of plasma albumin.The level of plasma prealbumin was higher in EN group than in control group on10 th postopˉerative day(P<0.01).The time of gastrointestinal function recovery in EN group was shorter than in control group(P<0.01).Conclusion Nutrition support through naso-dudenal nutrition tube is effective for patients undergoing upper thoracic esophagectomy，and may reduce the incidence of postoperative complications.
, 百拇医药
Key words esophageal carcinoma upper thoracic esophagectomy duodenal nutrition tube enteral nutrition
在食管癌的手术治疗中，肠内营养目前越来越受到重视。肠内营养既能改善营养状况，促进术后肠道功能的恢复，又可作为静脉营养的替代和补充，在食管癌的手术治疗中可起到重要作用 [1～3] 。尤其是高位食管重建术，如胸上段食管癌切除术须作颈部吻合，与胸内食管胃吻合相比，术后发生功能性胸胃排空障碍的可能性相对较大 [4～5] ，而经鼻十二指肠营养管(鼻肠营养管)除提供营养支持外，还可具一定的预防作用。同时，鼻肠营养管具有相对安全、费用低、无创伤等优点。1999～2003年，我们在部分胸上段食管癌患者的治疗中应用了鼻肠营养管，现总结如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组80例患者中，男61例，女19例，年龄47～70岁，平均58.5岁。所有患者入院时均有不同程度的吞咽困难和体重减轻，术前均经食管钡透或(和)食管镜检查诊断，病变均位于胸上段食管。所有患者均在气管内插管全麻下，经右胸、上腹、左颈行三切口食管癌切除胃代食管术。
1.2 方法 将所有患者随机分为两组:肠内营养组和对照组，每组40例。
1.2.1 鼻肠营养管采用 (1)Flocare ○R Pur Tube，长度130cm，CH10，外径3.33mm;(2)Freka ○ R Feeding Tube，长度120cm，CH8，外径2.8mm，内径2.1mm。
1.2.2 置管方法 完成颈部食管胃吻合前，由麻醉师或其他人员将鼻肠营养管自鼻腔插入，术者于吻合口处将营养管自食管腔内提出，并向下插入胸胃内，再于腹部以手引导营养管经过幽门进入十二指肠，并继续插入营养管至十二指肠远端。检查营养管无盘曲折叠后，以手隔肠壁将营养管轻轻捏住，再由麻醉师将营养管导丝抽出，并妥善固定营养管于鼻翼部。
, 百拇医药
1.2.3 鼻肠营养管的使用 术后第一天经营养管注入少量温开水，以冲洗管腔并促进胃肠蠕动。术后第二天开始加温滴注(约38℃～40℃)营养液(能全力 ○ R ，Nutricia公司生产)500ml，第三天增至1000ml，第四天开始视患者耐受情况给予1500～2000ml或更多，其他需补充的液体、药物由静脉输入。对照组术后每日常规全量补液，其中包括10%脂肪乳剂500ml/日，复方氨基酸500ml/日。所有患者术后第6天时停胃肠减压，第7天开始进少量流质饮食，其后逐渐增加进食量，并视进食情况肠内营养组适当减少营养液的滴注量，对照组适当减少静脉补液量。术后第9天停用并拔除营养管。
1.3 检测指标 所有患者均于术前1天、术后第5天、术后第10天查肝肾功能、白蛋白、前白蛋白、电解质等，并测体重，同时观察肠功能的恢复时间。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，统计学处理采用成组设计的t检验。
, http://www.100md.com
2 结果
所有患者的肝肾功能、电解质手术前后均在正常范围内。体重变化:两组患者在术后均有体重下降，肠内营养组下降较少且第10天时已略有回升，但差异无显著性，亦无组间差异。血浆蛋白变化:两组患者白蛋白和前白蛋白术后均有不同程度的下降，但肠内营养组下降较少，且前白蛋白在术后第10天已基本恢复至术前水平，与对照组差异有 非常显著性(P<0.01)，见表1。肠内营养组肛门排气时间为(56±5)h，对照组为(82±6)h，两组存在明显差异(P<0.01)。
所有病例均痊愈出院，无手术死亡、吻合口瘘、胸腔感染、肺部感染等并发症。肠内营养组有5例出现腹胀、腹泻，经减慢滴速、减少滴注总量后症状消失，未有因严重腹胀、腹泻而停用者。对照组发生胸胃功能性排空障碍2例，主要表现为停止胃肠减压、进流质饮食时出现上腹部胀满不适、恶心、呕吐，呕吐后症状减轻，胃肠减压每日可引起出大量胃液(>800ml)，胸部X线检查见胸胃明显扩张，后经胃肠减压、营养支持、促进胃肠动力等治疗恢复胃排空。
, 百拇医药
表1 手术前后患者体重及血浆蛋白的变化 (ˉx±s，n=40)
注:与术前相比， ˇ P<0.01，与对照组相比， ˇˇ P<0.01
3 讨论
3.1 鼻肠营养管的优点及不足 使用鼻肠营养管行肠内营养具有营养较均衡、能促进肠蠕动、维持肠道功能、降低医疗费用等优点。较长时间应用时，因营养管较细，多数患者无明显不适感。目前肠内营养制剂种类繁多，既可使用能直接滴注的营养液(如能全力 ○ R 等)，也可使用营养素按所需浓度配制成营养液(如安素 ○ R 等)，除此之外，还可以使用自制的含水、牛奶、米粉、糖、盐、果汁等的混合液。
鼻肠营养管的缺点:(1)开始应用时可能会因操作不熟练而耽搁手术时间。但操作熟练后，只需10min左右，对手术时间影响不大。(2)营养液滴入过快、温度过低、滴入过早可引起患者腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻，但若应用得当则较少出现。(3)部分患者在滴注量>1500～2000ml时可能出现腹胀、腹泻，可适当慢滴、减量，此时需经静脉补足液体总量。
, 百拇医药
3.2 使用中的注意事项 (1)最好遵循从少到多、从淡到浓、从慢到快的原则，使肠道逐渐适应。(2)尽量使滴入营养液的温度保持在38℃～40℃左右。(3)每日滴注结束后，最好注入10ml左右清水冲洗管腔，以防堵塞。(4)营养管须经常检查，以防脱出。(5)部分患者使用过程中可出现腹胀、腹痛、腹泻等不适，通过减慢滴速、限制总量，并给予腹部热敷、滴注时取半卧位等措施可缓解，腹泻者给予“易蒙停”效果较好。
3.3 关于功能性胸胃排空障碍 功能性胸胃排空障碍是食管重建术后较少见而严重的并发症之一，且颈部吻合者 发生率高于胸内吻合者 [4～5] 。其发病原因较复杂，可能与下列因素有关 [4～6] :(1)双侧迷走神经被切断，胸胃张力和正常生理功能随之改变;(2)胃从腹腔提到胸腔，解剖位置的变化影响了胃十二指肠压力梯度，从而影响了胃的排空;(3)胃上提愈高则胃的腹腔部分容积愈小，胃窦部的功能愈受到影响;(4)膈肌裂孔狭窄;(5)胃上提至颈部时幽门可能处于部分被拉紧状态，从而影响了胃排空。高位食管重建术中应用鼻肠营养管，除可加强术后营养支持、促进胃肠道功能以外，鼻肠营养管的存在还可能对胸胃、幽门均起到了一定的支撑作用，从而在一定程度上改善了胃排空，降低了并发症的发生率。
, 百拇医药
参考文献
1 董铭锋，乔以泽，尹纲，等.十二指肠营养管在食管外科中的应用.肠外与肠内营养，1996，3(4):209-211.
2 冯刚，甘崇志，丛伟，等.十二指肠营养管在食管癌治疗中的应用研究.四川医学，2003，24(1):22-23.
3 刘玉洪，林乐胜，沈毅，等.经鼻十二指肠营养管在食管贲门癌根治术中、术后的应用.山东医药，2003，43(9):18-19.
4 郝明，何泽友，郑志诚，等.食管癌三切口术后功能性排空障碍的预防探讨.第三军医大学学报，2002，24(10):1152.
5 王永岗，张汝刚，张大为.27例食管癌切除术后胃排空障碍.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):224-226.
6 李保东.食管癌切除术后胃排空障碍的原因及防治.肿瘤防治研究，2002，29(4):324-325.
作者单位:250012山东大学齐鲁医院胸外科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(尹秋伟 王善政 张洪福 彭书华 丛 波)