硬膜外封闭致癔病性瘫痪误诊1例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)02-0176-01
1 病例资料
患者，女，38岁，因行硬膜外封闭致抽搐、昏迷1个月入院。患者1个月前因腰腿痛在外院诊断为腰椎间盘突出症行硬膜外封闭治疗，注药后即出现抽搐、昏迷不醒、大小便失禁。经紧急救治后苏醒，仍后复抽搐、嗜睡、言语不清、答非所问、被动体位、全身僵直呈硬瘫状态。即急行颅脑CT检查未见异常，腰椎MRI除示腰椎间盘突出，余未见异常。腰穿检查:脑脊液压力80mmH 2 O，梗阻试验阴性;脑脊液常规检查:Pandy试验阴性，细胞计数WBC1.86×10 6 /L，未见红细胞;脑脊液生化检查;Cl - 112.6mmol/L，GLU:4.32mmol/L，Pr<0.4g/L。在外院按中毒性脑病治疗，病情无好转。入我院后查体:体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压110/60mmHg，嗜睡状态，言语欠清晰，应答不切题，被动体位，颈软无抵抗，心肺腹检查无异常，四肢肌肉无萎缩，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力呈铅管样增高，各深浅反射减弱，Hoffmann’s、Babinski’s、Chaddock’s等病理征均阴性，脑膜刺激征未引出。根据在外院已给予神经营养、对症、支持等药物治疗无好转，我们考虑是癔病性瘫痪的可能，即给予暗示疗法:先对患者讲解，所患病为缺少一种特效药物，此药只要用1～2次即可恢复正常，取得患者配合同意后，即静推10%葡萄糖酸钙10ml稀释液，待舌根有热感时，加快推注速度，让患者不断活动四肢，随即患者四肢能抬高、自由活动;半小时后，患者语言清晰，较缓慢，能说出自己及家人名字，要求吃饭。此时暗示患者明天再用1次药即可治愈，2次注药后，患者能搀扶下地行走，经四肢推拿、理疗，1周肌力恢复达V级，大小便能自控，步态正常。出院后随访3个月生活自理，反应有时迟钝，余无异常情况。
2 讨论
癔病性瘫痪的诊断要点:(1)患者多为年轻女性;(2)瘫痪的性质既非上运动神经元损伤，也非下运动神经元损伤;(3)瘫痪的发生多有明显的精神因素;(4)既往可有类似发作;(5)暗示性强，症状可因暗示加重或减轻。
此例患者硬膜外封闭所用药物为:2%利多卡因5ml、醋酸确炎舒松注射液15mg、维生素B 12 注射液500μg，注药后即出现反复抽搐、昏迷不醒、大小便失禁，以往因肩周炎有过局部封闭治疗史，排除药物过敏因素的可能，颅脑CT未见异常，排除脑疝形成的可能。所用利多卡因100mg，未超过腰麻椎管内给药极量120mg，更未超过硬膜外麻给药极量400mg，可排除穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻。即使误入蛛网膜下腔中毒性脑病诊断亦难以成立，因为卧位腰椎管内给药，药物通过脑脊液(特别是高比重液)到达脑部需要较长的时间。此例经暗示疗法效果良好，证实了癔病性瘫痪的诊断是确立的。
作者单位:276001山东临沂中国人民解放军第146医院
(收稿日期:2002-09-05)
(编辑 卉梅), http://www.100md.com(舒诗军)
1 病例资料
患者，女，38岁，因行硬膜外封闭致抽搐、昏迷1个月入院。患者1个月前因腰腿痛在外院诊断为腰椎间盘突出症行硬膜外封闭治疗，注药后即出现抽搐、昏迷不醒、大小便失禁。经紧急救治后苏醒，仍后复抽搐、嗜睡、言语不清、答非所问、被动体位、全身僵直呈硬瘫状态。即急行颅脑CT检查未见异常，腰椎MRI除示腰椎间盘突出，余未见异常。腰穿检查:脑脊液压力80mmH 2 O，梗阻试验阴性;脑脊液常规检查:Pandy试验阴性，细胞计数WBC1.86×10 6 /L，未见红细胞;脑脊液生化检查;Cl - 112.6mmol/L，GLU:4.32mmol/L，Pr<0.4g/L。在外院按中毒性脑病治疗，病情无好转。入我院后查体:体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压110/60mmHg，嗜睡状态，言语欠清晰，应答不切题，被动体位，颈软无抵抗，心肺腹检查无异常，四肢肌肉无萎缩，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力呈铅管样增高，各深浅反射减弱，Hoffmann’s、Babinski’s、Chaddock’s等病理征均阴性，脑膜刺激征未引出。根据在外院已给予神经营养、对症、支持等药物治疗无好转，我们考虑是癔病性瘫痪的可能，即给予暗示疗法:先对患者讲解，所患病为缺少一种特效药物，此药只要用1～2次即可恢复正常，取得患者配合同意后，即静推10%葡萄糖酸钙10ml稀释液，待舌根有热感时，加快推注速度，让患者不断活动四肢，随即患者四肢能抬高、自由活动;半小时后，患者语言清晰，较缓慢，能说出自己及家人名字，要求吃饭。此时暗示患者明天再用1次药即可治愈，2次注药后，患者能搀扶下地行走，经四肢推拿、理疗，1周肌力恢复达V级，大小便能自控，步态正常。出院后随访3个月生活自理，反应有时迟钝，余无异常情况。
2 讨论
癔病性瘫痪的诊断要点:(1)患者多为年轻女性;(2)瘫痪的性质既非上运动神经元损伤，也非下运动神经元损伤;(3)瘫痪的发生多有明显的精神因素;(4)既往可有类似发作;(5)暗示性强，症状可因暗示加重或减轻。
此例患者硬膜外封闭所用药物为:2%利多卡因5ml、醋酸确炎舒松注射液15mg、维生素B 12 注射液500μg，注药后即出现反复抽搐、昏迷不醒、大小便失禁，以往因肩周炎有过局部封闭治疗史，排除药物过敏因素的可能，颅脑CT未见异常，排除脑疝形成的可能。所用利多卡因100mg，未超过腰麻椎管内给药极量120mg，更未超过硬膜外麻给药极量400mg，可排除穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻。即使误入蛛网膜下腔中毒性脑病诊断亦难以成立，因为卧位腰椎管内给药，药物通过脑脊液(特别是高比重液)到达脑部需要较长的时间。此例经暗示疗法效果良好，证实了癔病性瘫痪的诊断是确立的。
作者单位:276001山东临沂中国人民解放军第146医院
(收稿日期:2002-09-05)
(编辑 卉梅), http://www.100md.com(舒诗军)