腹部闭合性损伤的诊治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0545-02
我院从1985年1月～2000年12月共收治腹部闭合性损伤153例，保守治愈31例，剖腹探查122例，其中剖腹后无需特殊处理3例，需手术治疗119例，两处以上损伤13例。
1 临床资料
男114例，女39例，年龄2～75岁，平均年龄27岁。致伤原因:交通事故106例，坠落伤28例，斗欧伤19例。损伤情况:脾破裂25例，肝破裂33例，小肠损伤15例，肾损伤16例，膀胱损伤8例，腹膜后血肿28例，结肠破裂4例，肠系膜损伤28例。
2 治疗及结果
31例保守治愈，其中6例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡;其余122例均行剖腹探查手术，脾切除19例，其中自体脾组织移植3例，修补6例，肝破裂修补29例，小肠破裂修补13例，损伤段小肠切除吻合2例，腹膜后血肿18例，膀胱破裂修补8例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补24例。腹膜后血肿清除1例。剖腹后无需处理4例(肠管轻度挫伤2例，小肠系膜小血肿各2例)。
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3 讨论
我院地处南疆边远地区，距城市大医院128公里。交通不很便利，农业机械化使用的多，操作不按规程，居民家庭使用的交通工具主要是摩托车，车多道路拥挤，车祸损伤发生率一直较高，近年来交通事业发展，交通事故增多、造成腹部闭合性损伤呈逐渐上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。
3.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素 腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
3.1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性” (1)早期伤情不明显:空腹脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹部症状不著;肝脾实质脏器包膜下破裂;空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24～28h方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如:腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。(2)腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。(3)医护人员的主观因素对伤情细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
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3.1.2 多发伤、复合伤的存在 复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。包括在运送病员时的不及时，失去最佳抢救时机。本组死亡6例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
3.1.3 腹部损伤的检查 详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗(DPL)对少量出血，灌洗液碱性磷酸酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔;血尿对肾损伤;B超对肝脾包膜下破裂;CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
, 百拇医药 3.2 腹部闭合性损伤的治疗原则
3.2.1 重伤员全身治疗必须有效 包括:复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。
3.2.2 降低阴性探查率 不宜把腹穿出血作为腹部探查的绝对指征。要加强伤情评估，综合性分析。在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%～10%的阴性探查，另有15%～20%虽有脏器损伤，但伤情轻微无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。
3.2.3 腹内脏器损伤的处理要点 肝脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组122例，占49.3%。脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，其治疗最重要的原则应是“抢救生命第一”。近年强调脾脏的免疫功能提出保脾术，但所需时间较长、难 度大。因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围多广泛，常需截除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可以在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外，所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX-Y吻合，棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠截除术。
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3.2.4 损伤性腹膜后血肿(TRH)治疗 TRH没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化验协助诊断:B超实用方便，CT清晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进行选择:中央区(内有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及分支)TRH要积极探查。肾区TRH选择性探查:肾的Ⅰ～Ⅲ级损伤血尿多可自行停止，肾脏亦可恢复正常(此类TRH多为稳定型，范围亦较小，张力低无搏动或震颤);肾脏Ⅳ～Ⅴ级损伤应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除(此类TRH多为不稳定型，有扩展，范围较大有搏动或震颤)。骨盆区TRH系多源性出血:可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少，除合并有血管损伤者外，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
(收稿日期:2003-01-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(方学贵)
我院从1985年1月～2000年12月共收治腹部闭合性损伤153例，保守治愈31例，剖腹探查122例，其中剖腹后无需特殊处理3例，需手术治疗119例，两处以上损伤13例。
1 临床资料
男114例，女39例，年龄2～75岁，平均年龄27岁。致伤原因:交通事故106例，坠落伤28例，斗欧伤19例。损伤情况:脾破裂25例，肝破裂33例，小肠损伤15例，肾损伤16例，膀胱损伤8例，腹膜后血肿28例，结肠破裂4例，肠系膜损伤28例。
2 治疗及结果
31例保守治愈，其中6例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡;其余122例均行剖腹探查手术，脾切除19例，其中自体脾组织移植3例，修补6例，肝破裂修补29例，小肠破裂修补13例，损伤段小肠切除吻合2例，腹膜后血肿18例，膀胱破裂修补8例，结肠破裂一期修补2例，肠系膜破裂修补24例。腹膜后血肿清除1例。剖腹后无需处理4例(肠管轻度挫伤2例，小肠系膜小血肿各2例)。
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3 讨论
我院地处南疆边远地区，距城市大医院128公里。交通不很便利，农业机械化使用的多，操作不按规程，居民家庭使用的交通工具主要是摩托车，车多道路拥挤，车祸损伤发生率一直较高，近年来交通事业发展，交通事故增多、造成腹部闭合性损伤呈逐渐上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。
3.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素 腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
3.1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性” (1)早期伤情不明显:空腹脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹部症状不著;肝脾实质脏器包膜下破裂;空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24～28h方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气;腹膜后的十二指肠、胰腺损伤;创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如:腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。(2)腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。(3)医护人员的主观因素对伤情细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
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3.1.2 多发伤、复合伤的存在 复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。包括在运送病员时的不及时，失去最佳抢救时机。本组死亡6例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
3.1.3 腹部损伤的检查 详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗(DPL)对少量出血，灌洗液碱性磷酸酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔;血尿对肾损伤;B超对肝脾包膜下破裂;CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
, 百拇医药 3.2 腹部闭合性损伤的治疗原则
3.2.1 重伤员全身治疗必须有效 包括:复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。
3.2.2 降低阴性探查率 不宜把腹穿出血作为腹部探查的绝对指征。要加强伤情评估，综合性分析。在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%～10%的阴性探查，另有15%～20%虽有脏器损伤，但伤情轻微无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。
3.2.3 腹内脏器损伤的处理要点 肝脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组122例，占49.3%。脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，其治疗最重要的原则应是“抢救生命第一”。近年强调脾脏的免疫功能提出保脾术，但所需时间较长、难 度大。因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞。小肠损伤根据损伤部位，损伤范围多广泛，常需截除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可以在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外，所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10h以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤予以有效引流即可，胰断裂伤应根据损伤部位行切除术或远端胰腺空肠ROUX-Y吻合，棘手的胰头破裂行十二指肠憩室化或胰十二指肠截除术。
, 百拇医药
3.2.4 损伤性腹膜后血肿(TRH)治疗 TRH没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化验协助诊断:B超实用方便，CT清晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进行选择:中央区(内有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及分支)TRH要积极探查。肾区TRH选择性探查:肾的Ⅰ～Ⅲ级损伤血尿多可自行停止，肾脏亦可恢复正常(此类TRH多为稳定型，范围亦较小，张力低无搏动或震颤);肾脏Ⅳ～Ⅴ级损伤应及时切开探查并作肾部分切除或单肾切除(此类TRH多为不稳定型，有扩展，范围较大有搏动或震颤)。骨盆区TRH系多源性出血:可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少，除合并有血管损伤者外，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
(收稿日期:2003-01-19) (编辑 何蓓), 百拇医药(方学贵)