关节镜下清理术与透明质酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎
【摘要】 目的 探讨应用关节镜下清理术与关节腔注射透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法 自2000年9月～2002年6月，26例(32膝)膝关节骨性关节炎病例，行关节镜下清理术与关节腔注射透明质酸钠治疗。采用Yang的膝关节疼痛及功能评分方法，观察治疗前后关节疼痛与关节功能改善程度。结果 所有病例随访6～18个月，平均12.5个月。疗效:优11例(15膝)，占46.9%;良8例(10膝)，占31.3%;中6例(6膝)，占18.7%;差1例(1膝)，占3.1%。优良率为78.2%。术后无关节感染等严重并发症发生。结论 关节镜下冲洗并透明质酸钠注射联合治疗早、中期骨性关节炎有明显疗效。
关键词 骨性关节炎 关节镜 清理术 透明质酸钠
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0050-02
膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是常见的退行性骨与关节疾病，是老年人常见病，多发病，严重危害老年人的健康。由于该病病因复杂，治疗上只局限于对症、缓解症状治疗;病情严重时还需行人工关节置换术。随着关节镜技术的发展，由于其创伤小、恢复快、并发症少，镜下治疗膝关节骨性关节炎越来越受重视 [1，2] 。关节镜下行关节清理术，已被认为是治疗膝关节骨性关节炎的有效手术之一。自2000年以来，我们采用关节镜下行关节清理术并透明质酸钠注射联合治疗26例(32膝)骨性关节炎病例，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例(32膝)中，其中男11例(14膝)，女15例(18膝)，年龄36～69岁，平均52.5岁。病史6个月～12年，平均3.8年。临床表现:所有病人均有不同程度的膝关节痛，活动受限，关节肿胀、压痛。起病原因:外伤3例，劳累11例，无明显原因12例。术前检查排除感染、结核、类风湿性关节炎和肿瘤等引起的膝关节病变。所有病 例为经系统非手术疗法治疗无效或反复发作者，X线片示膝关节无严重畸形或关节间隙狭窄。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，病者取仰卧位，患侧大腿上止血带，应用美国Stryker关节镜系统在电视监视下操作。髌上外侧进入水管，髌下内、外侧进检视镜和手术器械，观察髌上囊，髌股关节，股骨内、外踝，内外侧隐窝，髁间窝，内、外侧半月板，交叉韧带。按顺序刨削增生的滑膜，摘除剥离的关节软骨，修平关节面，切除骨赘，摘除关节游离体，修切破损的半月板。然后用大量林格氏液持续冲洗。最后排尽关节腔积液，在缝合切口前，用硬膜外腔穿刺针由镜鞘通道进入关节腔注入注射用透明质酸钠2.5ml，加压包扎膝关节。以后每隔7～10天注射1次，连用5次。术后1天开始股四头肌收缩锻炼及膝关节伸屈活动，并应用CPM功能锻炼。术后3天逐渐下地行走。
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1.3 临床疗效评价 参照Yang [3] 的膝关节疼痛及功能评分方法(表1)，将疼痛、功能、行动度分别计分相加，11～12分为优，9～10分为良，6～8分为中，3～5分为差。
表1膝术后功能积分
2 结果
镜下所见滑膜均有不同程度增生，其中4膝见肥厚滑膜嵌顿于关节间隙内，8膝关节内可见大小及数量不等的游离体，6膝半月板退变、撕裂，25膝可见髌股关节及胫股关节面软骨有裂纹、纤维化及剥脱。26例均得到随访，随访6～18个月，平均12.5个月。疗效优11例(15膝)，占46.9%;良8例(10膝)，占31.3%;中6例(6膝)，占18.7%;差1例(1膝)，占3.1%。优良率为78.2%。2例3膝于术后第2次接受关节腔注射后10～12h出现关节明显肿胀、疼痛、局部温度升高，3天后逐渐缓解。术后无关节感染等严重并发症发生。
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3 讨论
3.1 关节镜下清理术的优点与手术适应证 关节镜下行关节清理术治疗骨性关节炎，由于创伤小，避免了关节切开清理术所带来的一些并发症，而且可完成开放关节清理的所有手术。膝关节镜手术优点是切口小，对关节内干扰小、反应轻，并发症少，恢复快、功能好;关节灌洗由于稀释关节内炎性介质，对缓解疼痛具有一定的作用;同时能延迟行人工关节置换术的时间 [4，5] 。
关节镜下治疗膝关节骨性关节炎随着关节镜技术的提高，已渐为人们所接受，尤其对于年龄较轻或其他原因而暂不能行人工关节置换的病人，关节镜治疗更显其优越性。膝关节骨性关节炎在早期以关节镜下清理术为好。而膝关节出现畸形、关节间隙狭窄，截骨术或胫骨结节抬高术是最佳选择;关节间隙消失，活动严重受限、疼痛是人工关节置换最理想的指征。这些都是关节镜下清理术不能代替的。
3.2 关节镜下清理术的范围与要点 膝关节骨性关节炎关节内变化复杂。清理范围顺序首先是增生的滑膜组织，术中尽可能全部地切除那些充血、水肿、增生的滑膜绒毛，然后按顺序进行磨损关节面修整成形，半月板修切，粘连松解，病理性软骨清除，甚至于外侧支持带松解 [6] 。术中入水管一定要通畅，并保持足够的压力，用大量平衡盐液或生理 盐水维持关节持续冲洗。关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质，又改善了关节内环境，使滑膜炎症迅速消退，对缓解疼痛具有一定的作用。
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3.3 透明质酸钠与骨性关节炎的治疗 关节腔内的正常滑液成分对关节软骨和滑膜组织具有良好的营养支持作用，滑液的粘弹性完全取决于其内含有的透明质酸钠的量。关节镜术一般常用生理盐水灌注充盈关节腔和冲洗，术毕时可能出现关节内具有正常成分的滑液的“真空”间隙，对于骨性关节炎并存慢性滑膜炎的病人，在关节冲洗清理后改善了与慢性滑膜炎有关的病理性滑液生成的内环境，及时补充透明质酸钠有利于诱导滑膜α细胞分泌内源性透明质酸钠，维持和形成正常成分滑液的内环境。透明质酸钠具有在关节软骨面形成保护膜、促进关节液中透明质酸的合成、对抗缓激肽和蛋白酶从而保护软骨基质等作用 [7] 。因此，在关节镜术毕时关节腔内及时补充透明质酸钠有利于术后关节腔内组织结构的保护和正常滑液成分的内源性分泌。
参考文献
1 纪斌平，马景昆，马棣庭，等.膝关节骨性关节炎的分型和关节镜下治疗.中国矫形外科杂志，1997，4(2):98-100.
, 百拇医药
2 Barmgaertner MR，Cannon WD，Vittori JM，et al.Arthroscopic debrideˉment of the arthritic knee.Clin Orthop，1990，253:197-201.
3 Yang SS，Nisonson B.Arthroscopic Surgery of the knee in the geriattic patient.Clin Orthop，1995，316:50-53.
4 Bird HA，Ring EF.Therapeutic value of arthroscopy.Ann Rheum Dis，1978，37:78-81.
5 McGinley BJ，Cushner FD，Scott WN.Debridement arthroscopy.10-year followup.Clin Orthop，1999，367:190-194.
6 Felson DT，Buckwalter J.Debridement and lavage for ostecoarthritis of the knee.N Engl J Med，2002，347:132-133.
7 汤建平，吕征，曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究.免疫学杂志，2000，16(1):55-57.
(收稿日期:2002-09-11)
作者单位:529100广东省新会市人民医院骨科
(编辑梅 燕), http://www.100md.com(张建荣)
关键词 骨性关节炎 关节镜 清理术 透明质酸钠
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0050-02
膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是常见的退行性骨与关节疾病，是老年人常见病，多发病，严重危害老年人的健康。由于该病病因复杂，治疗上只局限于对症、缓解症状治疗;病情严重时还需行人工关节置换术。随着关节镜技术的发展，由于其创伤小、恢复快、并发症少，镜下治疗膝关节骨性关节炎越来越受重视 [1，2] 。关节镜下行关节清理术，已被认为是治疗膝关节骨性关节炎的有效手术之一。自2000年以来，我们采用关节镜下行关节清理术并透明质酸钠注射联合治疗26例(32膝)骨性关节炎病例，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共26例(32膝)中，其中男11例(14膝)，女15例(18膝)，年龄36～69岁，平均52.5岁。病史6个月～12年，平均3.8年。临床表现:所有病人均有不同程度的膝关节痛，活动受限，关节肿胀、压痛。起病原因:外伤3例，劳累11例，无明显原因12例。术前检查排除感染、结核、类风湿性关节炎和肿瘤等引起的膝关节病变。所有病 例为经系统非手术疗法治疗无效或反复发作者，X线片示膝关节无严重畸形或关节间隙狭窄。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，病者取仰卧位，患侧大腿上止血带，应用美国Stryker关节镜系统在电视监视下操作。髌上外侧进入水管，髌下内、外侧进检视镜和手术器械，观察髌上囊，髌股关节，股骨内、外踝，内外侧隐窝，髁间窝，内、外侧半月板，交叉韧带。按顺序刨削增生的滑膜，摘除剥离的关节软骨，修平关节面，切除骨赘，摘除关节游离体，修切破损的半月板。然后用大量林格氏液持续冲洗。最后排尽关节腔积液，在缝合切口前，用硬膜外腔穿刺针由镜鞘通道进入关节腔注入注射用透明质酸钠2.5ml，加压包扎膝关节。以后每隔7～10天注射1次，连用5次。术后1天开始股四头肌收缩锻炼及膝关节伸屈活动，并应用CPM功能锻炼。术后3天逐渐下地行走。
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1.3 临床疗效评价 参照Yang [3] 的膝关节疼痛及功能评分方法(表1)，将疼痛、功能、行动度分别计分相加，11～12分为优，9～10分为良，6～8分为中，3～5分为差。
表1膝术后功能积分
2 结果
镜下所见滑膜均有不同程度增生，其中4膝见肥厚滑膜嵌顿于关节间隙内，8膝关节内可见大小及数量不等的游离体，6膝半月板退变、撕裂，25膝可见髌股关节及胫股关节面软骨有裂纹、纤维化及剥脱。26例均得到随访，随访6～18个月，平均12.5个月。疗效优11例(15膝)，占46.9%;良8例(10膝)，占31.3%;中6例(6膝)，占18.7%;差1例(1膝)，占3.1%。优良率为78.2%。2例3膝于术后第2次接受关节腔注射后10～12h出现关节明显肿胀、疼痛、局部温度升高，3天后逐渐缓解。术后无关节感染等严重并发症发生。
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3 讨论
3.1 关节镜下清理术的优点与手术适应证 关节镜下行关节清理术治疗骨性关节炎，由于创伤小，避免了关节切开清理术所带来的一些并发症，而且可完成开放关节清理的所有手术。膝关节镜手术优点是切口小，对关节内干扰小、反应轻，并发症少，恢复快、功能好;关节灌洗由于稀释关节内炎性介质，对缓解疼痛具有一定的作用;同时能延迟行人工关节置换术的时间 [4，5] 。
关节镜下治疗膝关节骨性关节炎随着关节镜技术的提高，已渐为人们所接受，尤其对于年龄较轻或其他原因而暂不能行人工关节置换的病人，关节镜治疗更显其优越性。膝关节骨性关节炎在早期以关节镜下清理术为好。而膝关节出现畸形、关节间隙狭窄，截骨术或胫骨结节抬高术是最佳选择;关节间隙消失，活动严重受限、疼痛是人工关节置换最理想的指征。这些都是关节镜下清理术不能代替的。
3.2 关节镜下清理术的范围与要点 膝关节骨性关节炎关节内变化复杂。清理范围顺序首先是增生的滑膜组织，术中尽可能全部地切除那些充血、水肿、增生的滑膜绒毛，然后按顺序进行磨损关节面修整成形，半月板修切，粘连松解，病理性软骨清除，甚至于外侧支持带松解 [6] 。术中入水管一定要通畅，并保持足够的压力，用大量平衡盐液或生理 盐水维持关节持续冲洗。关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质，又改善了关节内环境，使滑膜炎症迅速消退，对缓解疼痛具有一定的作用。
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3.3 透明质酸钠与骨性关节炎的治疗 关节腔内的正常滑液成分对关节软骨和滑膜组织具有良好的营养支持作用，滑液的粘弹性完全取决于其内含有的透明质酸钠的量。关节镜术一般常用生理盐水灌注充盈关节腔和冲洗，术毕时可能出现关节内具有正常成分的滑液的“真空”间隙，对于骨性关节炎并存慢性滑膜炎的病人，在关节冲洗清理后改善了与慢性滑膜炎有关的病理性滑液生成的内环境，及时补充透明质酸钠有利于诱导滑膜α细胞分泌内源性透明质酸钠，维持和形成正常成分滑液的内环境。透明质酸钠具有在关节软骨面形成保护膜、促进关节液中透明质酸的合成、对抗缓激肽和蛋白酶从而保护软骨基质等作用 [7] 。因此，在关节镜术毕时关节腔内及时补充透明质酸钠有利于术后关节腔内组织结构的保护和正常滑液成分的内源性分泌。
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1 纪斌平，马景昆，马棣庭，等.膝关节骨性关节炎的分型和关节镜下治疗.中国矫形外科杂志，1997，4(2):98-100.
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3 Yang SS，Nisonson B.Arthroscopic Surgery of the knee in the geriattic patient.Clin Orthop，1995，316:50-53.
4 Bird HA，Ring EF.Therapeutic value of arthroscopy.Ann Rheum Dis，1978，37:78-81.
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6 Felson DT，Buckwalter J.Debridement and lavage for ostecoarthritis of the knee.N Engl J Med，2002，347:132-133.
7 汤建平，吕征，曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究.免疫学杂志，2000，16(1):55-57.
(收稿日期:2002-09-11)
作者单位:529100广东省新会市人民医院骨科
(编辑梅 燕), http://www.100md.com(张建荣)