椎体爆裂型骨折的X线、CT影像学诊断分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0060-02
脊柱损伤尤其是爆裂型骨折是一种常见的临床后果严重的创伤性疾病，可导致局部疼痛及神经症状，及时准确诊断是正确治疗的关键，X线平片和CT扫描是诊断脊柱损伤必不可少的重要方法。本文综合我院多年来积累的病例并复习了有关文献，对爆裂型骨折简述如下。
1 损伤机理及分型
脊柱爆裂骨折是由于轴向压力加上不同程度屈曲和(或)旋转力作用于脊柱，使椎间盘之髓核疝入椎体导致椎体内压力急剧升高而引起椎体自内向外的爆裂，即椎体粉碎性骨折，该骨折贯通椎体上、下终板并累及椎体后缘线 [1] 轴向压力或前屈力是爆裂型骨折的主要因素。另外，受伤瞬间体位、骨折部位、椎间盘状况和骨矿含量等对骨折的发生均有影响。椎间盘退变越严重，骨质疏松越明显，爆裂型骨折越少见越不典型，越容易误诊为压缩骨折 [2] 。爆裂型骨折是脊柱骨折的一种特殊类型，参照Denis标准 [1，3] ，将 爆裂型骨折分为五个类型。A型:椎体一致性压缩，椎体后缘骨块突入椎管。B型:椎体上半部压缩楔形变并向后突出，该型最常见。
, 百拇医药
本文按下终板完整与否将B型又分为B1、B2两个亚型，B1型为椎体后上骨碎块伴下终板纵向骨折;B2型为下终板完整。C型:椎体下半部压缩楔形变并向后突出而上终板完整。D型:骨折的椎体发生旋转脱位，根据骨折移位方向分为D1型(骨折片侧方移位)和D2型(骨折伴矢状移位)。E型:椎体一侧骨折，CT最易显示。爆裂型骨折可简单分为稳定性(无后柱损伤)和不稳定性(合并后柱损伤)两型。
2 脊柱的三柱学说 [3]
Denis在1983年提出的三柱学说就是将脊柱分成前、中、后三条柱状结构，前柱由前纵韧带和椎体椎间盘的前中2/3组成;中柱为椎体椎间盘的后1/3和后纵韧带组成;后柱由椎管、附件构成。他强调韧带对脊柱的稳定作用。该学说已成为现代骨折模型及脊柱外科的生物力学基础。充分认识三柱理论的重要性，对爆裂型骨折治疗方法的选择和预后的判断有重要的临床价值。
3 影像学表现及诊断价值
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3.1 X线平片 爆裂型骨折以胸腰段最常见，有文献报道占脊柱骨折的40%以上。根据我院多年来因坠落伤、车祸伤等原因来就诊的急诊病人，照片后诊断为爆裂型骨折的病例中，其X线主要表现为整个椎体或多个椎体均有不同程度的变扁，膨大，呈楔形变，椎体后缘变形，椎体骨折且骨折碎块突入椎管，椎弓根间距加宽及椎板纵向骨折。根据有关文献指出X线平片可评价损伤后脊柱的稳定性。不稳定的诊断标准为:(1)椎体压缩2/3以上;(2)椎体滑脱;(3)脊柱成角;(4)创伤性椎管狭窄。在侧位片上仔细观察可以发现椎体后缘线的异常改变[4] ，这也是与单纯屈曲压缩型鉴别的可靠征象，椎体后缘线异常诊断爆裂型骨折的重要指征，亦可判断椎管的狭窄程度，当其中断消失，则表示椎管绝对狭窄。脊柱成角是否是爆裂型骨折的典型表现，目前尚有争议。如果椎弓根间距增大时，暗示伴有椎弓根或椎板骨折。X线平片诊断爆裂型骨折有一定的局限性，约有25%的爆裂型骨折被误诊为单纯屈曲压缩型骨折 [5] 。本文收治的脊柱损伤的病例，后经CT扫描证实约有28%的爆裂型骨折被误诊为单纯压缩骨折。
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3.2 CT 自有爆裂型骨折的CT表现开始报道以来，许多文章都强调了CT评价爆裂型骨折的价值。
3.2.1 CT表现 根据我院CT扫描所见并结合文献报道，爆裂型骨折大体表现为椎体前后部高度减少;椎体上或下终板粉碎性骨折，骨折碎块向后突入椎管内并椎管狭窄;垂直向椎板骨折;矢状向椎体骨折，从基底椎静脉管扩展到椎体下缘;棘突间距离增宽，侧方转位或屈曲 [6] 。
3.2.2 CT诊断价值 CT检查可以清晰显示骨折细节，特别是脊柱后部骨性结构的骨折，可观察椎管形态和狭窄程度，对于附件骨折CT也十分敏感。三柱结构分类表明脊柱受累范围和稳定性，Wolter分类法在此基础上增加了椎管受累的程度，从而能更加准确地反映脊柱损伤的范围，骨折移位的程度和椎管受累的情况。椎管受累按其狭窄程度分为四度:0度:椎管完整无狭窄;1度:椎管狭窄1/3;2度:椎管狭窄2/3;3度:椎管狭窄2/3以上 [1，7] 。椎管狭窄程度基本上能反映脊髓受压损伤的程度。所以CT扫描可以判断脊髓受压与否，骨性椎管变形变窄，骨折碎片突入椎管内均是提示脊髓受压的可靠征象，也正是CT扫描的这些优点，对确定脊柱骨折稳定与否提供了可靠依据，对制定治疗方案具有重要价值。CT诊断不稳定性脊柱爆裂型骨折的客观标准是:(1)椎体移位;(2)椎体压缩高度超过50%;(3)损伤累及三柱中的二柱或二柱以上;(4)附件骨折;(5)椎弓根间距增宽;(6)椎管狭窄畸形或骨碎块突入椎管内 [8] 。这对脊柱外伤的处理非常重要。此外，尚有文献报道CT的三维重建、矢状重建可观察脊柱序列的改变，有无脱位及后突畸形;确定脊柱损伤的纵向范围;了解损伤椎体与相邻椎体的关系以及骨碎片突入椎管情况;显示后移骨片所致椎管狭 窄并可测量其程度，椎管受累比例的准确计算只能从矢状位影像中得到;还可显示水平走向无移位的骨折线。斜位重建显示骨折或小关节脱位造成的神经孔狭窄。高分辨CT利用多方位重建可显示小关节面骨折或半脱位/脱位(Denis类型D和E)，这与横突骨折一样说明损伤有旋转或侧方移位。笔者认为，CT在显示椎体爆裂型骨折及椎体后缘骨碎块上具有很高的特异性和敏感性，对诊断、分型、判断失稳及椎管狭窄程度上有重要的诊断价值。
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3.2.3 鉴别诊断 CT比较容易鉴别不典型爆裂型与单纯屈曲压缩型及骨折脱位型脊柱损伤。
单纯屈曲压缩型骨折不累及椎体后缘，椎体后壁是完整的;而爆裂型骨折表现为骨折线累及整个椎体，椎体后壁断裂，有碎骨片突入椎管，椎管不同程度狭窄。
骨折脱位型有脱位或半脱位，CT扫描可见“双环征”;爆裂型骨折无上述改变。
4 X线片与CT检查比较
X线平片是爆裂型骨折的基本诊断方法，其作用及价值已为人所知，检查简单、价廉、诊断较准确、接受的X线量少等优点使病人容易接受，但由于影像重叠而对骨折缺乏特异性和敏感性。CT扫描对椎管内骨片与神经根、脊髓、硬膜和椎管空间观察有着显著优势，可作为爆裂型骨折的诊断依据，同时为判断椎管受压原因和程度提供了可靠指标，对于治疗方法的选择有特殊的指导意义。但不能显示韧带损伤情况。椎体压缩、脱位程度及水平骨折线的显示需要影像重建。总之，笔者认为，尽管CT扫描有诸多优点，但不能完全替代常规X线平片，应该二者密切结合，注重常规X线平片和CT扫描检查的互补作用，发挥各自的优势，更好地为临床服务。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像诊断.中华放射学杂志，1998，1:61.
2 Shirdo O，Kaneda K，Tadano S.Influence of disc degeneration onmechaˉnism of disc degeneration onmechanism of thoracolumbar burst fracture.Spine，1992，17(3):286-292.
3 Denis F.The threecolumn spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine，1983，8:817-831.
4 施裕新，韩莘野.椎体后缘线在诊断爆裂型骨折中的价值.临床放射学杂志，1992，11(4):194.
, http://www.100md.com
5 Ballock RT，Mackersie R，Abitbol JJ，et al.Can burst fractures be preˉdicted from plain radiographs?J Bone Joint Surg，1992，74(1):147-150.
6 Saifuddin A，Noordeen H，Taylor BA，et al.The role of imaging in the diagnosis and management of thoracolumbar burst fracture.Current conˉcept and a reviewof the literature.Skeletal Radiol，1996，25:603-611.
7 Wolter D.对脊柱损伤分类的建议.德国医学(中文版)，1986，3:190.
8 张雪哲，熊琳，卢延，等.脊柱损伤的研究.中华放射学杂志，1988，22(4):227.
(收稿日期:2002-10-13)
作者单位:530021广西中医学院第二附属医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(徐嗣正)
脊柱损伤尤其是爆裂型骨折是一种常见的临床后果严重的创伤性疾病，可导致局部疼痛及神经症状，及时准确诊断是正确治疗的关键，X线平片和CT扫描是诊断脊柱损伤必不可少的重要方法。本文综合我院多年来积累的病例并复习了有关文献，对爆裂型骨折简述如下。
1 损伤机理及分型
脊柱爆裂骨折是由于轴向压力加上不同程度屈曲和(或)旋转力作用于脊柱，使椎间盘之髓核疝入椎体导致椎体内压力急剧升高而引起椎体自内向外的爆裂，即椎体粉碎性骨折，该骨折贯通椎体上、下终板并累及椎体后缘线 [1] 轴向压力或前屈力是爆裂型骨折的主要因素。另外，受伤瞬间体位、骨折部位、椎间盘状况和骨矿含量等对骨折的发生均有影响。椎间盘退变越严重，骨质疏松越明显，爆裂型骨折越少见越不典型，越容易误诊为压缩骨折 [2] 。爆裂型骨折是脊柱骨折的一种特殊类型，参照Denis标准 [1，3] ，将 爆裂型骨折分为五个类型。A型:椎体一致性压缩，椎体后缘骨块突入椎管。B型:椎体上半部压缩楔形变并向后突出，该型最常见。
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本文按下终板完整与否将B型又分为B1、B2两个亚型，B1型为椎体后上骨碎块伴下终板纵向骨折;B2型为下终板完整。C型:椎体下半部压缩楔形变并向后突出而上终板完整。D型:骨折的椎体发生旋转脱位，根据骨折移位方向分为D1型(骨折片侧方移位)和D2型(骨折伴矢状移位)。E型:椎体一侧骨折，CT最易显示。爆裂型骨折可简单分为稳定性(无后柱损伤)和不稳定性(合并后柱损伤)两型。
2 脊柱的三柱学说 [3]
Denis在1983年提出的三柱学说就是将脊柱分成前、中、后三条柱状结构，前柱由前纵韧带和椎体椎间盘的前中2/3组成;中柱为椎体椎间盘的后1/3和后纵韧带组成;后柱由椎管、附件构成。他强调韧带对脊柱的稳定作用。该学说已成为现代骨折模型及脊柱外科的生物力学基础。充分认识三柱理论的重要性，对爆裂型骨折治疗方法的选择和预后的判断有重要的临床价值。
3 影像学表现及诊断价值
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3.1 X线平片 爆裂型骨折以胸腰段最常见，有文献报道占脊柱骨折的40%以上。根据我院多年来因坠落伤、车祸伤等原因来就诊的急诊病人，照片后诊断为爆裂型骨折的病例中，其X线主要表现为整个椎体或多个椎体均有不同程度的变扁，膨大，呈楔形变，椎体后缘变形，椎体骨折且骨折碎块突入椎管，椎弓根间距加宽及椎板纵向骨折。根据有关文献指出X线平片可评价损伤后脊柱的稳定性。不稳定的诊断标准为:(1)椎体压缩2/3以上;(2)椎体滑脱;(3)脊柱成角;(4)创伤性椎管狭窄。在侧位片上仔细观察可以发现椎体后缘线的异常改变[4] ，这也是与单纯屈曲压缩型鉴别的可靠征象，椎体后缘线异常诊断爆裂型骨折的重要指征，亦可判断椎管的狭窄程度，当其中断消失，则表示椎管绝对狭窄。脊柱成角是否是爆裂型骨折的典型表现，目前尚有争议。如果椎弓根间距增大时，暗示伴有椎弓根或椎板骨折。X线平片诊断爆裂型骨折有一定的局限性，约有25%的爆裂型骨折被误诊为单纯屈曲压缩型骨折 [5] 。本文收治的脊柱损伤的病例，后经CT扫描证实约有28%的爆裂型骨折被误诊为单纯压缩骨折。
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3.2 CT 自有爆裂型骨折的CT表现开始报道以来，许多文章都强调了CT评价爆裂型骨折的价值。
3.2.1 CT表现 根据我院CT扫描所见并结合文献报道，爆裂型骨折大体表现为椎体前后部高度减少;椎体上或下终板粉碎性骨折，骨折碎块向后突入椎管内并椎管狭窄;垂直向椎板骨折;矢状向椎体骨折，从基底椎静脉管扩展到椎体下缘;棘突间距离增宽，侧方转位或屈曲 [6] 。
3.2.2 CT诊断价值 CT检查可以清晰显示骨折细节，特别是脊柱后部骨性结构的骨折，可观察椎管形态和狭窄程度，对于附件骨折CT也十分敏感。三柱结构分类表明脊柱受累范围和稳定性，Wolter分类法在此基础上增加了椎管受累的程度，从而能更加准确地反映脊柱损伤的范围，骨折移位的程度和椎管受累的情况。椎管受累按其狭窄程度分为四度:0度:椎管完整无狭窄;1度:椎管狭窄1/3;2度:椎管狭窄2/3;3度:椎管狭窄2/3以上 [1，7] 。椎管狭窄程度基本上能反映脊髓受压损伤的程度。所以CT扫描可以判断脊髓受压与否，骨性椎管变形变窄，骨折碎片突入椎管内均是提示脊髓受压的可靠征象，也正是CT扫描的这些优点，对确定脊柱骨折稳定与否提供了可靠依据，对制定治疗方案具有重要价值。CT诊断不稳定性脊柱爆裂型骨折的客观标准是:(1)椎体移位;(2)椎体压缩高度超过50%;(3)损伤累及三柱中的二柱或二柱以上;(4)附件骨折;(5)椎弓根间距增宽;(6)椎管狭窄畸形或骨碎块突入椎管内 [8] 。这对脊柱外伤的处理非常重要。此外，尚有文献报道CT的三维重建、矢状重建可观察脊柱序列的改变，有无脱位及后突畸形;确定脊柱损伤的纵向范围;了解损伤椎体与相邻椎体的关系以及骨碎片突入椎管情况;显示后移骨片所致椎管狭 窄并可测量其程度，椎管受累比例的准确计算只能从矢状位影像中得到;还可显示水平走向无移位的骨折线。斜位重建显示骨折或小关节脱位造成的神经孔狭窄。高分辨CT利用多方位重建可显示小关节面骨折或半脱位/脱位(Denis类型D和E)，这与横突骨折一样说明损伤有旋转或侧方移位。笔者认为，CT在显示椎体爆裂型骨折及椎体后缘骨碎块上具有很高的特异性和敏感性，对诊断、分型、判断失稳及椎管狭窄程度上有重要的诊断价值。
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3.2.3 鉴别诊断 CT比较容易鉴别不典型爆裂型与单纯屈曲压缩型及骨折脱位型脊柱损伤。
单纯屈曲压缩型骨折不累及椎体后缘，椎体后壁是完整的;而爆裂型骨折表现为骨折线累及整个椎体，椎体后壁断裂，有碎骨片突入椎管，椎管不同程度狭窄。
骨折脱位型有脱位或半脱位，CT扫描可见“双环征”;爆裂型骨折无上述改变。
4 X线片与CT检查比较
X线平片是爆裂型骨折的基本诊断方法，其作用及价值已为人所知，检查简单、价廉、诊断较准确、接受的X线量少等优点使病人容易接受，但由于影像重叠而对骨折缺乏特异性和敏感性。CT扫描对椎管内骨片与神经根、脊髓、硬膜和椎管空间观察有着显著优势，可作为爆裂型骨折的诊断依据，同时为判断椎管受压原因和程度提供了可靠指标，对于治疗方法的选择有特殊的指导意义。但不能显示韧带损伤情况。椎体压缩、脱位程度及水平骨折线的显示需要影像重建。总之，笔者认为，尽管CT扫描有诸多优点，但不能完全替代常规X线平片，应该二者密切结合，注重常规X线平片和CT扫描检查的互补作用，发挥各自的优势，更好地为临床服务。
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参考文献
1 张雪哲.脊柱爆裂性骨折的影像诊断.中华放射学杂志，1998，1:61.
2 Shirdo O，Kaneda K，Tadano S.Influence of disc degeneration onmechaˉnism of disc degeneration onmechanism of thoracolumbar burst fracture.Spine，1992，17(3):286-292.
3 Denis F.The threecolumn spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine，1983，8:817-831.
4 施裕新，韩莘野.椎体后缘线在诊断爆裂型骨折中的价值.临床放射学杂志，1992，11(4):194.
, http://www.100md.com
5 Ballock RT，Mackersie R，Abitbol JJ，et al.Can burst fractures be preˉdicted from plain radiographs?J Bone Joint Surg，1992，74(1):147-150.
6 Saifuddin A，Noordeen H，Taylor BA，et al.The role of imaging in the diagnosis and management of thoracolumbar burst fracture.Current conˉcept and a reviewof the literature.Skeletal Radiol，1996，25:603-611.
7 Wolter D.对脊柱损伤分类的建议.德国医学(中文版)，1986，3:190.
8 张雪哲，熊琳，卢延，等.脊柱损伤的研究.中华放射学杂志，1988，22(4):227.
(收稿日期:2002-10-13)
作者单位:530021广西中医学院第二附属医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(徐嗣正)