鼻内窥镜下射频热凝治疗常年性变应性鼻炎
【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下射频热凝翼管神经及筛前神经治疗变应性鼻炎的临床效果。方法 将鼻内窥镜与射频结合起来，对翼管神经及筛前神经进行射频热凝。结果 68例中，24个月随访，总有效率98.5%。结论 鼻内窥镜下射频热凝翼管神经及筛前神经治疗变应性鼻炎，具有操作简便，视野清晰，患者痛苦少，远期疗效好等优点。
关键词 鼻内窥镜 射频 翼管神经 筛前神经 变应性鼻炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00141-02
根据近年来国内外治疗变应性鼻炎的研究情况，我们于1999年3月～2001年8月在鼻内窥镜下对68例常年性变应性鼻炎患者的筛前神经及翼管神经进行射频热凝治疗，随访1.5～2年，取得了较满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 68例均符合1997年海口会议修订的“常年性变应性鼻炎诊断标准” [1]。均接受过不同剂量和疗程的抗组胺药、减充血药、皮质类固醇等的全身和局部用药治疗。其中男29例，女39例，年龄19～53岁，平均31岁，病程2～27年，12例伴支气管哮喘，8例合并鼻息肉，6例合并鼻窦炎。按诊断评分标准，28例8分，21例7分，19例6分。
1.2 治疗方法 手术均在鼻内窥镜下(浙江桐庐产)进行，选用华南牌SHP-Ⅱ型五官科射频治疗仪(广州华南医疗器械有限公司产)，患者取半卧位，以含副肾素(1:1000)2%丁卡因棉片行鼻腔粘膜表面麻醉，以含副肾素(1:1000)1%利多卡因浸润麻酸双侧蝶腭孔周围，双侧鼻丘部及一侧相对应的鼻中隔部位。合并鼻窦炎，鼻息肉及中隔偏曲者，先于鼻内窥镜下行鼻窦开放、鼻息肉摘除及中隔偏曲矫正术。以射频治疗仪的负极置于患侧面颊部，设强度为3档，将射频刀头紧压于鼻丘处，作用时间为5～8s，至射频治疗处出现白斑即可，治疗范围可超出鼻丘部位，同法处理另侧鼻丘及一侧与之相对应的中隔面，因中隔面粘膜较菲薄，作用时间以3s左右为宜。充分收缩中鼻甲后，用钝头探针于中鼻甲后缘后上方的鼻腔外侧壁处探查蝶腭孔，确定位置后，以弯曲的12号穿刺针插入翼管，觉有明显的嵌顿感时，可证实在翼管内，其深度控制在0.3～0.5cm，将射频头紧触穿刺针，以3度强档，作用10s左右，至穿刺针周围出现白斑。单纯射频治疗者鼻腔不需填塞，鼻腔外侧壁及相对应中隔部隔以明胶海棉片，术后给予1%麻黄碱滴鼻剂以收缩鼻腔粘膜，术后观察期间不用抗组胺和皮质类激素药物，以免干扰疗效观察。
, 百拇医药
1.3 疗效观察 症状及体征评分均按1997年海口会议修订的“常年性变应性鼻炎诊断标准”进行，术后随访1个月，以后每半年复查1次，随访1.5～2年，观察症状及体征评分的变化情况。症状和体征评分在3分以下者，视为有效，评分在4级以上或需要药物治疗控制症状者视为无效。
2 结果
全部患者在接受治疗后1、2天内，鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等症状明显加重，鼻腔有结痂，术后1周左右，痂皮脱落症状明显好转。该组患者中的12例支气管哮喘，其中10例在随访期间哮喘症状未发作或症状减轻。有13例患者出现眼干，均在一年内症状消失，无视力下降、头痛、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔等并发症。
疗效判定以海口标准为依据，分别于术后半年、1年和2年随访三次。该组患者术前症状和体征分级总分，20例6分，35例5分，13例4分，术后6个月，65例0分，2例1分，1例2分，术后1年，60例0分，5例1例，2例2分，1例3分，术后2年，56例0分，6例1分，2例2分，3例3分，1例4分。
, 百拇医药
根据病情分级评定疗效，术后1个月全部症状消失，显效率100%，术后半年，显效95.6%(65/68)，有效4.4%(3/68)，总有效率100%，术后1年，显效88.2%(60/68)，有效11.8%(8/68)，总有效率100%，术后2年随访，显效82.4%(56/68)，有效16.2%(11/68)，总有效率98.5%。
3 讨论
变应性鼻炎的发病机制较复杂，但其本质是以鼻粘膜病变为主的变态反应性疾病，与植物神经系统的功能有密切的关系，鼻腔的植物神经支配来源于颈内动脉交感神经丛的岩深神经以及面神经分出的岩浅大神经，在翼管内走行的是副交感神经纤维，出翼管后到翼腭窝加入交感神经纤维，经蝶腭孔分布于鼻腔粘膜。已有不少文献证实鼻腔的副交感神经纤维除鼻翼管神经外，还有筛前神经的副交感神经纤维。筛前神经主要分布于下鼻甲前端鼻腔外侧壁及其相对应的鼻中隔部，植物神经系统对鼻粘膜的血管舒缩和腺体分泌起重要的调节作用 [2，3] 。
, 百拇医药
变应性鼻炎的治疗以药物治疗为主，冷冻、激光及射频等也常用于变应性鼻炎的治疗，但总的情况来看，远期疗效欠佳。射频治疗疾病是在发射频率的作用下，以生物组织本身作为热源的内部加热即通过所谓“组织内生热效应”而 起作用的，当这种组织内生热效应超过组织细胞的承受能力时，在组织内部便引起蛋白质凝固、血管闭塞、组织变性、萎缩 [4] 。射频热凝翼管神经及双侧鼻丘及相对应的一侧中隔面的筛前神经分布区，既可减弱感觉神经的传入作用，又可减少效应神经纤维(胆碱能纤维)的数量，使鼻腔局部释放的乙酰胆碱减少，使鼻腔粘膜对外界的物理、化学不良刺激的敏感性降低，减少血管活性肽的分泌，抑制喷嚏反射，减少腺体分泌，改善鼻腔通气，以达到治疗变应性鼻炎的目的。
准确地找到蝶腭孔，并将穿刺针头插入翼管内约0.3～0.5cm进行射频治疗，是影响手术疗效的关键因素。因为，翼管内走行的是副交感神经纤维，而出翼管后即有交感神经纤维加入。鼻内窥镜下操作，可帮助术者直视下找到蝶腭孔，节省手术时间，提高手术疗效，蝶腭孔位于中鼻甲后端后上方的鼻腔外侧壁处，即约相当于骨性后鼻孔后上约1～1.5cm处，于鼻内窥镜下用钝头探针触压该区域，可发现蝶腭孔处有一轻微凹陷，于此外插入穿刺针感觉有嵌顿感，即可有效地热凝翼管神经的副交感神经纤维，从而改善变应性鼻炎的症状和体征。如手术中未能准确找到翼管，或射频热凝治疗蝶腭孔周围的粘膜就不能收到理想的治疗效果。
, http://www.100md.com
在术中射频热凝筛前神经纤维分布区时，我们选择在双侧鼻丘处及一侧相对应的鼻中隔部位，鼻丘又是变应性鼻炎的“扳击点”，应避免同时射频热凝双侧鼻中隔面，以防止鼻中隔穿孔的发生。射频治疗后，以明胶海棉片置于鼻腔外侧壁及相对应的中隔之间，可有效地预防鼻腔粘连的发生。本组病例均未见鼻中隔穿孔和鼻腔粘连的发生。
射频治疗的强度和治疗时间长短的选择对疗效有明显的影响。强度小，治疗时间短，不能有效地破坏局部粘膜神经。而强度大，治疗时间长则有可能对深层组织造成损伤，我们认为强度选择在3档最为合适，作用时间以8～10s、粘膜出现白斑为宜。在本组病例中鼻丘处因粘膜组织较厚，射频作用时间可长至8～10s，而中隔处粘膜较菲薄，作用时间3～5s即可。翼管处较深在，加之射频头通过穿刺针起作用，射频强度可置于3档，作用时间可持续10～15s。
本组病例中，术后半年、1年随访复查总有效率达100%，2年随访复查总有效率98.5%，远期疗效与其它方法对比有优越之处。12例合并支气管哮喘的患者，有10例患者术后哮喘症状有不同程度的改善，说明有效地治疗变应性鼻炎，可预防或控制支气管哮喘的发作。13例出现眼部干燥的患者，经以人工泪液滴眼，均在一年内症状消失，但鼻部症状未复发。
, http://www.100md.com
鼻内窥镜下射频热凝翼管神经及筛前神经治疗常年性变应性鼻炎，其操作可在直视下进行，定位准确，不受鼻腔解剖变异的影响。射频治疗表面温度低(60℃～80℃)，穿透力强，操作简便，治疗时无炭化、汽化及烟雾，不影响视野，不出血，便于准确控制和连续操作，患者痛苦小，易于接受，具有较高的临床应用价值。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准，(1997年修订，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134-135.
2 孙树岩，董震，卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25(4):216-218.
3 喻妮，王忠植，杨继生，等.翼管神经电灼术治疗变应性鼻炎远期疗效观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(1):40. 4 管志伟.射频治疗血管运动性鼻炎的疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(5):307-308.
(
收稿日期:2004-01-03)
作者单位:523000广东省东莞市莞城医院耳鼻咽喉科
(编 辑 曲全), 百拇医药(王荣兵)
关键词 鼻内窥镜 射频 翼管神经 筛前神经 变应性鼻炎
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-00141-02
根据近年来国内外治疗变应性鼻炎的研究情况，我们于1999年3月～2001年8月在鼻内窥镜下对68例常年性变应性鼻炎患者的筛前神经及翼管神经进行射频热凝治疗，随访1.5～2年，取得了较满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 68例均符合1997年海口会议修订的“常年性变应性鼻炎诊断标准” [1]。均接受过不同剂量和疗程的抗组胺药、减充血药、皮质类固醇等的全身和局部用药治疗。其中男29例，女39例，年龄19～53岁，平均31岁，病程2～27年，12例伴支气管哮喘，8例合并鼻息肉，6例合并鼻窦炎。按诊断评分标准，28例8分，21例7分，19例6分。
1.2 治疗方法 手术均在鼻内窥镜下(浙江桐庐产)进行，选用华南牌SHP-Ⅱ型五官科射频治疗仪(广州华南医疗器械有限公司产)，患者取半卧位，以含副肾素(1:1000)2%丁卡因棉片行鼻腔粘膜表面麻醉，以含副肾素(1:1000)1%利多卡因浸润麻酸双侧蝶腭孔周围，双侧鼻丘部及一侧相对应的鼻中隔部位。合并鼻窦炎，鼻息肉及中隔偏曲者，先于鼻内窥镜下行鼻窦开放、鼻息肉摘除及中隔偏曲矫正术。以射频治疗仪的负极置于患侧面颊部，设强度为3档，将射频刀头紧压于鼻丘处，作用时间为5～8s，至射频治疗处出现白斑即可，治疗范围可超出鼻丘部位，同法处理另侧鼻丘及一侧与之相对应的中隔面，因中隔面粘膜较菲薄，作用时间以3s左右为宜。充分收缩中鼻甲后，用钝头探针于中鼻甲后缘后上方的鼻腔外侧壁处探查蝶腭孔，确定位置后，以弯曲的12号穿刺针插入翼管，觉有明显的嵌顿感时，可证实在翼管内，其深度控制在0.3～0.5cm，将射频头紧触穿刺针，以3度强档，作用10s左右，至穿刺针周围出现白斑。单纯射频治疗者鼻腔不需填塞，鼻腔外侧壁及相对应中隔部隔以明胶海棉片，术后给予1%麻黄碱滴鼻剂以收缩鼻腔粘膜，术后观察期间不用抗组胺和皮质类激素药物，以免干扰疗效观察。
, 百拇医药
1.3 疗效观察 症状及体征评分均按1997年海口会议修订的“常年性变应性鼻炎诊断标准”进行，术后随访1个月，以后每半年复查1次，随访1.5～2年，观察症状及体征评分的变化情况。症状和体征评分在3分以下者，视为有效，评分在4级以上或需要药物治疗控制症状者视为无效。
2 结果
全部患者在接受治疗后1、2天内，鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等症状明显加重，鼻腔有结痂，术后1周左右，痂皮脱落症状明显好转。该组患者中的12例支气管哮喘，其中10例在随访期间哮喘症状未发作或症状减轻。有13例患者出现眼干，均在一年内症状消失，无视力下降、头痛、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔等并发症。
疗效判定以海口标准为依据，分别于术后半年、1年和2年随访三次。该组患者术前症状和体征分级总分，20例6分，35例5分，13例4分，术后6个月，65例0分，2例1分，1例2分，术后1年，60例0分，5例1例，2例2分，1例3分，术后2年，56例0分，6例1分，2例2分，3例3分，1例4分。
, 百拇医药
根据病情分级评定疗效，术后1个月全部症状消失，显效率100%，术后半年，显效95.6%(65/68)，有效4.4%(3/68)，总有效率100%，术后1年，显效88.2%(60/68)，有效11.8%(8/68)，总有效率100%，术后2年随访，显效82.4%(56/68)，有效16.2%(11/68)，总有效率98.5%。
3 讨论
变应性鼻炎的发病机制较复杂，但其本质是以鼻粘膜病变为主的变态反应性疾病，与植物神经系统的功能有密切的关系，鼻腔的植物神经支配来源于颈内动脉交感神经丛的岩深神经以及面神经分出的岩浅大神经，在翼管内走行的是副交感神经纤维，出翼管后到翼腭窝加入交感神经纤维，经蝶腭孔分布于鼻腔粘膜。已有不少文献证实鼻腔的副交感神经纤维除鼻翼管神经外，还有筛前神经的副交感神经纤维。筛前神经主要分布于下鼻甲前端鼻腔外侧壁及其相对应的鼻中隔部，植物神经系统对鼻粘膜的血管舒缩和腺体分泌起重要的调节作用 [2，3] 。
, 百拇医药
变应性鼻炎的治疗以药物治疗为主，冷冻、激光及射频等也常用于变应性鼻炎的治疗，但总的情况来看，远期疗效欠佳。射频治疗疾病是在发射频率的作用下，以生物组织本身作为热源的内部加热即通过所谓“组织内生热效应”而 起作用的，当这种组织内生热效应超过组织细胞的承受能力时，在组织内部便引起蛋白质凝固、血管闭塞、组织变性、萎缩 [4] 。射频热凝翼管神经及双侧鼻丘及相对应的一侧中隔面的筛前神经分布区，既可减弱感觉神经的传入作用，又可减少效应神经纤维(胆碱能纤维)的数量，使鼻腔局部释放的乙酰胆碱减少，使鼻腔粘膜对外界的物理、化学不良刺激的敏感性降低，减少血管活性肽的分泌，抑制喷嚏反射，减少腺体分泌，改善鼻腔通气，以达到治疗变应性鼻炎的目的。
准确地找到蝶腭孔，并将穿刺针头插入翼管内约0.3～0.5cm进行射频治疗，是影响手术疗效的关键因素。因为，翼管内走行的是副交感神经纤维，而出翼管后即有交感神经纤维加入。鼻内窥镜下操作，可帮助术者直视下找到蝶腭孔，节省手术时间，提高手术疗效，蝶腭孔位于中鼻甲后端后上方的鼻腔外侧壁处，即约相当于骨性后鼻孔后上约1～1.5cm处，于鼻内窥镜下用钝头探针触压该区域，可发现蝶腭孔处有一轻微凹陷，于此外插入穿刺针感觉有嵌顿感，即可有效地热凝翼管神经的副交感神经纤维，从而改善变应性鼻炎的症状和体征。如手术中未能准确找到翼管，或射频热凝治疗蝶腭孔周围的粘膜就不能收到理想的治疗效果。
, http://www.100md.com
在术中射频热凝筛前神经纤维分布区时，我们选择在双侧鼻丘处及一侧相对应的鼻中隔部位，鼻丘又是变应性鼻炎的“扳击点”，应避免同时射频热凝双侧鼻中隔面，以防止鼻中隔穿孔的发生。射频治疗后，以明胶海棉片置于鼻腔外侧壁及相对应的中隔之间，可有效地预防鼻腔粘连的发生。本组病例均未见鼻中隔穿孔和鼻腔粘连的发生。
射频治疗的强度和治疗时间长短的选择对疗效有明显的影响。强度小，治疗时间短，不能有效地破坏局部粘膜神经。而强度大，治疗时间长则有可能对深层组织造成损伤，我们认为强度选择在3档最为合适，作用时间以8～10s、粘膜出现白斑为宜。在本组病例中鼻丘处因粘膜组织较厚，射频作用时间可长至8～10s，而中隔处粘膜较菲薄，作用时间3～5s即可。翼管处较深在，加之射频头通过穿刺针起作用，射频强度可置于3档，作用时间可持续10～15s。
本组病例中，术后半年、1年随访复查总有效率达100%，2年随访复查总有效率98.5%，远期疗效与其它方法对比有优越之处。12例合并支气管哮喘的患者，有10例患者术后哮喘症状有不同程度的改善，说明有效地治疗变应性鼻炎，可预防或控制支气管哮喘的发作。13例出现眼部干燥的患者，经以人工泪液滴眼，均在一年内症状消失，但鼻部症状未复发。
, http://www.100md.com
鼻内窥镜下射频热凝翼管神经及筛前神经治疗常年性变应性鼻炎，其操作可在直视下进行，定位准确，不受鼻腔解剖变异的影响。射频治疗表面温度低(60℃～80℃)，穿透力强，操作简便，治疗时无炭化、汽化及烟雾，不影响视野，不出血，便于准确控制和连续操作，患者痛苦小，易于接受，具有较高的临床应用价值。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准，(1997年修订，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134-135.
2 孙树岩，董震，卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25(4):216-218.
3 喻妮，王忠植，杨继生，等.翼管神经电灼术治疗变应性鼻炎远期疗效观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(1):40. 4 管志伟.射频治疗血管运动性鼻炎的疗效观察.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10(5):307-308.
(
收稿日期:2004-01-03)
作者单位:523000广东省东莞市莞城医院耳鼻咽喉科
(编 辑 曲全), 百拇医药(王荣兵)