肠内营养对胃大部切除术后患者肝功能、氮平衡的影响
【摘要】 目的 探讨胃大部切除术后早期肠内营养(EN)对肝功能、氮平衡的影响，并比较EN与完全肠外营养(TPN)的效果。方法 60例胃大部切除术后病人随机分为EN和TPN两组，EN组术后24h内经鼻空肠管输注能全力，TPN组经外周静脉进行，共7d。术前1d及术后第8d监测肝功能，每日测24h尿尿素氮。结果 术后TPN组碱性磷酸酶升高(P<0.05)，而EN组无明显改变;乳酸脱氢酶TPN组高于EN组(P<0.05)，转氨酶组间比较无差异。结论 胃大部切除术后早期肠内营养是安全可行的;与TPN比较，EN对肝功能影响小，具有符合生理、安全、有效、价廉等特点。
关键词 胃大部切除术 肠内营养 完全胃肠外营养 肝功能 氮平衡
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0123-02
Influence of enteral nutrition on liver function
, http://www.100md.com
and nitrogen balance in patients after subtotal gastrectomy
Chen Sheng，Fan Peiwen
Department of General Surgery，General Hospital of Benxi Steel and Iron Limited Company，Benxi，Liaoning117000.
【Abstract】 Objective To explore the effect of enteral nutrition(EN)on liver function and mitrogen balance in patients after subtotal gastrectomy，and compare the effect of ENwith total parenteral nutrition(TPN).Methods Sixty patients after subtotal were randomly divided into EN and TPN groups.The EN and TPN had been given in twenty-four hours after subtotal gastrectomy through naso-jejunum catheter and peripheral vein respectively for seven days.The liver function was determined at the first day before operationand the eighth day after operation.The value of urea nitrogen of24-hour urine was determined every day after operation.Results After operation the value of alkaline phosphatase was increased in TPN group(P<0.05)，but no change in EN group.The value of lactate dehydrogenase was higher in TPN group than that in EN group after operation.Conclusion Enteral nutritional supportwould be used safely inpatients after subtotal gastrectomy，and it would have less influence on liver function.
, 百拇医药
Key words gastrectomy enteral nutrition total parenteral nutrition liver function nitrogen balance
随着对肠道外科应激中心器官及肠源性感染认识的不断深入，肠内营养(Enteral Nutrition，EN)已日益引起外科医生的重视 [1] 。EN具有氮利用率高
、维护肠粘膜屏障功能完整、促进胃肠功能恢复及经济安全、操作简便、易于临床管理等优点。我们选用含膳食纤维的营养制剂———能全力对胃大部切除手术病人进行营养支持治疗，探讨术后早期EN的可行性及临床价值，并比较EN与完全肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例选择2000年1月～2002年5月我院收治的胃十二指肠溃疡手术病人60例，术式均采用BillrothⅡ胃大部切除术。男39例，女21例;平均年龄为56.4±14.6岁。所有病例按住院顺序平均分为两组:EN组和TPN组每组各30例。
, 百拇医药
1.2 研究方法 所有病例手术当日常规静脉补液，维持水电解质平衡，术后第1d开始EN或TPN，一般腹腔引流管放置48h，抗生素用7d。EN组手术后24h内开始经术中预置的鼻空肠管滴注进行肠内营养。用即用型液体肠内营养制剂能全力。每日给予热量104.5kJ/kg，氮0.8g/kg，非蛋白热量:氮134.4kcal:1g。术后第1d上午经鼻空肠管滴入生 理盐水500ml，下午输入能全力500ml，50～70ml/h。第2天能全力1000ml，75～100ml/h。第3～7天能全力1500～2000ml/d，100～150ml/h。利用重力或输液泵匀速滴注，不足的液体由外周静脉补给。TPN组外周静脉进行，每日给予热量104.5kJ/kg，由50%葡萄糖及30%Intralipid分别提供55%和45%，及氮0.14g/kg，氮源为7%的Vamin，非蛋白热量:氮=178.6kcal:1g，维生素C2g，维生素B 6100mg，10%氯化钾30～40ml，按5～6g葡萄糖1U胰岛素给予，混合于3L输液袋，在18～24h内均匀输入，共7d。
, 百拇医药
1.3 监测内容 术前1d及术后第8d监测肝功能，每日留24h尿测尿素氮，EN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+4]，TPN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+3]。术后比较住院费用和住院时间。
1.4 统计学处理 全部数据采用X±s表示，用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 肝功能变化 术前组间比较无差异(P>0.05)。组内比较EN组术后ALT、AST均不同程度的升高，而TPN组无差异。两组术后γ-谷酰基转移酶(GGT)均高于术前(P<0.01)。EN组AKP变化无统计学意义(P>0.05)，但TPN组术后AKP高于术前，具有统计学意义(P<0.05)。乳酸脱氢酶(LDH)组内比较差异无显著性(P>0.05)，组间变化比较差异有显著性(P<0.05)，具体结果见表1。表1 两组手术前后肝功能比较 (略) 注:组内比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01，与EN组比较 # P<0.05
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2.2 氮平衡 两组术后均处于负氮平衡;EN与TPN组术后7d累计氮平衡分别为-19.17±15.66g和-23.57±12.43g，组间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.3 住院时间和费用 两组伤口愈合、住院时间无差异性。住院费用/药物费用，EN组低于TPN组(P<0.05)。见图1。 图1 两组住院时平均住院费用间比较
3 讨论
术后EN和TPN有相似的效果。胃十二指肠溃疡病人易发生营养不良，而且手术创伤又形成了应激性高代谢 [2] 。本研究结果表明，虽然经EN和TPN，术后7d均处于负氮平衡，提示术后早期的营养支持所提供的氮量不足以抵消机体蛋白质的分解。尽管EN或TPN给病人提供了较合理的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有外源性营养支持而逆转 [3] 。
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虽然胃、结肠蠕动在术后受到限制，但小肠的吸收功能在术后的数小时内就可以恢复，因此，有的学者主张术中就开始EN [4] 。虽然国内外对早期EN的开始时间报道不一，但大多数学者将术后12～24h定为实施EN的时间表 [5] 。基于以上的研究，我们在术后第1天上午开始进行EN，遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道能够更好 地适应。滴注时采用半卧位或坐位，利用重力的作用，使营养液不至于发生返流。从EN组30例临床观察，初始阶段个别病人有轻度的腹胀或腹泻，此为EN常见的并发症，通过调节营养液的滴速、温度、合理使用抗生素，可有效地得到控制。能全力中含有膳食纤维成分，在结肠经厌氧菌酵解，可产生短链脂肪酸，其能促进水电解质的重吸收，有防止腹泻的作用 [6] 。
近年来，肠道细菌移位所导致的肠源性感染成为外科领域中的一个重要研究课题 [7]。TPN尤其是长期TPN被证实可导致肠废用、肠通透性升高、细菌移位和影响肝功能，且费用增高;而EN有助于克服以上TPN缺点，使代谢更符合生理过程，且费用相对低廉 [8，9] 。
, 百拇医药
在本研究中，两组术后转氨酶不同程度的增高，接近于正常范围的高限;AKP在EN组变化无统计学意义，而在TPN组术后高于术前(P<0.05);LDH营养支持后TPN组高于EN组(P<0.05)，提示EN对肝功能影响较小。
参考文献
1 黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995，33(4):259.
2 黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用.中国实用外科杂志，1998，18(12):709.
3 刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15(6):325.
4 钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科学技术出版社，1993，500.
5 Minard G，Kudsk KA.Is early feeding beneficial?How early is early?New Horizons，1994，2:156.
, http://www.100md.com
6 邵继智.膳食纤维与肠内营养.肠外与肠内营养，1996，3(1):55.
7 黎沾良.肠道细菌移位和外科重症.中华外科杂志，1998，36(增刊):11.
8 Lipman To.Granins or veins:Is enteral really better than parenteral nuˉtrition?A look at the evidence.JPEN，1998，22(2):167.
9 尹路，黎介寿.肠内营养的费用效果分析.肠外与肠内营养，1996，3(2):226.
(收稿日期:2002-08-29)
作者单位:117000辽宁省本溪钢铁有限责任公司总医院普通外科
(编辑张 璇), 百拇医药(陈 升 范培文)
关键词 胃大部切除术 肠内营养 完全胃肠外营养 肝功能 氮平衡
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0123-02
Influence of enteral nutrition on liver function
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and nitrogen balance in patients after subtotal gastrectomy
Chen Sheng，Fan Peiwen
Department of General Surgery，General Hospital of Benxi Steel and Iron Limited Company，Benxi，Liaoning117000.
【Abstract】 Objective To explore the effect of enteral nutrition(EN)on liver function and mitrogen balance in patients after subtotal gastrectomy，and compare the effect of ENwith total parenteral nutrition(TPN).Methods Sixty patients after subtotal were randomly divided into EN and TPN groups.The EN and TPN had been given in twenty-four hours after subtotal gastrectomy through naso-jejunum catheter and peripheral vein respectively for seven days.The liver function was determined at the first day before operationand the eighth day after operation.The value of urea nitrogen of24-hour urine was determined every day after operation.Results After operation the value of alkaline phosphatase was increased in TPN group(P<0.05)，but no change in EN group.The value of lactate dehydrogenase was higher in TPN group than that in EN group after operation.Conclusion Enteral nutritional supportwould be used safely inpatients after subtotal gastrectomy，and it would have less influence on liver function.
, 百拇医药
Key words gastrectomy enteral nutrition total parenteral nutrition liver function nitrogen balance
随着对肠道外科应激中心器官及肠源性感染认识的不断深入，肠内营养(Enteral Nutrition，EN)已日益引起外科医生的重视 [1] 。EN具有氮利用率高
、维护肠粘膜屏障功能完整、促进胃肠功能恢复及经济安全、操作简便、易于临床管理等优点。我们选用含膳食纤维的营养制剂———能全力对胃大部切除手术病人进行营养支持治疗，探讨术后早期EN的可行性及临床价值，并比较EN与完全肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN)的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例选择2000年1月～2002年5月我院收治的胃十二指肠溃疡手术病人60例，术式均采用BillrothⅡ胃大部切除术。男39例，女21例;平均年龄为56.4±14.6岁。所有病例按住院顺序平均分为两组:EN组和TPN组每组各30例。
, 百拇医药
1.2 研究方法 所有病例手术当日常规静脉补液，维持水电解质平衡，术后第1d开始EN或TPN，一般腹腔引流管放置48h，抗生素用7d。EN组手术后24h内开始经术中预置的鼻空肠管滴注进行肠内营养。用即用型液体肠内营养制剂能全力。每日给予热量104.5kJ/kg，氮0.8g/kg，非蛋白热量:氮134.4kcal:1g。术后第1d上午经鼻空肠管滴入生 理盐水500ml，下午输入能全力500ml，50～70ml/h。第2天能全力1000ml，75～100ml/h。第3～7天能全力1500～2000ml/d，100～150ml/h。利用重力或输液泵匀速滴注，不足的液体由外周静脉补给。TPN组外周静脉进行，每日给予热量104.5kJ/kg，由50%葡萄糖及30%Intralipid分别提供55%和45%，及氮0.14g/kg，氮源为7%的Vamin，非蛋白热量:氮=178.6kcal:1g，维生素C2g，维生素B 6100mg，10%氯化钾30～40ml，按5～6g葡萄糖1U胰岛素给予，混合于3L输液袋，在18～24h内均匀输入，共7d。
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1.3 监测内容 术前1d及术后第8d监测肝功能，每日留24h尿测尿素氮，EN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+4]，TPN组氮平衡(g/d)=氮摄入量-[尿尿素氮(g/d)+3]。术后比较住院费用和住院时间。
1.4 统计学处理 全部数据采用X±s表示，用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 肝功能变化 术前组间比较无差异(P>0.05)。组内比较EN组术后ALT、AST均不同程度的升高，而TPN组无差异。两组术后γ-谷酰基转移酶(GGT)均高于术前(P<0.01)。EN组AKP变化无统计学意义(P>0.05)，但TPN组术后AKP高于术前，具有统计学意义(P<0.05)。乳酸脱氢酶(LDH)组内比较差异无显著性(P>0.05)，组间变化比较差异有显著性(P<0.05)，具体结果见表1。表1 两组手术前后肝功能比较 (略) 注:组内比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01，与EN组比较 # P<0.05
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2.2 氮平衡 两组术后均处于负氮平衡;EN与TPN组术后7d累计氮平衡分别为-19.17±15.66g和-23.57±12.43g，组间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.3 住院时间和费用 两组伤口愈合、住院时间无差异性。住院费用/药物费用，EN组低于TPN组(P<0.05)。见图1。 图1 两组住院时平均住院费用间比较
3 讨论
术后EN和TPN有相似的效果。胃十二指肠溃疡病人易发生营养不良，而且手术创伤又形成了应激性高代谢 [2] 。本研究结果表明，虽然经EN和TPN，术后7d均处于负氮平衡，提示术后早期的营养支持所提供的氮量不足以抵消机体蛋白质的分解。尽管EN或TPN给病人提供了较合理的代谢底物，但病人的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有外源性营养支持而逆转 [3] 。
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虽然胃、结肠蠕动在术后受到限制，但小肠的吸收功能在术后的数小时内就可以恢复，因此，有的学者主张术中就开始EN [4] 。虽然国内外对早期EN的开始时间报道不一，但大多数学者将术后12～24h定为实施EN的时间表 [5] 。基于以上的研究，我们在术后第1天上午开始进行EN，遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道能够更好 地适应。滴注时采用半卧位或坐位，利用重力的作用，使营养液不至于发生返流。从EN组30例临床观察，初始阶段个别病人有轻度的腹胀或腹泻，此为EN常见的并发症，通过调节营养液的滴速、温度、合理使用抗生素，可有效地得到控制。能全力中含有膳食纤维成分，在结肠经厌氧菌酵解，可产生短链脂肪酸，其能促进水电解质的重吸收，有防止腹泻的作用 [6] 。
近年来，肠道细菌移位所导致的肠源性感染成为外科领域中的一个重要研究课题 [7]。TPN尤其是长期TPN被证实可导致肠废用、肠通透性升高、细菌移位和影响肝功能，且费用增高;而EN有助于克服以上TPN缺点，使代谢更符合生理过程，且费用相对低廉 [8，9] 。
, 百拇医药
在本研究中，两组术后转氨酶不同程度的增高，接近于正常范围的高限;AKP在EN组变化无统计学意义，而在TPN组术后高于术前(P<0.05);LDH营养支持后TPN组高于EN组(P<0.05)，提示EN对肝功能影响较小。
参考文献
1 黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995，33(4):259.
2 黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用.中国实用外科杂志，1998，18(12):709.
3 刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995，15(6):325.
4 钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科学技术出版社，1993，500.
5 Minard G，Kudsk KA.Is early feeding beneficial?How early is early?New Horizons，1994，2:156.
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8 Lipman To.Granins or veins:Is enteral really better than parenteral nuˉtrition?A look at the evidence.JPEN，1998，22(2):167.
9 尹路，黎介寿.肠内营养的费用效果分析.肠外与肠内营养，1996，3(2):226.
(收稿日期:2002-08-29)
作者单位:117000辽宁省本溪钢铁有限责任公司总医院普通外科
(编辑张 璇), 百拇医药(陈 升 范培文)