浅谈临床用药中的中西药相互作用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)07-0652-02
药物相互作用是指两种或两种以上药物同时或先后以相同或不同给药途径给予，而使药物作用与效应发生的变化。变化的结果可能使疗效增强或不良反应降低或消失;也可能使疗效降低和出现严重不良反应。利用药物相互作用，除提高疗效，减少毒副作用外，也可进行药物中毒的解救，防止耐药性的出现，因而受到众多医药工作者甚至用药者个人的关注。药物相互作用研究是一种应当持续不断、逐渐广泛深入开展的工作，对提高医疗质量，安全有效地联合用药极为重要。目前，随着中西医结合事业的兴起，中西药物联合并用的机率越来越高。中西药物联合组方的制剂不断问世，剂型日益增多，儿童给药困难更大，指导家长安全合理有效地用药，也是医药工作者的一项责任。因此，探讨中西药物联用而产生的不良反应具有一定的现实意义，本文试从以下几个方面浅析中西药相互作用所产生的配伍变化。
1 药物相互作用分类
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1.1 按药效学分类 其本质属于药理的配伍变化，主要指药物的药理作用相加、协同、拮抗。中西药之间的相互作用，同西药间的相互作用一样，也可产生协同作用和拮抗作用，中西药的协同作用是临床用药所追求的，如猪苓、泽泻有利水渗湿作用，用于治疗水肿、小便不利 [1] ，因此，猪苓、泽泻与双氢克尿噻、速尿合用有协同作用。枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，使其抗感染作用增强 [2] 。拮抗作用的机会也很多，不但使药效降低，而且还可出现不良反应，甚至诱发某些药源性疾病。例如:抗感冒新药白加黑中黑片有效成分之一盐酸苯海拉明，属于抗组织胺药。中成药维C银翘片中也含有抗组织胺药扑尔敏，若合用或与其他抗组织胺药(感冒通，康泰克)合用，会使药量增加，加重抗组织胺症状，嗜睡、头痛、头晕，甚至引起再生障碍性贫血 [3] 。甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，呈水钠潴留和排钾效应，还能促进糖原异生，加速蛋白质和脂肪的分解，使甘油、乳酸及各种成糖氨基酸转化为葡萄糖，与水杨酸钠合用，能诱发或加重消化道溃疡的发病率 [2]，与强心甙类西药同服，可加重其毒性反应，与降糖药胰岛素、D860、优降糖等同服时，能产生相互拮抗，减弱降糖药的效应，与西药双氢克尿噻等排钾利尿剂合用，更易引起低血钾症。中西药合用产生有毒化合物，增加毒副作用。含朱砂(Mg 2+ )的中成药如朱砂安神丸、梅花点舌丹、七厘散、冠心苏合丸等，与还原性西药如溴化钠、溴化钾、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服，可生成有毒的溴化汞或碘化汞等沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。
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1.2 按药代动力学分类
1.2.1 影响药物的吸收 理化因素:螯合、水解、吸附、胃肠酸碱度;生化因素:影响胃排空，使药物与吸收部位的接触、改变肠道菌群、粘膜损害。如黄芩、木香、砂仁、陈皮等对肠道有明显抑制作用，可延长地高辛、维生素B 12 、灰黄霉素等在小肠上部停留时间，使药物吸收增加，血药浓度增高，易致中毒。治疗冠心病用5%葡萄糖加丹参注射液、细胞色素C静脉滴注，因丹参酮含酚性成分，细胞色素C为含铁的络合物，故混用可使药液浑浊，妨碍吸收，影响疗效 [4] 。甘草与多元环碱性较强的盐酸麻黄碱同服，可产生沉淀，使吸收减少而影响药效。中药炭以及瓦楞子、牡蛎不宜与多酶片、胃蛋白酶等合用，因为炭等会吸附酶类制剂从而降低疗效。含鞣质较多的中药及其中成药，如五倍子、石榴皮等不能与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等合用，因其中含有蛋白质，结构中的肽键或酰胺键与鞣质结合发生化学反应，形成氢键缔合物而改变其性质，不易被胃肠道吸收，从而引起消化不良、纳呆等症状。若与维生素B 1 合用后可在体内产生永久性结合，使其排出体外而失去作用。含有皂苷成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗等不宜与酸性较强的药物合用。因其在酸性环境中，在酶的作用下，皂苷极易水解失效。同时也不宜与含有金属的盐类药物如硫酸亚铁，次碳酸铋等合用，可形成沉淀。
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1.2.2 影响药物的分布 药物与血浆蛋白结合，不同的药物有不同的血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率高的药物因其与血浆蛋白较高的亲和力，较多的蛋白结合点，能将蛋白结合率低的药物置换出来。但与蛋白结合率相等或几乎相等的药物之间的置换关系就难以确定。碱性中药硼砂与西药卡那霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等同服时，能使这些抗生素排泄减少、疗效增加，但同时又能增加脑组织中的药物浓度，产生前庭紊乱的毒性反应，形成暂时性或永久性的耳聋及行动蹒跚，尤其对少年儿童危害更大，这种不正常的药物分布，使毒性增加。
1.2.3 影响药物的代谢 对药酶活性有影响的药物，一类为药酶诱导剂，一类为药酶抑制剂。苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等为药酶诱导剂，能使与之伍用的其他药物代谢加速，疗效降低。氯霉素、氟喹诺酮类、西咪替丁等都是药酶抑制剂，能使与之伍用的其他药物代谢减慢，血药浓度升高，容易引起毒副作用。对与药酶有影响的药物联用时，用药的剂量，用药的时间间隔以及用药的先后顺序都将影响药动学过程。这些都需要临床医师和药学工作者共同协作，加强研究，以获取有利于临床治疗的资料。含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸、气管炎丸、气管炎糖浆、半夏露冲剂等，与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用，因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体内的单胺氧化酶，使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存于神经末梢内。当服用含麻黄中药时，麻黄中的麻黄碱不被破坏，随血液循环至全身组织，促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调、严重时可出现高血压危象和脑出血。
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1.2.4 影响药物的排泄 药物肾小球、肾小管同一部位竞争排泄，如阿司匹林、消炎痛可显著延长青霉素的半衰期;尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液，促进药物的排泄。最常见的是酸化或碱化体液，如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药，以及以其为主要成分的中成药，与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加快、疗效降低，甚至失去治疗作用。酸性中药乌梅、女贞子、五味子、山茱萸、山楂等，可酸化尿液，与碱性西药碳酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、TMP、生物碱等合用时，因体液酸碱度而减少再吸收，促进有效成分的尽快排泄，使中西药物均失去一定疗效。上述含有酸性成分的中药及中成药，亦可增强呋喃妥 因、利福平、吲哚美辛等药物在肾脏的重吸收，产生肾毒性 [5] 。
2 几组不宜同时服用的中成药和西药
2.1 牛黄解毒片与诺氟沙星等喹诺酮类 这两种药合用治疗流感、咽炎及肺部感染。合用结果:牛黄解毒片能降低诺氟沙星的生物利用度，从而降低其疗效。机理:牛黄解毒片由牛黄、大黄、黄柏、黄芩、连翘等配伍而成，内含硫酸钙，与诺氟沙星同服，钙离子与诺氟沙星可形成诺氟沙星-钙络合物，溶解度下降，肠道难以吸收，降低疗效。两者不宜同服，必要时可间隔2～3h后分服。
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2.2 穿心莲片与乳酸菌素片及其他活菌生药制剂 这两类药合用治疗肠炎。合用结果:疗效下降。机理:乳酸菌系活菌，在肠内分解糖类产生乳酸，降低肠液pH、抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气。穿心莲片具有抑菌作用，在胃中就可将乳酸菌灭活，二药合用，可产生不良的相互作用。其他的抗菌、抑菌的清热解毒中成药如清热解毒片、保婴散等也不能和乳酸菌素片及其他活菌生药制剂合用。
2.3 六神丸和地高辛片 治疗房颤，以地高辛片维持;因生热疖服六神丸。合用结果:患者心率减慢至57次/min，诊断为强心甙中毒。机理:六神丸含蟾酥，蟾酥为强心的固醇混合物，有20余种成份，具有与洋地黄相似的强心作用 [1] ，若与地高辛等洋地黄类强心药合用，则总剂量增加，可引起强心甙中毒，易出现心动过缓，甚至停搏等严重中毒症状。因此使用强心甙类药物时，不宜同时服用六神丸。
2.4 含乙醇的中成药和扑儿敏 这两类药合用治疗关节炎、感冒。合用结果:呼吸困难、心悸。机理:因易导致相互协同的中枢神经系统抑制，产生呼吸困难、心悸等，因此不宜合用。
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综上所述，了解中西药物配伍禁忌，才能避免不良反应的发生，真正发挥中西药联用的目的:相互协同、增强疗效、相互制约、降低毒副作用。中西药联合使用是一个比较复杂的问题，应当引起医务人员的重视。应了解组方中各种药物化学成分的性质及药理作用，进行最佳的配伍，避免不良的药物相互作用，以达到提高疗效，安全无害的目的。
参考文献
1 方文贤.医用中药药理学.北京:人民卫生出版社，1998，469，1030.
2 王平.中西药合用指南.北京:中国中医药出版社，1994，13，43.
3 张振娟.中成药与西药的不合理伍用.中成药，1997，19(9):21.
4 朱建华.中西药相互作用.北京:人民卫生出版社，1991，206.
5 朱宇.中西药联用的不良反应.北京:黑龙江医药，1997，10(2):107.
作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院药剂科
(收稿日期:2003-03-14)
(编辑 何蓓), 百拇医药(杨贵梅)
药物相互作用是指两种或两种以上药物同时或先后以相同或不同给药途径给予，而使药物作用与效应发生的变化。变化的结果可能使疗效增强或不良反应降低或消失;也可能使疗效降低和出现严重不良反应。利用药物相互作用，除提高疗效，减少毒副作用外，也可进行药物中毒的解救，防止耐药性的出现，因而受到众多医药工作者甚至用药者个人的关注。药物相互作用研究是一种应当持续不断、逐渐广泛深入开展的工作，对提高医疗质量，安全有效地联合用药极为重要。目前，随着中西医结合事业的兴起，中西药物联合并用的机率越来越高。中西药物联合组方的制剂不断问世，剂型日益增多，儿童给药困难更大，指导家长安全合理有效地用药，也是医药工作者的一项责任。因此，探讨中西药物联用而产生的不良反应具有一定的现实意义，本文试从以下几个方面浅析中西药相互作用所产生的配伍变化。
1 药物相互作用分类
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1.1 按药效学分类 其本质属于药理的配伍变化，主要指药物的药理作用相加、协同、拮抗。中西药之间的相互作用，同西药间的相互作用一样，也可产生协同作用和拮抗作用，中西药的协同作用是临床用药所追求的，如猪苓、泽泻有利水渗湿作用，用于治疗水肿、小便不利 [1] ，因此，猪苓、泽泻与双氢克尿噻、速尿合用有协同作用。枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，使其抗感染作用增强 [2] 。拮抗作用的机会也很多，不但使药效降低，而且还可出现不良反应，甚至诱发某些药源性疾病。例如:抗感冒新药白加黑中黑片有效成分之一盐酸苯海拉明，属于抗组织胺药。中成药维C银翘片中也含有抗组织胺药扑尔敏，若合用或与其他抗组织胺药(感冒通，康泰克)合用，会使药量增加，加重抗组织胺症状，嗜睡、头痛、头晕，甚至引起再生障碍性贫血 [3] 。甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，呈水钠潴留和排钾效应，还能促进糖原异生，加速蛋白质和脂肪的分解，使甘油、乳酸及各种成糖氨基酸转化为葡萄糖，与水杨酸钠合用，能诱发或加重消化道溃疡的发病率 [2]，与强心甙类西药同服，可加重其毒性反应，与降糖药胰岛素、D860、优降糖等同服时，能产生相互拮抗，减弱降糖药的效应，与西药双氢克尿噻等排钾利尿剂合用，更易引起低血钾症。中西药合用产生有毒化合物，增加毒副作用。含朱砂(Mg 2+ )的中成药如朱砂安神丸、梅花点舌丹、七厘散、冠心苏合丸等，与还原性西药如溴化钠、溴化钾、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服，可生成有毒的溴化汞或碘化汞等沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。
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1.2 按药代动力学分类
1.2.1 影响药物的吸收 理化因素:螯合、水解、吸附、胃肠酸碱度;生化因素:影响胃排空，使药物与吸收部位的接触、改变肠道菌群、粘膜损害。如黄芩、木香、砂仁、陈皮等对肠道有明显抑制作用，可延长地高辛、维生素B 12 、灰黄霉素等在小肠上部停留时间，使药物吸收增加，血药浓度增高，易致中毒。治疗冠心病用5%葡萄糖加丹参注射液、细胞色素C静脉滴注，因丹参酮含酚性成分，细胞色素C为含铁的络合物，故混用可使药液浑浊，妨碍吸收，影响疗效 [4] 。甘草与多元环碱性较强的盐酸麻黄碱同服，可产生沉淀，使吸收减少而影响药效。中药炭以及瓦楞子、牡蛎不宜与多酶片、胃蛋白酶等合用，因为炭等会吸附酶类制剂从而降低疗效。含鞣质较多的中药及其中成药，如五倍子、石榴皮等不能与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等合用，因其中含有蛋白质，结构中的肽键或酰胺键与鞣质结合发生化学反应，形成氢键缔合物而改变其性质，不易被胃肠道吸收，从而引起消化不良、纳呆等症状。若与维生素B 1 合用后可在体内产生永久性结合，使其排出体外而失去作用。含有皂苷成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗等不宜与酸性较强的药物合用。因其在酸性环境中，在酶的作用下，皂苷极易水解失效。同时也不宜与含有金属的盐类药物如硫酸亚铁，次碳酸铋等合用，可形成沉淀。
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1.2.2 影响药物的分布 药物与血浆蛋白结合，不同的药物有不同的血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率高的药物因其与血浆蛋白较高的亲和力，较多的蛋白结合点，能将蛋白结合率低的药物置换出来。但与蛋白结合率相等或几乎相等的药物之间的置换关系就难以确定。碱性中药硼砂与西药卡那霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等同服时，能使这些抗生素排泄减少、疗效增加，但同时又能增加脑组织中的药物浓度，产生前庭紊乱的毒性反应，形成暂时性或永久性的耳聋及行动蹒跚，尤其对少年儿童危害更大，这种不正常的药物分布，使毒性增加。
1.2.3 影响药物的代谢 对药酶活性有影响的药物，一类为药酶诱导剂，一类为药酶抑制剂。苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等为药酶诱导剂，能使与之伍用的其他药物代谢加速，疗效降低。氯霉素、氟喹诺酮类、西咪替丁等都是药酶抑制剂，能使与之伍用的其他药物代谢减慢，血药浓度升高，容易引起毒副作用。对与药酶有影响的药物联用时，用药的剂量，用药的时间间隔以及用药的先后顺序都将影响药动学过程。这些都需要临床医师和药学工作者共同协作，加强研究，以获取有利于临床治疗的资料。含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸、气管炎丸、气管炎糖浆、半夏露冲剂等，与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用，因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体内的单胺氧化酶，使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存于神经末梢内。当服用含麻黄中药时，麻黄中的麻黄碱不被破坏，随血液循环至全身组织，促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调、严重时可出现高血压危象和脑出血。
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1.2.4 影响药物的排泄 药物肾小球、肾小管同一部位竞争排泄，如阿司匹林、消炎痛可显著延长青霉素的半衰期;尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液，促进药物的排泄。最常见的是酸化或碱化体液，如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药，以及以其为主要成分的中成药，与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加快、疗效降低，甚至失去治疗作用。酸性中药乌梅、女贞子、五味子、山茱萸、山楂等，可酸化尿液，与碱性西药碳酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、TMP、生物碱等合用时，因体液酸碱度而减少再吸收，促进有效成分的尽快排泄，使中西药物均失去一定疗效。上述含有酸性成分的中药及中成药，亦可增强呋喃妥 因、利福平、吲哚美辛等药物在肾脏的重吸收，产生肾毒性 [5] 。
2 几组不宜同时服用的中成药和西药
2.1 牛黄解毒片与诺氟沙星等喹诺酮类 这两种药合用治疗流感、咽炎及肺部感染。合用结果:牛黄解毒片能降低诺氟沙星的生物利用度，从而降低其疗效。机理:牛黄解毒片由牛黄、大黄、黄柏、黄芩、连翘等配伍而成，内含硫酸钙，与诺氟沙星同服，钙离子与诺氟沙星可形成诺氟沙星-钙络合物，溶解度下降，肠道难以吸收，降低疗效。两者不宜同服，必要时可间隔2～3h后分服。
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2.2 穿心莲片与乳酸菌素片及其他活菌生药制剂 这两类药合用治疗肠炎。合用结果:疗效下降。机理:乳酸菌系活菌，在肠内分解糖类产生乳酸，降低肠液pH、抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气。穿心莲片具有抑菌作用，在胃中就可将乳酸菌灭活，二药合用，可产生不良的相互作用。其他的抗菌、抑菌的清热解毒中成药如清热解毒片、保婴散等也不能和乳酸菌素片及其他活菌生药制剂合用。
2.3 六神丸和地高辛片 治疗房颤，以地高辛片维持;因生热疖服六神丸。合用结果:患者心率减慢至57次/min，诊断为强心甙中毒。机理:六神丸含蟾酥，蟾酥为强心的固醇混合物，有20余种成份，具有与洋地黄相似的强心作用 [1] ，若与地高辛等洋地黄类强心药合用，则总剂量增加，可引起强心甙中毒，易出现心动过缓，甚至停搏等严重中毒症状。因此使用强心甙类药物时，不宜同时服用六神丸。
2.4 含乙醇的中成药和扑儿敏 这两类药合用治疗关节炎、感冒。合用结果:呼吸困难、心悸。机理:因易导致相互协同的中枢神经系统抑制，产生呼吸困难、心悸等，因此不宜合用。
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综上所述，了解中西药物配伍禁忌，才能避免不良反应的发生，真正发挥中西药联用的目的:相互协同、增强疗效、相互制约、降低毒副作用。中西药联合使用是一个比较复杂的问题，应当引起医务人员的重视。应了解组方中各种药物化学成分的性质及药理作用，进行最佳的配伍，避免不良的药物相互作用，以达到提高疗效，安全无害的目的。
参考文献
1 方文贤.医用中药药理学.北京:人民卫生出版社，1998，469，1030.
2 王平.中西药合用指南.北京:中国中医药出版社，1994，13，43.
3 张振娟.中成药与西药的不合理伍用.中成药，1997，19(9):21.
4 朱建华.中西药相互作用.北京:人民卫生出版社，1991，206.
5 朱宇.中西药联用的不良反应.北京:黑龙江医药，1997，10(2):107.
作者单位:100045首都医科大学附属北京儿童医院药剂科
(收稿日期:2003-03-14)
(编辑 何蓓), 百拇医药(杨贵梅)