血管损伤的诊断和治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0053-02
部血管损伤是骨科的急症之一。因其常常合并骨与关节的损伤，在临床上，往往对闭合性血管损伤认识不足，处理不及时，而造成严重的贻害。自1986年以来，我院收治了由不同原因所致血管损伤15例16条腿，应用显微外科技术修复血管神经，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例全部为男性，年龄17～43岁，平均32岁，车祸8例，工伤3例，刀伤4例;开放性损伤11例，闭合性损伤4例;双膝一侧开放一侧闭合1例，合并股骨髁上骨折6例，胫骨平台骨折3例，单膝关节脱位2例，双膝关节脱位1例;合并坐骨神经损伤1例，腓总神经损伤1例;动脉断裂14条，合并动脉长段血栓1例，静脉断裂13条。
1.2 治疗方法 均行急诊手术，探查并修复动脉15条，静脉13条，直接吻合动脉7条，静脉8条，大隐静脉移植修复动脉8条，静脉5条;血管损伤的部位，以膝关节间隙为界限，膝上的有8例，正后方2例，下方6例;其中动脉长段血栓1例。直接吻合和血管移植均采用在20倍显微镜下2定点法间断缝接，先吻合静脉后动脉的顺序，移植静脉修复动脉时，将静脉的近心端与动脉的远断端吻合。膝关节脱位均行复位;股骨髁上骨折6例中2例行95°角钢板内固定，4例行DCS内固定;胫骨平台骨折3例，予以撬拨复位后用螺栓和支持钢板固定。合并坐骨神经损伤和腓总神经损伤在手术中予以探查发现均为挫伤。合并筋膜室综合征5例，均行筋膜室切开减压。
, 百拇医药
1.3 结果 存活14条腿，截肢2条，其中1例原因是就诊过晚，已达20h;另1例是静脉血管内膜挫伤，未行移植，手术后静脉危象，处理不及时，导致肢体坏死。经2年以上的随访，14条肢体中13条功能良好，膝关节活动0° 120°的有11例，0° 90°有2例，较差1例因缺血时间已逾8h致小腿缺血性肌挛缩。
2 讨论
动脉进入窝时，由于其紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突起，其上部被大收肌的纤维弓固定于股骨干下，至肌下缘分为胫前及胫后血管，在平腓骨颈又被比目 鱼肌腱纤维及骨间膜固定 [1] 。部的各类损伤，因常常合并脱位和骨折，同时还伴有软组织挫伤致浅静脉损伤，故血管易发生断裂，挫伤，痉挛，内膜损伤后血栓形成，本组中3例膝关节脱位，动脉均完全断裂。钝性暴力直接撞击于窝，虽然没有造成骨折，但也能引起动脉的挫伤或断裂，本组中有2例车祸属于这一类。另骨筋膜室综合征压迫动脉、静脉，引起血管反射性痉挛，也是造成小腿缺血性改变的重要原因，本组中有5例，其中1例发生小腿缺血性肌挛缩。膝部发生骨折，韧带断裂，部分病人可合并坐骨神经和腓总神经损伤。
, 百拇医药
早期诊断是治疗血管损伤的关键，由于血管侧支循环不丰富，小腿组织的血运易致障碍而发生缺血性坏死。结扎动脉，小腿坏死的发生率在50%～100% [1] 。开放性的血管损伤诊断一般较容易，闭合性损伤应高度重视，故凡膝关节附近的损伤，特别是膝关节脱位，股骨髁上骨折，胫骨平台骨折，均应警惕血管损伤的可能。血管损伤有下列典型的特征 [2] :(1)部伤口出血多，呈续流状或喷射状，闭合性损伤部可有巨大血肿，皮肤张力高。(2)趾端血供不良，皮肤苍白或发绀，有瘀斑，足背动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈差，皮温低，一般较健侧低2～3℃。(3)肢体肿胀疼痛，肌肉压痛，收缩无力。(4)感觉减弱或消失。(5)多普勒超声探不到动脉搏动。(6)在趾端做小切口时，出血较少或不出血。本组11例开放性损伤中均有很典型的表现，诊断较容易;但是在5例闭合性损伤中，首诊2例是以股骨髁上骨折、1例是胫骨平台骨折入院的，入院后发现部有巨大血肿，趾端血供不良，患肢皮温低，足背动脉搏动消失，而考虑合并血管损伤。本组中1例膝关节脱位，就诊时已逾20h，在院外治疗时因其膝关节复位后，趾端有毛细血管充盈反应，但足背动脉搏动扪不清，误认为血管痉挛所致，用药后未见改善，没有采取积极措施，来我院时已发生小腿缺血性坏死，最后行高位截肢，残肢解剖时发现动脉长段血栓形成。在病人处于休克状态下，应与健侧对比，对可疑的病例，可做股动脉造影;但有时膝关节周围皮肤损伤轻，而可能有侧支存在时，趾端可出现毛细血管充盈反应的假象。
, 百拇医药
治疗应在保证生命安全的前提下，尽早恢复血供，以免肌肉、神经等组织发生因缺血所致的不可逆变化;并注意观察尿量，必要时使用利尿剂，预防急性肾功能衰竭。关于血管修复的时限 [3] ，可根据肢体缺血的时间而定，神经一般不超过2～4h，肌肉不超过4～6h，我们认为若膝周软组织挫伤轻，面积小的病例可延长至8～10h;在合并骨与关节损伤时，如果同时需要行骨与关节手术时，应考虑其手术时间的长短，若估计肢体缺血的时间可能超过4h，可先行血管手术，再行骨与关节的手术。本组中，合并股骨髁上骨折4例，胫骨平台骨折3例，均先行了血管修复手术;1例在伤后8h进行血管修复，恢复血供已逾10h，虽然保全了肢体，但发生了缺血性肌纤维化挛缩，功能较差。手术方法应根据术中探查血管损伤的程度和范围而定，血管内膜损伤后可形成继发性血栓，术中应予以重视，切除挫伤部分的血管。采用屈膝直接缝合血管的方法不利于膝关节功能的恢复，尤其合并骨与关节损伤时更是如此。我们主张，凡是血管缺损大于3cm，应尽量采用大隐静脉移植，不可勉强在张力下吻合，对于静脉，应积极予以修复，特别同时合并浅静脉广泛挫伤，不能保证回流时，务求静脉通畅。本组中1例为静脉部分断裂，在未探明血管内膜的情况下，仅仅予修补，术后2天出现小腿湿性坏疽而截肢，解剖残肢时发现静脉血栓形成。故静脉的修复也应引起足够的重视。另外动脉痉挛也应该引起足够的重视，动脉痉挛发生于创伤的刺激，休克，骨折压迫，异物压迫，寒冷，手术的刺激以及血管的暴露。血管痉挛多1～2h可自行缓解，用药1～2h痉挛仍不缓解者，应立即进行手术探查。虽然有时血管壁无明显损伤，但持续性的血管痉挛可使血管变细，而导致血 流停止，有时可形成血栓，阻断血流造成严重的后果。
, 百拇医药
动脉损伤后易发生小腿筋膜室综合征，尤其在伤后就诊过晚者更易合并 [4] ，这是由于肢体缺血，组织细胞缺氧，其中肌纤维对缺氧的耐受性最差，一般肌肉缺血2～4h后，就出现功能性改变，缺血12h后，肌细胞坏死为不可逆性，即使修复血管，重建血供，但肌肉组织仍发生变性，故小腿筋膜室综合症重在预防，严密观察小腿的情况，而一旦发生筋膜室综合征，应果断处理。我们认为，若肢体软组织挫伤较重，尤其是膝周浅静脉广泛挫伤，或肢体缺血时间超过4h，可考虑预防性切开减压;本组中5例行小腿两侧室预防性切开减压，取得了满意的疗效。小腿筋膜室切开减压不仅可以防止肌肉缺血所致骨筋膜室高压症，减少小腿肌肉缺血性肌挛缩的发生，同时有利于肌细胞变性坏死的分解产物排出，防止肌红蛋白填塞肾小管而导致急性肾功能衰竭的发生。因此，小腿筋膜室切开减压，有利于肢体的存活和功能的恢复，是血管损伤的重要治疗措施之一。
参考文献
1 河北医学院解剖学编写组.人体解剖学，北京:人民卫生出版社，1980，1039.
2 朱盛修.现代显微外科学，长沙:湖南科学出版社，1994，825.
3 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学，北京:人民卫生出版社，1994，120.
4 毛宾尧，张文学，乐兴祥.膝关节外科学，北京:人民卫生出版社，1993，195.
(收稿日期:2002-09-30)
作者单位:618300四川省广汉市人民医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(许鸿)
部血管损伤是骨科的急症之一。因其常常合并骨与关节的损伤，在临床上，往往对闭合性血管损伤认识不足，处理不及时，而造成严重的贻害。自1986年以来，我院收治了由不同原因所致血管损伤15例16条腿，应用显微外科技术修复血管神经，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例全部为男性，年龄17～43岁，平均32岁，车祸8例，工伤3例，刀伤4例;开放性损伤11例，闭合性损伤4例;双膝一侧开放一侧闭合1例，合并股骨髁上骨折6例，胫骨平台骨折3例，单膝关节脱位2例，双膝关节脱位1例;合并坐骨神经损伤1例，腓总神经损伤1例;动脉断裂14条，合并动脉长段血栓1例，静脉断裂13条。
1.2 治疗方法 均行急诊手术，探查并修复动脉15条，静脉13条，直接吻合动脉7条，静脉8条，大隐静脉移植修复动脉8条，静脉5条;血管损伤的部位，以膝关节间隙为界限，膝上的有8例，正后方2例，下方6例;其中动脉长段血栓1例。直接吻合和血管移植均采用在20倍显微镜下2定点法间断缝接，先吻合静脉后动脉的顺序，移植静脉修复动脉时，将静脉的近心端与动脉的远断端吻合。膝关节脱位均行复位;股骨髁上骨折6例中2例行95°角钢板内固定，4例行DCS内固定;胫骨平台骨折3例，予以撬拨复位后用螺栓和支持钢板固定。合并坐骨神经损伤和腓总神经损伤在手术中予以探查发现均为挫伤。合并筋膜室综合征5例，均行筋膜室切开减压。
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1.3 结果 存活14条腿，截肢2条，其中1例原因是就诊过晚，已达20h;另1例是静脉血管内膜挫伤，未行移植，手术后静脉危象，处理不及时，导致肢体坏死。经2年以上的随访，14条肢体中13条功能良好，膝关节活动0° 120°的有11例，0° 90°有2例，较差1例因缺血时间已逾8h致小腿缺血性肌挛缩。
2 讨论
动脉进入窝时，由于其紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突起，其上部被大收肌的纤维弓固定于股骨干下，至肌下缘分为胫前及胫后血管，在平腓骨颈又被比目 鱼肌腱纤维及骨间膜固定 [1] 。部的各类损伤，因常常合并脱位和骨折，同时还伴有软组织挫伤致浅静脉损伤，故血管易发生断裂，挫伤，痉挛，内膜损伤后血栓形成，本组中3例膝关节脱位，动脉均完全断裂。钝性暴力直接撞击于窝，虽然没有造成骨折，但也能引起动脉的挫伤或断裂，本组中有2例车祸属于这一类。另骨筋膜室综合征压迫动脉、静脉，引起血管反射性痉挛，也是造成小腿缺血性改变的重要原因，本组中有5例，其中1例发生小腿缺血性肌挛缩。膝部发生骨折，韧带断裂，部分病人可合并坐骨神经和腓总神经损伤。
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早期诊断是治疗血管损伤的关键，由于血管侧支循环不丰富，小腿组织的血运易致障碍而发生缺血性坏死。结扎动脉，小腿坏死的发生率在50%～100% [1] 。开放性的血管损伤诊断一般较容易，闭合性损伤应高度重视，故凡膝关节附近的损伤，特别是膝关节脱位，股骨髁上骨折，胫骨平台骨折，均应警惕血管损伤的可能。血管损伤有下列典型的特征 [2] :(1)部伤口出血多，呈续流状或喷射状，闭合性损伤部可有巨大血肿，皮肤张力高。(2)趾端血供不良，皮肤苍白或发绀，有瘀斑，足背动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈差，皮温低，一般较健侧低2～3℃。(3)肢体肿胀疼痛，肌肉压痛，收缩无力。(4)感觉减弱或消失。(5)多普勒超声探不到动脉搏动。(6)在趾端做小切口时，出血较少或不出血。本组11例开放性损伤中均有很典型的表现，诊断较容易;但是在5例闭合性损伤中，首诊2例是以股骨髁上骨折、1例是胫骨平台骨折入院的，入院后发现部有巨大血肿，趾端血供不良，患肢皮温低，足背动脉搏动消失，而考虑合并血管损伤。本组中1例膝关节脱位，就诊时已逾20h，在院外治疗时因其膝关节复位后，趾端有毛细血管充盈反应，但足背动脉搏动扪不清，误认为血管痉挛所致，用药后未见改善，没有采取积极措施，来我院时已发生小腿缺血性坏死，最后行高位截肢，残肢解剖时发现动脉长段血栓形成。在病人处于休克状态下，应与健侧对比，对可疑的病例，可做股动脉造影;但有时膝关节周围皮肤损伤轻，而可能有侧支存在时，趾端可出现毛细血管充盈反应的假象。
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治疗应在保证生命安全的前提下，尽早恢复血供，以免肌肉、神经等组织发生因缺血所致的不可逆变化;并注意观察尿量，必要时使用利尿剂，预防急性肾功能衰竭。关于血管修复的时限 [3] ，可根据肢体缺血的时间而定，神经一般不超过2～4h，肌肉不超过4～6h，我们认为若膝周软组织挫伤轻，面积小的病例可延长至8～10h;在合并骨与关节损伤时，如果同时需要行骨与关节手术时，应考虑其手术时间的长短，若估计肢体缺血的时间可能超过4h，可先行血管手术，再行骨与关节的手术。本组中，合并股骨髁上骨折4例，胫骨平台骨折3例，均先行了血管修复手术;1例在伤后8h进行血管修复，恢复血供已逾10h，虽然保全了肢体，但发生了缺血性肌纤维化挛缩，功能较差。手术方法应根据术中探查血管损伤的程度和范围而定，血管内膜损伤后可形成继发性血栓，术中应予以重视，切除挫伤部分的血管。采用屈膝直接缝合血管的方法不利于膝关节功能的恢复，尤其合并骨与关节损伤时更是如此。我们主张，凡是血管缺损大于3cm，应尽量采用大隐静脉移植，不可勉强在张力下吻合，对于静脉，应积极予以修复，特别同时合并浅静脉广泛挫伤，不能保证回流时，务求静脉通畅。本组中1例为静脉部分断裂，在未探明血管内膜的情况下，仅仅予修补，术后2天出现小腿湿性坏疽而截肢，解剖残肢时发现静脉血栓形成。故静脉的修复也应引起足够的重视。另外动脉痉挛也应该引起足够的重视，动脉痉挛发生于创伤的刺激，休克，骨折压迫，异物压迫，寒冷，手术的刺激以及血管的暴露。血管痉挛多1～2h可自行缓解，用药1～2h痉挛仍不缓解者，应立即进行手术探查。虽然有时血管壁无明显损伤，但持续性的血管痉挛可使血管变细，而导致血 流停止，有时可形成血栓，阻断血流造成严重的后果。
, 百拇医药
动脉损伤后易发生小腿筋膜室综合征，尤其在伤后就诊过晚者更易合并 [4] ，这是由于肢体缺血，组织细胞缺氧，其中肌纤维对缺氧的耐受性最差，一般肌肉缺血2～4h后，就出现功能性改变，缺血12h后，肌细胞坏死为不可逆性，即使修复血管，重建血供，但肌肉组织仍发生变性，故小腿筋膜室综合症重在预防，严密观察小腿的情况，而一旦发生筋膜室综合征，应果断处理。我们认为，若肢体软组织挫伤较重，尤其是膝周浅静脉广泛挫伤，或肢体缺血时间超过4h，可考虑预防性切开减压;本组中5例行小腿两侧室预防性切开减压，取得了满意的疗效。小腿筋膜室切开减压不仅可以防止肌肉缺血所致骨筋膜室高压症，减少小腿肌肉缺血性肌挛缩的发生，同时有利于肌细胞变性坏死的分解产物排出，防止肌红蛋白填塞肾小管而导致急性肾功能衰竭的发生。因此，小腿筋膜室切开减压，有利于肢体的存活和功能的恢复，是血管损伤的重要治疗措施之一。
参考文献
1 河北医学院解剖学编写组.人体解剖学，北京:人民卫生出版社，1980，1039.
2 朱盛修.现代显微外科学，长沙:湖南科学出版社，1994，825.
3 王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学，北京:人民卫生出版社，1994，120.
4 毛宾尧，张文学，乐兴祥.膝关节外科学，北京:人民卫生出版社，1993，195.
(收稿日期:2002-09-30)
作者单位:618300四川省广汉市人民医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(许鸿)