Miles手术中骶前静脉丛损伤的预防与处理
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)02-0167-02
我院自1999年1月～2002年12月共收住直肠癌患者16例，报告如下。
1 临床资料
本组16例中，男12例，女4例;年龄35～65岁，平均年龄50岁，其中14例行Miles手术，2例行Mixon氏手术，均为术前直肠镜检+取材活检确诊。14例Miles术中，1例发生骶前静脉丛点状出血，2例发生小片状出血，1例将Waldeyˉer筋膜掀起，1例发生大量渗血。处理方法见表1。表1 骶前静脉丛的损伤及处理(略)
2 讨论
直肠癌切除术在游离直肠时，不慎分破骶前静脉丛引起大出血，是本手术中最严重的并发症，若处理不当，病人可因出血性休克而死亡。
, 百拇医药
2.1 原因 造成骶前静脉丛损伤性出血的原因有两个方面。
2.1.1 解剖特点 椎静脉系统为血液的储存所，为上、下腔静脉巨大的侧支通道。脊椎静脉系统是由脊柱内外及椎体内三个静脉系统组成，椎静脉系统是一个缺乏静脉瓣、相互沟通的静脉网，伸展于整个椎管内外。骶前静脉属椎静脉的尾端部分。病人在麻醉下，取平卧位，脊椎静脉系统处于扩张状态而形成一个静脉“血池”，骶骨凹内的骶前静脉，处于这个庞大血池的最低位置而承受静水压力，故骶前静脉损伤后不仅为整个脊椎静脉系统出血，且由于椎静脉与腔静脉相通，故出血源涉及体内广泛区域。静脉丛有许多血管通过骶前骨孔进入骶骨内，静脉一旦断裂，断端可能缩进骨孔内，不仅出血量大而且止血极为困难。直肠癌患者多有长期排便困难的病史，经常腹压增高，加之肿瘤浸润，可使静脉血管渗出水肿，管壁脆弱，这也是易被损伤发生大出血的因素。
2.1.2 术中操作 (1)解剖层次不清或变异，术中易致损伤;(2)肿瘤与骶前粘连严重或已侵犯周围组织时强行分离;(3)靠近骶前分离或在骶前用尖嘴血管钳(镊子)夹纱布止血时，外露的钳尖刺破了骶前静脉;或修补盆底筋膜时，操作不慎，缝针刺伤骶前静脉丛。(4)手术在窄而深的骨盆中进行，解剖残留脂肪组织与淋巴结时过于贴近骶骨;(5)会阴进路手术时，如过深地沿尾骶椎骨面向上分离，可能于直肠后潜在间隙的后方，将筋膜从骨面掀起。
, 百拇医药
2.2 预防 做到以下几点，有利于防止上述情况的发生。在操作中，必须熟悉盆腔筋膜的解剖，即Waldeyer筋膜是骶骨前盆筋膜的增厚部分，其深面是骶前静脉丛与骶骨紧贴，其浅面的盆筋膜脏层组成腹膜外直肠的固有膜，在这两层筋膜之间系一疏松结缔组织间隙，即骶前间隙，分离直肠时在此间隙内进行，分离平面不能过深太靠近骶骨，在视野所及范围应以锐器分离，后下方则以手指分离。手感起重要作用，分离中不可强行撕断，而使Waldeyer氏筋膜撕脱。本组病人中，有1例在分离过程中已将Waldeyer氏筋膜部分掀起，露出蛛网状静脉丛，仔细检查无出血，给予小心复位。若直肠固有筋膜与盆筋膜壁层间有纤维束粘连，应行锐性剪断结扎。当直肠癌有浸润并与骶骨岬固定时，不宜勉强分离，宁愿适可而止，以免损及静脉丛。若估计有出血可能或者肿瘤太大切除困难时，先阻断或预先结扎双侧髂内动脉，以防止出血和保证术野清晰。
2.3 处理 一旦发生大出血，切忌盲目钳夹和缝扎，应先用热盐水纱布垫、纱条压迫止血，同时紧急输血、补液，备足血源，做好止血准备，然后在明视下，快速、准确找到出血点，用血管钳夹住出血点，再电灼或缝扎止血。本组病人中点状出血即用此法止血。如果血管断端缩入骨孔，上述止血方法无效，可用血管钳尖部抵堵孔口，暂时止血再加以电灼止血。若仍无效，用骨蜡填塞止血。云南省昆医附一院应用不锈钢制成的骶椎止血钉或圆图钉加骨蜡嵌钉骨孔或加“止血胺纱布”嵌钉，可获制止骨孔涌血效果。也有人主张敲碎骶骨组织，以骨组织堵塞或再用骨蜡嵌入止血。有文献报道用“止血凝胶”喷入骨孔内止血取得成功，但未积累足够的经验。
, 百拇医药
笔者认为，纱条填塞仍为骶前静脉丛出血的主要止血手段，以压迫止血为主，少用或不用钳夹缝扎，以免造成更多血管损伤，加重出血。小片状渗血用热盐水纱布压迫多可取效，本组病人中有1例热盐水纱布压迫后出血即停止，另1例仍有出血，用可吸收的“止血胺”纱布填塞，待关腹时再检查，已彻底止血。大量渗血时，可留置止血纱布，止血纱布多用子宫垫或绷带纱布条，长度7～8m，宽4～5cm，紧固地填塞在骶前出血处，另一端由骶前腔隙经会阴切口引出。术后3天开始逐步拔除，过早可引起再次出血，1周左右取尽，一般可获最终止血。本组病人中，此例患者术后愈合良好。
(收稿日期:2003-11-04)
作者单位:650118云南省疾病预防控制中心
(编 辑 秋实), 百拇医药(黄洁玉)
我院自1999年1月～2002年12月共收住直肠癌患者16例，报告如下。
1 临床资料
本组16例中，男12例，女4例;年龄35～65岁，平均年龄50岁，其中14例行Miles手术，2例行Mixon氏手术，均为术前直肠镜检+取材活检确诊。14例Miles术中，1例发生骶前静脉丛点状出血，2例发生小片状出血，1例将Waldeyˉer筋膜掀起，1例发生大量渗血。处理方法见表1。表1 骶前静脉丛的损伤及处理(略)
2 讨论
直肠癌切除术在游离直肠时，不慎分破骶前静脉丛引起大出血，是本手术中最严重的并发症，若处理不当，病人可因出血性休克而死亡。
, 百拇医药
2.1 原因 造成骶前静脉丛损伤性出血的原因有两个方面。
2.1.1 解剖特点 椎静脉系统为血液的储存所，为上、下腔静脉巨大的侧支通道。脊椎静脉系统是由脊柱内外及椎体内三个静脉系统组成，椎静脉系统是一个缺乏静脉瓣、相互沟通的静脉网，伸展于整个椎管内外。骶前静脉属椎静脉的尾端部分。病人在麻醉下，取平卧位，脊椎静脉系统处于扩张状态而形成一个静脉“血池”，骶骨凹内的骶前静脉，处于这个庞大血池的最低位置而承受静水压力，故骶前静脉损伤后不仅为整个脊椎静脉系统出血，且由于椎静脉与腔静脉相通，故出血源涉及体内广泛区域。静脉丛有许多血管通过骶前骨孔进入骶骨内，静脉一旦断裂，断端可能缩进骨孔内，不仅出血量大而且止血极为困难。直肠癌患者多有长期排便困难的病史，经常腹压增高，加之肿瘤浸润，可使静脉血管渗出水肿，管壁脆弱，这也是易被损伤发生大出血的因素。
2.1.2 术中操作 (1)解剖层次不清或变异，术中易致损伤;(2)肿瘤与骶前粘连严重或已侵犯周围组织时强行分离;(3)靠近骶前分离或在骶前用尖嘴血管钳(镊子)夹纱布止血时，外露的钳尖刺破了骶前静脉;或修补盆底筋膜时，操作不慎，缝针刺伤骶前静脉丛。(4)手术在窄而深的骨盆中进行，解剖残留脂肪组织与淋巴结时过于贴近骶骨;(5)会阴进路手术时，如过深地沿尾骶椎骨面向上分离，可能于直肠后潜在间隙的后方，将筋膜从骨面掀起。
, 百拇医药
2.2 预防 做到以下几点，有利于防止上述情况的发生。在操作中，必须熟悉盆腔筋膜的解剖，即Waldeyer筋膜是骶骨前盆筋膜的增厚部分，其深面是骶前静脉丛与骶骨紧贴，其浅面的盆筋膜脏层组成腹膜外直肠的固有膜，在这两层筋膜之间系一疏松结缔组织间隙，即骶前间隙，分离直肠时在此间隙内进行，分离平面不能过深太靠近骶骨，在视野所及范围应以锐器分离，后下方则以手指分离。手感起重要作用，分离中不可强行撕断，而使Waldeyer氏筋膜撕脱。本组病人中，有1例在分离过程中已将Waldeyer氏筋膜部分掀起，露出蛛网状静脉丛，仔细检查无出血，给予小心复位。若直肠固有筋膜与盆筋膜壁层间有纤维束粘连，应行锐性剪断结扎。当直肠癌有浸润并与骶骨岬固定时，不宜勉强分离，宁愿适可而止，以免损及静脉丛。若估计有出血可能或者肿瘤太大切除困难时，先阻断或预先结扎双侧髂内动脉，以防止出血和保证术野清晰。
2.3 处理 一旦发生大出血，切忌盲目钳夹和缝扎，应先用热盐水纱布垫、纱条压迫止血，同时紧急输血、补液，备足血源，做好止血准备，然后在明视下，快速、准确找到出血点，用血管钳夹住出血点，再电灼或缝扎止血。本组病人中点状出血即用此法止血。如果血管断端缩入骨孔，上述止血方法无效，可用血管钳尖部抵堵孔口，暂时止血再加以电灼止血。若仍无效，用骨蜡填塞止血。云南省昆医附一院应用不锈钢制成的骶椎止血钉或圆图钉加骨蜡嵌钉骨孔或加“止血胺纱布”嵌钉，可获制止骨孔涌血效果。也有人主张敲碎骶骨组织，以骨组织堵塞或再用骨蜡嵌入止血。有文献报道用“止血凝胶”喷入骨孔内止血取得成功，但未积累足够的经验。
, 百拇医药
笔者认为，纱条填塞仍为骶前静脉丛出血的主要止血手段，以压迫止血为主，少用或不用钳夹缝扎，以免造成更多血管损伤，加重出血。小片状渗血用热盐水纱布压迫多可取效，本组病人中有1例热盐水纱布压迫后出血即停止，另1例仍有出血，用可吸收的“止血胺”纱布填塞，待关腹时再检查，已彻底止血。大量渗血时，可留置止血纱布，止血纱布多用子宫垫或绷带纱布条，长度7～8m，宽4～5cm，紧固地填塞在骶前出血处，另一端由骶前腔隙经会阴切口引出。术后3天开始逐步拔除，过早可引起再次出血，1周左右取尽，一般可获最终止血。本组病人中，此例患者术后愈合良好。
(收稿日期:2003-11-04)
作者单位:650118云南省疾病预防控制中心
(编 辑 秋实), 百拇医药(黄洁玉)