肝癌自发性破裂出血并膈下游离气体1例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)04-0303-01
膈下游离气体多见于消化道穿孔，开放性腹部外伤，开腹手术、人工气腹术后。非消化道穿孔、非开放性腹部外伤及非开腹手术后致膈下游离气体报道较少。笔者遇到1例肝癌自发性破裂出血致膈下游离气体误诊为上消化道穿孔的患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，48岁，因突发腹痛15h入院，15h前无明显诱因上腹部呈持续性疼痛，进行性加重，似刀割样痛，迅速扩散至全腹痛，伴恶心，无呕吐、腹泻及放射痛。既往有乙肝病史，其弟死于肝癌。查体:T36.5℃，血压测不到，脉搏弱而数，心肺未见异常。腹式呼吸消失，腹部饱满，明显肌紧张，肝浊音界消失，肝区叩击痛明显，未扪及包块，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，0～1次/min。血常规:HGB113g/L，RBC386×10 12 /L，WBC17.8×10 9 /L，N0.86，L0.08，M0.06，PLT90×10 9 /L;X线检查:腹部透视左膈下新月形游离气体，余未见异常。诊断上消化道穿孔。B超检查:肝门部实质性占位病变，脾大，腹水形成。诊断:肝癌?肝腹水?给予诊断性腹腔穿刺，顺利从右下腹抽出8ml不凝暗红色血液，考虑为溃疡腐蚀血管破裂出血所致。经术前积极准备，急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，手术所见:切开腹膜见气及血性液一起向外溢。吸除腹腔内血性积液(4000ml)后探查，肝左内叶脏面(Ⅳ段)可见一6cm×6cm×4cm包块，质硬，表面不光滑，呈大小不等结节状，其后外侧有一长3cm裂口，边缘不整并见活动性出血点，该包块基底部宽大，与周围组织分界不清，无包膜，包块内组织呈黄色腐肉状，脾大，胃壁柔软光滑。切除肝脏包块，清除腹腔内残余积血，放入腹腔引流管，结束手术。术中共清除腹腔血性液4500ml，术中输鲜血1000ml，输液3000ml，术后继续纠正休克，水电解质紊乱，抗生素抗感染等综合治疗，病人刀口Ⅱ/甲愈合，10天出院。切除标本送病理切片检查诊断肝细胞癌破裂出血。
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2 讨论
肝癌结节破裂出血发生率相当高，有报道为14% [1] ，但发生膈下游离气体的报道少见，本例肝癌自发性破裂出血致膈下游离气体考虑为肠道产气细菌感染所致。由于肠道内存在着多种细菌属，其中不少是产气细菌属，如沙门氏菌肠杆菌属，枸橼酸阴沟菌属，大肠埃希氏菌属，肺炎克雷氏菌属，梭状荚膜杆菌属，变形杆菌等，这些细菌都有产气的特性，它们当中的任何一种菌属感染，都会发生腹腔内积气造成膈下游离气体，肝癌破裂出血至失血性休克，肠道本身可能通过固有的淋巴系统(GALT)起到促炎作用 [2] 。另有学者发现出血情况下肠道中各种细胞因子的mRNA表达明显增多，这也有利于细菌的生长繁殖及易位。肠道细菌上行到胆管及肝内胆管，肝癌自发性破裂时，肝内胆管破裂，细菌释放出，细菌在血性液体内迅速繁殖，从而产生大量气体。该患者肝癌自发破裂出血已达15h，为这些产气细菌生长繁殖提供了条件和时间。
本病例提示膈下游离气体，不能只想到上消化道穿孔，应在详细询问病史的基础上积极进行相关检查，为某些罕见病处理尽可能做好准备，以确保病人安全。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1230.
2 杜顺达，毛一雷，何桂珍.肠源性感染的新认识:淋巴免疫通道.实用外科杂志，2002，22:549-550.
作者单位:710038陕西省纺织医院普外科
(收稿日期:2002-12-24)
(编辑元 红), 百拇医药(王爱华)
膈下游离气体多见于消化道穿孔，开放性腹部外伤，开腹手术、人工气腹术后。非消化道穿孔、非开放性腹部外伤及非开腹手术后致膈下游离气体报道较少。笔者遇到1例肝癌自发性破裂出血致膈下游离气体误诊为上消化道穿孔的患者，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，48岁，因突发腹痛15h入院，15h前无明显诱因上腹部呈持续性疼痛，进行性加重，似刀割样痛，迅速扩散至全腹痛，伴恶心，无呕吐、腹泻及放射痛。既往有乙肝病史，其弟死于肝癌。查体:T36.5℃，血压测不到，脉搏弱而数，心肺未见异常。腹式呼吸消失，腹部饱满，明显肌紧张，肝浊音界消失，肝区叩击痛明显，未扪及包块，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，0～1次/min。血常规:HGB113g/L，RBC386×10 12 /L，WBC17.8×10 9 /L，N0.86，L0.08，M0.06，PLT90×10 9 /L;X线检查:腹部透视左膈下新月形游离气体，余未见异常。诊断上消化道穿孔。B超检查:肝门部实质性占位病变，脾大，腹水形成。诊断:肝癌?肝腹水?给予诊断性腹腔穿刺，顺利从右下腹抽出8ml不凝暗红色血液，考虑为溃疡腐蚀血管破裂出血所致。经术前积极准备，急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，手术所见:切开腹膜见气及血性液一起向外溢。吸除腹腔内血性积液(4000ml)后探查，肝左内叶脏面(Ⅳ段)可见一6cm×6cm×4cm包块，质硬，表面不光滑，呈大小不等结节状，其后外侧有一长3cm裂口，边缘不整并见活动性出血点，该包块基底部宽大，与周围组织分界不清，无包膜，包块内组织呈黄色腐肉状，脾大，胃壁柔软光滑。切除肝脏包块，清除腹腔内残余积血，放入腹腔引流管，结束手术。术中共清除腹腔血性液4500ml，术中输鲜血1000ml，输液3000ml，术后继续纠正休克，水电解质紊乱，抗生素抗感染等综合治疗，病人刀口Ⅱ/甲愈合，10天出院。切除标本送病理切片检查诊断肝细胞癌破裂出血。
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2 讨论
肝癌结节破裂出血发生率相当高，有报道为14% [1] ，但发生膈下游离气体的报道少见，本例肝癌自发性破裂出血致膈下游离气体考虑为肠道产气细菌感染所致。由于肠道内存在着多种细菌属，其中不少是产气细菌属，如沙门氏菌肠杆菌属，枸橼酸阴沟菌属，大肠埃希氏菌属，肺炎克雷氏菌属，梭状荚膜杆菌属，变形杆菌等，这些细菌都有产气的特性，它们当中的任何一种菌属感染，都会发生腹腔内积气造成膈下游离气体，肝癌破裂出血至失血性休克，肠道本身可能通过固有的淋巴系统(GALT)起到促炎作用 [2] 。另有学者发现出血情况下肠道中各种细胞因子的mRNA表达明显增多，这也有利于细菌的生长繁殖及易位。肠道细菌上行到胆管及肝内胆管，肝癌自发性破裂时，肝内胆管破裂，细菌释放出，细菌在血性液体内迅速繁殖，从而产生大量气体。该患者肝癌自发破裂出血已达15h，为这些产气细菌生长繁殖提供了条件和时间。
本病例提示膈下游离气体，不能只想到上消化道穿孔，应在详细询问病史的基础上积极进行相关检查，为某些罕见病处理尽可能做好准备，以确保病人安全。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1230.
2 杜顺达，毛一雷，何桂珍.肠源性感染的新认识:淋巴免疫通道.实用外科杂志，2002，22:549-550.
作者单位:710038陕西省纺织医院普外科
(收稿日期:2002-12-24)
(编辑元 红), 百拇医药(王爱华)