慢性重症肝炎并发曲霉菌感染23例临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0041-02
慢性重症肝炎病人一旦发生曲霉菌感染，常使病情急剧恶化而死亡。我院于1991年前的15年间，曾有15例慢性重症肝炎并发曲霉菌的报告 [1] 。近年发病率有所增加，现报告1991～2001年10年间的23例，以进一步引起临床重视。
1 临床资料
1.1 病例选择 全部病例均为我院1991～2001年期间的住院病人，男22例，女1例，年龄21～90岁，平均44岁，发生曲霉菌感染的病人均患慢性重症肝炎，慢性重症肝炎诊断符合2000年西安全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。并发腹水2例，上消化道出血2例，肝肾综合征7例，肝性脑病6例，曲霉菌诊断按感染部位的症状体征及霉菌培养检出曲霉菌。
1.2 临床特点 23例病人中1例腹腔感染，其余22例均为肺部感染，17例病人有发热，体温37.5～40℃，平均38.7℃，持续天数1～10天，平均3天，22例肺部感染病人中，咳黄色痰15例，绿色痰2例，果酱色痰2例，血性痰3例。有17例曲霉菌感染前1～3天检测咽部白色念珠菌，其中15例阳性(88.24%)。
, 百拇医药
1.3 病毒性肝炎的病原检查 23例病人中，14例乙型肝炎病毒感染，2例戊型肝炎病毒感染，2例乙、丁型肝炎病毒重叠感染，1例乙、丙型肝炎病毒重叠感染，4例病原不明。
1.4 曲霉菌的病原学诊断方法 患者用力咳出深部的痰液置消毒杯内作痰培养;腹部消毒后在无菌条件下抽取腹水10ml进行培养，所有标本接种于Sabourand氏培养基，前者确诊22例，后者1例。
1.5 实验室和X线检查 白细胞计数为(1～29)×10 9 /L(23例中12例<10×10 9 /L)，中性为39%～92%(其中8例<75%)，检测免疫球蛋白14例，IgG>17.65g/L3例(正常5.67～17.65g/L)，IgA>4.5g/L1例(正常0.9～4.5g/L)，IgM>2.5g/L5例(正常0.6～2.5g/L)，检测细胞免疫12例，CD 4 <34%7例，CD 8 均在21%～28%的正常范围内，肺部X线检查22例，均有片状云雾状阴影，其中4例分别伴有1～3个椭圆形阴影及不规则透光区。
, http://www.100md.com
1.6 曲霉菌感染与抗生素及皮质激素关系 23例病人中，单用抗生素10例，单用激素2例，抗生素+激素11例。三组应用上述药物至曲霉菌感染的时间分别为:单用抗生素 组7～25天，平均16天;单用激素组10～65天，平均37.6天;抗生素+激素组10～32天，平均18天。
1.7 治疗与预后关系 23例病人中，12例同时应用胸腺肽治疗，其中2例存活，其余10例出现曲霉菌感染至死亡时间为5～73天，平均17天，11例未使用胸腺肽者均死亡，时间2～12天，平均5天。
1.8 药物敏感性检测 9例病人作药物敏感试验，结果对二性霉素均极度敏感，对5-氟尿嘧啶，氟康唑，制霉菌素不敏感，2例分别应用二性霉素治疗(3106mg、3249mg)47天，剂量达751mg即出现肝功能异常，最终均因肝衰竭死亡。
2 讨论
曲霉菌感染通常以继发性感染为主，据统计，1991年前的15年间每年仅1例 [1]。近10年每年有2、3例，显示在慢性重症肝炎中有增多趋势。其增加原因与临床警惕性提高，广谱抗生素或(和)皮质激素的应用广泛有关。发病率虽然增加，病死率由1991年前100%降至91.30%，但目前尚无有效方法。
, http://www.100md.com
药物敏感试验显示对二性霉素敏感，但二性霉素肝脏毒性损害易出现，平均累积剂量达751mg时，就有肝功能异常表现，达3106mg出现肝功能衰竭，故在慢性重症肝炎时，极易导致患者肝衰竭 [2] 。本文2例使用二性霉素47天死亡也说明了这一点。从2例出现症状即开始用氟康唑及胸腺肽治疗而存活，从中可知氟康唑加免疫调节剂或许可改善预后，但需早期发现，及早治疗，进一步研究其机制。
本文临床资料显示:(1)发病以肺炎为主，典型的曲霉菌肺部表现多为血性痰及X线示有空洞样变化，但早期以黄色痰及X线的云雾样变化，但其发展迅速，1～2天内即出现果酱色、血性痰及肺部空洞特点;(2)病人可不出现发热，且发热持续时间不长，早期症状不明显;(3)细胞免疫CD 4 低下，同时亦有体液免疫异常，免疫球蛋白增高、消耗体内正常免疫球蛋白，可能与慢性重症肝炎及应用激素有关;(4)应用广谱抗生素时间过长，抑制体内正常菌群，易引起曲霉菌感染，同时加用激素使曲霉菌发生时间缩短，发生率增加，但近10年单用抗生素组较1991年的平均8.6天延长至16天，单用激素组从15.5天延长至37.6天，而联合应用组亦从7.7天延长至18天。此现象与近10年来加强口腔护理及注意口腔卫生有关，但是发病率近年有所增加，说明加强预防，避免广谱抗生素、皮质激素滥用十分重要;(5)应用调节免疫药物可使病情得到缓解，本文应用胸腺肽的12例(除外2例存活者)死亡时间平均为17天，而未用胸腺肽11例仅5天，差异有非常显著性(P<0.01)，故对慢性重型肝炎病人适当使用增强免疫药物，尤其是治疗中应用激素、抗生素，可使发生率减低，更可降低病死率或延长生命;(6)曲霉菌发生前检测17例病人，15例咽部白色念珠菌阳性，提示白色念珠菌可能是曲霉菌感染的先导，应高度警惕、及时培养。
, 百拇医药
总之，慢性重症肝炎并发曲霉菌感染时，由于缺乏既可 避免加重肝损又对曲霉菌治疗效果较好的药物，故加强预防，注意免疫调节药物的应用，同时避免滥用抗生素、皮质激素等，才能降低病死率 [3] 。
参考文献
1 高涛，王友谊，张孝秩.慢性重症病毒性肝炎并发医院曲霉菌感染.中国医院感染杂志，1993，3(3):147-149.
2 Luber AD，Maa L，LamM，et al.Risk factors for amphotericin B induced nehprotoxicity.Jantimicrob Chemoth，1999，43:267-271.
3 江秀芳.呼吸系统霉菌感染性疾病的诊断和治疗，北京:中国科学技术出版社，1999，100.
(收稿日期:2002-11-10)
作者单位:200083上海市传染病医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(陆基华)
慢性重症肝炎病人一旦发生曲霉菌感染，常使病情急剧恶化而死亡。我院于1991年前的15年间，曾有15例慢性重症肝炎并发曲霉菌的报告 [1] 。近年发病率有所增加，现报告1991～2001年10年间的23例，以进一步引起临床重视。
1 临床资料
1.1 病例选择 全部病例均为我院1991～2001年期间的住院病人，男22例，女1例，年龄21～90岁，平均44岁，发生曲霉菌感染的病人均患慢性重症肝炎，慢性重症肝炎诊断符合2000年西安全国传染病寄生虫病学术会议修订的诊断标准。并发腹水2例，上消化道出血2例，肝肾综合征7例，肝性脑病6例，曲霉菌诊断按感染部位的症状体征及霉菌培养检出曲霉菌。
1.2 临床特点 23例病人中1例腹腔感染，其余22例均为肺部感染，17例病人有发热，体温37.5～40℃，平均38.7℃，持续天数1～10天，平均3天，22例肺部感染病人中，咳黄色痰15例，绿色痰2例，果酱色痰2例，血性痰3例。有17例曲霉菌感染前1～3天检测咽部白色念珠菌，其中15例阳性(88.24%)。
, 百拇医药
1.3 病毒性肝炎的病原检查 23例病人中，14例乙型肝炎病毒感染，2例戊型肝炎病毒感染，2例乙、丁型肝炎病毒重叠感染，1例乙、丙型肝炎病毒重叠感染，4例病原不明。
1.4 曲霉菌的病原学诊断方法 患者用力咳出深部的痰液置消毒杯内作痰培养;腹部消毒后在无菌条件下抽取腹水10ml进行培养，所有标本接种于Sabourand氏培养基，前者确诊22例，后者1例。
1.5 实验室和X线检查 白细胞计数为(1～29)×10 9 /L(23例中12例<10×10 9 /L)，中性为39%～92%(其中8例<75%)，检测免疫球蛋白14例，IgG>17.65g/L3例(正常5.67～17.65g/L)，IgA>4.5g/L1例(正常0.9～4.5g/L)，IgM>2.5g/L5例(正常0.6～2.5g/L)，检测细胞免疫12例，CD 4 <34%7例，CD 8 均在21%～28%的正常范围内，肺部X线检查22例，均有片状云雾状阴影，其中4例分别伴有1～3个椭圆形阴影及不规则透光区。
, http://www.100md.com
1.6 曲霉菌感染与抗生素及皮质激素关系 23例病人中，单用抗生素10例，单用激素2例，抗生素+激素11例。三组应用上述药物至曲霉菌感染的时间分别为:单用抗生素 组7～25天，平均16天;单用激素组10～65天，平均37.6天;抗生素+激素组10～32天，平均18天。
1.7 治疗与预后关系 23例病人中，12例同时应用胸腺肽治疗，其中2例存活，其余10例出现曲霉菌感染至死亡时间为5～73天，平均17天，11例未使用胸腺肽者均死亡，时间2～12天，平均5天。
1.8 药物敏感性检测 9例病人作药物敏感试验，结果对二性霉素均极度敏感，对5-氟尿嘧啶，氟康唑，制霉菌素不敏感，2例分别应用二性霉素治疗(3106mg、3249mg)47天，剂量达751mg即出现肝功能异常，最终均因肝衰竭死亡。
2 讨论
曲霉菌感染通常以继发性感染为主，据统计，1991年前的15年间每年仅1例 [1]。近10年每年有2、3例，显示在慢性重症肝炎中有增多趋势。其增加原因与临床警惕性提高，广谱抗生素或(和)皮质激素的应用广泛有关。发病率虽然增加，病死率由1991年前100%降至91.30%，但目前尚无有效方法。
, http://www.100md.com
药物敏感试验显示对二性霉素敏感，但二性霉素肝脏毒性损害易出现，平均累积剂量达751mg时，就有肝功能异常表现，达3106mg出现肝功能衰竭，故在慢性重症肝炎时，极易导致患者肝衰竭 [2] 。本文2例使用二性霉素47天死亡也说明了这一点。从2例出现症状即开始用氟康唑及胸腺肽治疗而存活，从中可知氟康唑加免疫调节剂或许可改善预后，但需早期发现，及早治疗，进一步研究其机制。
本文临床资料显示:(1)发病以肺炎为主，典型的曲霉菌肺部表现多为血性痰及X线示有空洞样变化，但早期以黄色痰及X线的云雾样变化，但其发展迅速，1～2天内即出现果酱色、血性痰及肺部空洞特点;(2)病人可不出现发热，且发热持续时间不长，早期症状不明显;(3)细胞免疫CD 4 低下，同时亦有体液免疫异常，免疫球蛋白增高、消耗体内正常免疫球蛋白，可能与慢性重症肝炎及应用激素有关;(4)应用广谱抗生素时间过长，抑制体内正常菌群，易引起曲霉菌感染，同时加用激素使曲霉菌发生时间缩短，发生率增加，但近10年单用抗生素组较1991年的平均8.6天延长至16天，单用激素组从15.5天延长至37.6天，而联合应用组亦从7.7天延长至18天。此现象与近10年来加强口腔护理及注意口腔卫生有关，但是发病率近年有所增加，说明加强预防，避免广谱抗生素、皮质激素滥用十分重要;(5)应用调节免疫药物可使病情得到缓解，本文应用胸腺肽的12例(除外2例存活者)死亡时间平均为17天，而未用胸腺肽11例仅5天，差异有非常显著性(P<0.01)，故对慢性重型肝炎病人适当使用增强免疫药物，尤其是治疗中应用激素、抗生素，可使发生率减低，更可降低病死率或延长生命;(6)曲霉菌发生前检测17例病人，15例咽部白色念珠菌阳性，提示白色念珠菌可能是曲霉菌感染的先导，应高度警惕、及时培养。
, 百拇医药
总之，慢性重症肝炎并发曲霉菌感染时，由于缺乏既可 避免加重肝损又对曲霉菌治疗效果较好的药物，故加强预防，注意免疫调节药物的应用，同时避免滥用抗生素、皮质激素等，才能降低病死率 [3] 。
参考文献
1 高涛，王友谊，张孝秩.慢性重症病毒性肝炎并发医院曲霉菌感染.中国医院感染杂志，1993，3(3):147-149.
2 Luber AD，Maa L，LamM，et al.Risk factors for amphotericin B induced nehprotoxicity.Jantimicrob Chemoth，1999，43:267-271.
3 江秀芳.呼吸系统霉菌感染性疾病的诊断和治疗，北京:中国科学技术出版社，1999，100.
(收稿日期:2002-11-10)
作者单位:200083上海市传染病医院
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(陆基华)