关键词 疼痛 慢性胃炎 消化性溃疡
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【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2004)01-21-02
Over again recognizing to pain symptoms in patients of chronic
gastritis、peptic ulcer
Duan Rong，Duan Zhongbi
Department of Gastroenterology，First Hospital of Xi’an Jiaotong Universtiy，Xi’an710061.
【Abstract】 Objective Over again recognizing to pain symptoms in patinents of CG，PU.Methods The pain symptoms were divided into three groups:Pain related-acid(A-P)，digestive mechanic pain(DMP)and mix pain(M-P).These date of524cases including CSC346，CAG122，GU43，DU30and C0-U13had been analysed.Results (1)Amony three pain，AP was most frequent，M-P was more frequent and DMP was notfrequent in total cases and patients of each disease.(2)There pain pattern might seen on all CSG，CAG and GU，thereas each gastric disease also might presentthree pain pattern.(3)DMP and M-P basic existed on gastric diseases and too seen in patients of CO-U，whereas they were rare in patients of DU.(4)Although DMP might occur in patients of GU，but also seen in paˉtients of CSG，CAG;Although the patients of GU might have DMP，but it was not major pain pattern，WhereasA-P and M-P were more common.(5)The frequence of A-P on DU as high as76.7%were significant difference with both gastric diseases and CO-U，but there were great superposition.Conclusion The pain pattern in patients of CG are multiple and similar with PU，so on the basic of pain symptoms alone can not diagnosis and different diagnosis;Traditional believed characteristic pain pattern of GU and DU are not significant specificity;It suggests also importance for gastroscopic examination.
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Key words pain chronic gastritis pepticulcer
慢性胃炎(CG)，消化性溃疡(PU)十分常见多发，疼痛为其突出的症状，也是处理上必须面对的问题，传统认为胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)疼痛有其特点和节律性，而CG以疼痛不规律为其特点。这些认识和描述沿用数十年，见诸于各大专著及教材。但大量临床实践表明并非完全如此，并且既往对于CG疼痛的认识和描述也显粗浅，为此本研究拟通过较大系列的临床调查对CG、PU的疼痛进行再认识。
1 对象与方法
1.1 入选病例 为门诊就诊的成年病人，经专人详细询问病史并做胃镜检查，病例按自然顺序累加。CG按慢性浅表性胃炎(CSG)和慢性萎缩性胃炎(CAG)统计，后者基本为胃窦胃炎。为了取得每种疾病真实疼痛情况，疾病病例选取 尽量单纯，有明显混合并发病变如GU合并明显胃炎及(或)十二指肠炎，DU合并明显胃炎者予以排除，如此共摒除GU20例，DU40例。
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1.2 疼痛症状分组及标准 (1)酸相关痛:①疼痛时间为空腹状态，可为午夜、凌晨起床前、餐前、饿过时、餐后2h以后等时段。②疼痛性质、程度不一，其中饥饿样、烧灼性具有特征性。③甜酸食物易诱发和加重，进食缓解，部分病人有加餐和零食习惯，抗酸剂有特效。相当传统DU疼痛的特点。(2)消化作功痛:疼痛于餐后半小时开始;渐重，约1、2h后缓解;阵发性或阵发加重;疼痛程度、时间主要与食物的性质有关;病人常有怯食、限食倾向。相当传统GU的疼痛特点。(3)混合性痛:具酸相关痛和消化作功痛的双重特性。
1.3 统计学处理 对所得结果进行统计分析，必要比较的发生率做了卡方检验。
2 结果
见表1。(1)三种疼痛以酸相关痛最多见(44.3%)，混合性痛次之(21.8%)，消化作功痛较少(13.4%)，每种病的疼痛机率亦如此。(2)每种疼痛可见于各种慢性胃病(CSG，CAG，GU)及胃十二指肠复合性溃疡(CO-U)等多种疾病，而每种胃病可表现为三种疼痛之任一。(3)消化作功痛和混合性痛基本见于胃疾病，十二指肠溃疡(DU)少见(P<0.01)，混合性痛也见于CO-U。(4)消化作功痛可见于GU，但也见于其他胃病(CSG、CAG);GU可有消化作功痛，但并不是主要的疼痛形式(13.9%)，而酸相关痛(37.2%)和混合性痛(32.6%)更为常见。(5)酸相关痛最为多见(76.7%)，与各种胃病及CO-U的发生率差异有显著性(P<0.01)，但重叠亦较多。
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表1 CG、PU各种疼痛的发生率及比较 例(%)
注:消化作功痛A与B0.05
0.01，余B与A，B与C均P<0.01
3 讨论
不同程度的上腹疼痛、不适是CG、PU十分常见的症状，明显的疼痛是困扰折磨病人的突出症状。在病因因素的长期反复作用下引起粘膜炎症、糜烂、溃疡，反应性增生等病变，使局部张力增加，末梢神经受刺激或敏感性增加，构成了疼痛产生的基础。在消化周期理化因子的叠加下，则可引起明显的发作性疼痛。
胃内虽有强酸存在，但胃又有强大的抗酸保护机构，因而不引起粘膜损伤及症状，但当粘膜已有基础病变时，酸刺激基础病变，则引起酸相关痛。疼痛产生需有两者的接触机会，此即空腹状态，于是就出现了各空腹时段的疼痛及上述其他酸相关痛的特点。疼痛的程度除了与基础病变的范围、深度、活动性等因素外，主要与酸的强度、一日内pH<4的时间及空腹时间有关。近代研究提出了近端胃和远端胃的概念，近端胃有容纳、贮存食物的作用，远端胃有消化、排空功能。远端胃的功能是在消化期内通过发自胃中部至幽门的反复收缩蠕动实现的。运动使食物与胃酸，胃蛋白酶混合，并把食物研磨粉碎，同时将食物逐渐排空。这种正常的生理消化活动，当有粘膜基础病变时，运动的机械摩擦、刺激则引起消化作功痛，其产生主要与餐后胃内的消化活动有关。疼痛的程度和时间除了基础病变因素外，主要与食物的性质有关。强韧、难消化的固体食物引起的疼痛重而时间长，病人有不愿进食或进流食倾向。有些病人夜间痛白天也痛，餐前痛餐后亦痛。似痛无定时，亦无规律，但实际仍有规律可循。夜间、餐前及其他空腹状态痛仍为酸相关痛，餐后常能暂时缓解，但随后又出现了消化作功痛， 此为混合性痛。根据长期临床体会，把慢性胃、十二指肠疾病的疼痛分为这三种形式是比较实际可行的。
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本资料表明，从CG和PU病人总体和每一病种看，酸相关痛最多见，混合性痛其次，消化作功痛较少，提示病变对化学刺激(酸)较机械刺激更敏感，轻度的粘膜病变即可出现酸相关痛。混合性痛是病变较重的提示，既然有足以引起机械刺激的消化作功痛，就更易出现酸相关痛，所以此型亦较多。本资料显示，三种疼痛可见于所有胃病(CSG、CAG、GU)，且发生率大致相当;酸相关痛、混合性痛还可见于CO-U。而每一种胃病均可有三种疼痛形式。表明疼痛类型与胃病病变无固定对应关系，疼痛特点对各胃病无特异性。换而言之，CSG、CAG、GU甚至CO-U、DU疼痛症状可以是一样的，既可相同，也可不同，单凭疼痛症状是难以诊断和区分的。消化作功痛是传统认为的GU的特征，但它不仅见于GU，还可见于其他胃病(CSG，CAG);GU虽可有消化作功痛，但并不是其主要的疼痛形式，而酸相关痛和混合性痛更为常见。可见传统认为的GU疼痛特点和节律性并不特异。酸相关痛以DU为最多，提示DU多有高酸分泌，本痛型一定程度是DU的特征性表现。但各种慢性胃病及CO-U发病率亦较高，于后二者重叠较多，并且CG发病远较DU为多。因此日常所见的酸相关痛仍以胃病为多。可见传统认为的DU疼痛特点和节律性，特异性也不强。但多时段的酸相关痛仍能提示高酸分泌和DU的可能，然临床所见这种情况极为少见。消化作功痛及与其相关的混合性痛基本见于胃疾病，混合性痛还见于CO-U，而DU很少发生。提示消化作功痛是胃病的特征性表现，因为只有胃才有这样的消化作功功能，而十二指肠特别是易患病变的球部，仅为一小腔，肠肌远比胃肌薄弱，不具备产生消化作功痛的解剖和功能基础。因此，仅有消化作功痛或混合性痛者，病变基本在胃或包括胃，不是单纯胃病就是胃、十二指肠复合性疾病。但本统计仍显示少数DU也出现了消化作功痛和混合性痛，此可能为病人主诉不确切，问诊不仔细和伴发胃炎所致。
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综上所述，虽然酸相关痛以DU多见，消化作功痛及与其有关的混合性痛病变基本在胃或少不了胃，但总体而言，CG和PU各病的疼痛情况重叠、交错、纷乱、复杂、混淆不清。疼痛类型既可相同又可不同，疼痛形式对疾病无明显特异性。这种情况实际上是不难理解的，因为这些疾病多有共同的病因因素、病理变化(炎症)，只是病变程度有所差别(炎症、糜烂、溃疡)。因此虽有胃病和十二指肠疾病诊断之不同，或有CSG、CAG、GU之分，但病变本质是一样的，致痛机制是相同的，所以不同疾病可以出现同一疼痛形式。另一方面，同一种病由于病人基础病变情况和影响酸相关痛和消化作功痛因素的多少、强弱不等，也可出现不同的疼痛类型。另外，胃或十二指肠本身的炎症和溃疡以及胃和十二指肠之间的病变，极易共同存在或并发，此也是影响疼痛型的重要因素。
本研究表明，CG疼痛形式是多样的，与PU类似而难于区别;PU传统认为的疼痛模式无明显特异性;认识疼痛形式或疼痛分型，虽无助于诊断，但对治疗有益;也提示了胃镜检查的重要性。
作者单位:710061西安交通大学第一医院消化内科
(收稿日期:2003-09-15)
(编辑晓 勇), 百拇医药(段蓉 段仲璧)