妊娠合并特发性血小板减少性紫癜32例临床分析
【摘要】 目的 探讨特发性血小板减少性紫癜(ITP)合并妊娠的围产期诊疗方法。方法 回顾分析1995～1999年间32例妊娠合并ITP的临床诊疗经验。结果 32例患者，经阴道分娩20例，11例剖宫产，1例死胎死产;产后平均24h出血量214ml;未发现新生儿颅内出血及血小板减少。结论 ITP合并妊娠，产妇以经阴道分娩为主;如血小板极低或有其他产科并发症，可在输血的情况下剖宫产。
关键词 特发性 血小板减少性紫癜 妊娠
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)01-56-02
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种常见的出血性疾病，其发病因素与自身免疫有关，如处理不当，常导致严重的产后出血、胎死宫内、产褥感染及新生儿颅内出血。本文收集32例妊娠合并ITP患者资料，对其诊断治疗原则分析，为临床工作提供借鉴。
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1 资料和方法
1.1 病例来源 收集1995年1月～1999年12月妊娠合并ITP的患者32例。
1.2 诊断标准 (1)出血症状:以皮下出血为主(瘀斑、淤点)或伴有牙龈出血，鼻出血，月经过多。(2)实验室检查:①外周血血小板计数小于100×10 9 /L;红、白细胞及形态均正常。②骨髓象:巨核细胞数正常或增加，红细胞、粒细胞两系数量及形态均正常。③血小板结合免疫球蛋白(PAIgG)增加。
2 结果
2.1 一般资料 32例妊娠合并ITP孕妇年龄20～28岁，平均26±2.4岁，初产妇占87.5%(28/32)，经产妇占12.5%(4/32)，有流产史者占46.8%(15/32)，孕前发病者1例，占3%，孕早、中、晚期发病例数各为4、9、18例，分别占12.5%、28.1%、56.4%。
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2.2 临床表现 32例中，6例(18.8%)既往有月经过多史，11例(34.4%)有牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血症状，其中1例在7岁时因血小板为(2～3)×10 8 /L行脾脏切除术，此次妊娠至37 +3 周，顺产，母婴预后良好32例中，1例孕35 +3 周，死胎死产，1例妊娠至34 +1 周，行剖宫产终止妊娠，30例维持妊娠至足月，其中顺产15例(50%)，产钳5例(16.7%)，剖宫产10例(33.3%);剖宫产中，相对性头盆不称4例(13.3%)，胎儿窘迫2例(6.79%)，引产失败2例(6.79%)，臀位1例(3.3%)，低置胎盘1例(3.3%)。产后24h出血量100～400ml，平均214ml。新生儿孕龄34～41周，出生体重2810～3840g，其中新生儿窒息1例(3.3%)，Apgar评分4～9分。
2.3 实验室检查 外周血小板计数(50～100)×10 9 /L，占31.3%(10/32)，(30～50)10 × 9/L，占43.7%(14/32)，<30×10 9 /L，占25%(8/32)。妊娠前后血小板计数经t检验差异无显著性(P>0.05)。
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2.4 治疗方法
2.4.1 激素治疗 氢化考的松200～300mg静滴，每日1次，维持2～3周或口服强的松15mg，每日3次，维持1周，以后每周减少5～10mg，8～12周后维持量约5～10mg/d，必要时术前或术中给药。
2.4.2 支持治疗 对血小板减少<10×10 9 /L或伴有出血者，为控制新生儿颅内出血等致命性出血时 [1，2] ，采用输血小板治疗，包括新鲜血和血小板。血小板计数>50×10 9 /L，予中药、宁血糖浆以及DNA茜草双脂治疗。
2.4.3 分娩方式和麻醉方式 30例患者，其中顺产15例，产钳5例，剖宫产10例;麻醉方式一般为硬膜外，当血小板计数<50×10 9 /L时，不宜行硬膜外麻醉，以防发生硬膜外血肿。
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3 讨论
3.1 妊娠合并ITP的诊断 ITP发病的病因至今不明，多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，因而又被称为自身免疫性血小板减少性紫癜。其特点是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数量增多或正常，常伴有巨核细胞成熟障碍，无明显脾脏肿大。85%患者血小板表面有IgG抗体。根据病史、皮肤及粘膜出血症状、血小板减少等特点，诊断一般不困难。当发现血小板减少时，首先应排除孕期血小板减少的其它原因，尤其应与妊娠高血压综合征引起的血小板减少鉴别，HELLP综合征即妊高征患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少，临床上并不少见，应引起重视。
3.2 妊娠对ITP的影响 妊娠一般不会使ITP病情加重 [3] ，本文结果表明，妊娠前后血小板计数变化不大，1例在7岁时行脾脏切除术，妊娠足月分娩。然而，若ITP患者孕前症状得不到缓解，在孕期病情会加重，因此，ITP患者不缓解时不宜妊娠。也有报道称妊娠期ITP病情加重，可能由于妊娠时巨噬细胞集落刺激因子水平升高，激活巨噬细胞，加速破坏血小板所致。
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3.3 妊娠期ITP患者的治疗方法 妊娠期ITP重点是预防由于重度血小板减少所至的出血症状。分娩、手术产、麻醉都会引起出血，因此多数作者建议孕中期应进行积极的药物治疗。目前主要根据血小板计数决定治疗方案 [3] 。一般血小板计数>50×10 9 /L，可予密切观察或中药治疗;血小板计数<50×10 9 /L者或伴有出血症状的患者，尤其在分娩前或手术时应积极治疗。我院采用氢化考的松200～300mg静滴，每日一次维持2～3周或口服强的松15mg每日3次维持1周，以后每周减少5～10mg，8～12周后维持量约5～10mg/d，必要时术前或术中给药。对血小板减少<10×10 9 /L或伴有出血者，为控制新生儿颅内出血等致命性出血时 [1，4] ，采用术前1天及术中输血小板治疗。由于ITP患者体内存在抗血小板抗体，故可攻击输入的血小板，原则上尽量不采用输血小板。
有许多报道表明大剂量丙种球蛋白，可抑制自身抗体产生，抑制单核细胞和巨噬细胞的受体，快速增加血小板的计数，可以适用于激素治疗无效的患者，但副作用较大，所以使用时一定要慎重。
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3.4 产科处理 许多研究认为 [2] ，ITP不是剖宫产的指征 [5，6] ，剖宫产也不能预防新生儿颅内出血，本文结果表明，妊娠合并ITP剖宫产率为33.3%，ITP并没有增加剖宫产率及新生儿死亡率，相反，经阴道分娩可能减少产后出血量，故我们建议合并ITP妊娠患者尽量经阴道分娩，对于脾切除术后的孕妇、有产科合并症或早产者考虑行剖宫产术。当血小板<50×10 9 /L时，如需行剖宫产术，应充分准备血源。
参考文献
1 Silver RM.Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregˉnancy.Clin Obstet Gynecol，1998，41:436-448.
2 Stiemer B，Opri F，Senger D，et al.Successful emergency splenectomy duringpregnancy in a patient with life-threatening idiopathic thromboˉcytipenia.J Perinat Med，1996，24:703-706.
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3 华凯，周春华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理的进展.国外医学·妇产科学分册，2000，27(1):29-33.
4 Sainio S，Joutsi L，Jarvenpaa AL，et al.Idiopathic thrompocytopenic purˉpura in pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77(3):272-277.
5 Al-Jama FE，Rahman J，Al-Suleiman SA，et al.Outcome of pregnanˉcy in women with idiopathic thrombocytopenic purpura.Aust N Z J Obˉstet Gynaecol，1998，38(4):410-413.
6 Payne SD，Resnik R，Moore TR，et al.Mternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregˉnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia.Am J Obstet Gyˉnecol，1997，117(1):149-155.
作者单位:200032复旦大学附属中山医院妇产科
(收稿日期:2003-09-19)
(编辑晓 勇), 百拇医药(马莉)
关键词 特发性 血小板减少性紫癜 妊娠
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)01-56-02
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种常见的出血性疾病，其发病因素与自身免疫有关，如处理不当，常导致严重的产后出血、胎死宫内、产褥感染及新生儿颅内出血。本文收集32例妊娠合并ITP患者资料，对其诊断治疗原则分析，为临床工作提供借鉴。
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1 资料和方法
1.1 病例来源 收集1995年1月～1999年12月妊娠合并ITP的患者32例。
1.2 诊断标准 (1)出血症状:以皮下出血为主(瘀斑、淤点)或伴有牙龈出血，鼻出血，月经过多。(2)实验室检查:①外周血血小板计数小于100×10 9 /L;红、白细胞及形态均正常。②骨髓象:巨核细胞数正常或增加，红细胞、粒细胞两系数量及形态均正常。③血小板结合免疫球蛋白(PAIgG)增加。
2 结果
2.1 一般资料 32例妊娠合并ITP孕妇年龄20～28岁，平均26±2.4岁，初产妇占87.5%(28/32)，经产妇占12.5%(4/32)，有流产史者占46.8%(15/32)，孕前发病者1例，占3%，孕早、中、晚期发病例数各为4、9、18例，分别占12.5%、28.1%、56.4%。
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2.2 临床表现 32例中，6例(18.8%)既往有月经过多史，11例(34.4%)有牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血症状，其中1例在7岁时因血小板为(2～3)×10 8 /L行脾脏切除术，此次妊娠至37 +3 周，顺产，母婴预后良好32例中，1例孕35 +3 周，死胎死产，1例妊娠至34 +1 周，行剖宫产终止妊娠，30例维持妊娠至足月，其中顺产15例(50%)，产钳5例(16.7%)，剖宫产10例(33.3%);剖宫产中，相对性头盆不称4例(13.3%)，胎儿窘迫2例(6.79%)，引产失败2例(6.79%)，臀位1例(3.3%)，低置胎盘1例(3.3%)。产后24h出血量100～400ml，平均214ml。新生儿孕龄34～41周，出生体重2810～3840g，其中新生儿窒息1例(3.3%)，Apgar评分4～9分。
2.3 实验室检查 外周血小板计数(50～100)×10 9 /L，占31.3%(10/32)，(30～50)10 × 9/L，占43.7%(14/32)，<30×10 9 /L，占25%(8/32)。妊娠前后血小板计数经t检验差异无显著性(P>0.05)。
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2.4 治疗方法
2.4.1 激素治疗 氢化考的松200～300mg静滴，每日1次，维持2～3周或口服强的松15mg，每日3次，维持1周，以后每周减少5～10mg，8～12周后维持量约5～10mg/d，必要时术前或术中给药。
2.4.2 支持治疗 对血小板减少<10×10 9 /L或伴有出血者，为控制新生儿颅内出血等致命性出血时 [1，2] ，采用输血小板治疗，包括新鲜血和血小板。血小板计数>50×10 9 /L，予中药、宁血糖浆以及DNA茜草双脂治疗。
2.4.3 分娩方式和麻醉方式 30例患者，其中顺产15例，产钳5例，剖宫产10例;麻醉方式一般为硬膜外，当血小板计数<50×10 9 /L时，不宜行硬膜外麻醉，以防发生硬膜外血肿。
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3 讨论
3.1 妊娠合并ITP的诊断 ITP发病的病因至今不明，多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，因而又被称为自身免疫性血小板减少性紫癜。其特点是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数量增多或正常，常伴有巨核细胞成熟障碍，无明显脾脏肿大。85%患者血小板表面有IgG抗体。根据病史、皮肤及粘膜出血症状、血小板减少等特点，诊断一般不困难。当发现血小板减少时，首先应排除孕期血小板减少的其它原因，尤其应与妊娠高血压综合征引起的血小板减少鉴别，HELLP综合征即妊高征患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少，临床上并不少见，应引起重视。
3.2 妊娠对ITP的影响 妊娠一般不会使ITP病情加重 [3] ，本文结果表明，妊娠前后血小板计数变化不大，1例在7岁时行脾脏切除术，妊娠足月分娩。然而，若ITP患者孕前症状得不到缓解，在孕期病情会加重，因此，ITP患者不缓解时不宜妊娠。也有报道称妊娠期ITP病情加重，可能由于妊娠时巨噬细胞集落刺激因子水平升高，激活巨噬细胞，加速破坏血小板所致。
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3.3 妊娠期ITP患者的治疗方法 妊娠期ITP重点是预防由于重度血小板减少所至的出血症状。分娩、手术产、麻醉都会引起出血，因此多数作者建议孕中期应进行积极的药物治疗。目前主要根据血小板计数决定治疗方案 [3] 。一般血小板计数>50×10 9 /L，可予密切观察或中药治疗;血小板计数<50×10 9 /L者或伴有出血症状的患者，尤其在分娩前或手术时应积极治疗。我院采用氢化考的松200～300mg静滴，每日一次维持2～3周或口服强的松15mg每日3次维持1周，以后每周减少5～10mg，8～12周后维持量约5～10mg/d，必要时术前或术中给药。对血小板减少<10×10 9 /L或伴有出血者，为控制新生儿颅内出血等致命性出血时 [1，4] ，采用术前1天及术中输血小板治疗。由于ITP患者体内存在抗血小板抗体，故可攻击输入的血小板，原则上尽量不采用输血小板。
有许多报道表明大剂量丙种球蛋白，可抑制自身抗体产生，抑制单核细胞和巨噬细胞的受体，快速增加血小板的计数，可以适用于激素治疗无效的患者，但副作用较大，所以使用时一定要慎重。
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3.4 产科处理 许多研究认为 [2] ，ITP不是剖宫产的指征 [5，6] ，剖宫产也不能预防新生儿颅内出血，本文结果表明，妊娠合并ITP剖宫产率为33.3%，ITP并没有增加剖宫产率及新生儿死亡率，相反，经阴道分娩可能减少产后出血量，故我们建议合并ITP妊娠患者尽量经阴道分娩，对于脾切除术后的孕妇、有产科合并症或早产者考虑行剖宫产术。当血小板<50×10 9 /L时，如需行剖宫产术，应充分准备血源。
参考文献
1 Silver RM.Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregˉnancy.Clin Obstet Gynecol，1998，41:436-448.
2 Stiemer B，Opri F，Senger D，et al.Successful emergency splenectomy duringpregnancy in a patient with life-threatening idiopathic thromboˉcytipenia.J Perinat Med，1996，24:703-706.
, http://www.100md.com
3 华凯，周春华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理的进展.国外医学·妇产科学分册，2000，27(1):29-33.
4 Sainio S，Joutsi L，Jarvenpaa AL，et al.Idiopathic thrompocytopenic purˉpura in pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77(3):272-277.
5 Al-Jama FE，Rahman J，Al-Suleiman SA，et al.Outcome of pregnanˉcy in women with idiopathic thrombocytopenic purpura.Aust N Z J Obˉstet Gynaecol，1998，38(4):410-413.
6 Payne SD，Resnik R，Moore TR，et al.Mternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregˉnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia.Am J Obstet Gyˉnecol，1997，117(1):149-155.
作者单位:200032复旦大学附属中山医院妇产科
(收稿日期:2003-09-19)
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