老年肺癌患者的围手术期治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)03-0222-02
随着肺癌发病率的升高，老年肺癌患者的数量明显增多，而外科手术是肺癌有效的治疗手段。老年肺癌患者多伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等心肺功能不良性疾病。如何通过加强围手术期治疗，使他们安全度过手术是临床医师探讨的问题，本文总结了自1990年1月～2002年1月间手术治疗老年肺癌患者228例，并将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男193例，女35例，年龄:60～70岁175例;71～78岁53例。无症状体检发现者15例，有症状者213例。主要表现为刺激性干咳48例，咳嗽痰中带血59例，咳嗽咳痰胸痛73例，伴发热28例，胸闷胸痛16例，肺外症状有杵状指(趾)5例，骨关节痛3例。术前159例(71.5%)有长期吸烟史(>400支/年)，56例痰脱落细胞检查中45例阳性，125例做纤维支气管镜检查，有86例阳性(76.8%)，228例均行肺功能检查，低于正常值者38例(%)，FEV1%、MVV最低者为预计值的50%、60%。术前心血管系统检查异常者55例(24.1%)，包括心电图异常、高血压及冠心病等。术前伴有慢性支气管炎35例(15.4%)，糖尿病38例(16.7%)。中心型肺癌55例(24.2%)。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 本组228例，行剖胸探查15例，手术切除213例。其中全肺切除8例，心包内全肺切除2例，支气管肺叶袖状切除8例，肺叶切除156例，肺叶切除加部分胸壁(肋骨)切除16例，肺叶切除加另一肺叶病灶楔状切除5例，单纯病灶楔状切除10例，病灶楔状切除加肋骨部分切除8例。
1.3 结果 全组完成手术切除213例，手术切除率93.4%。术后病理分型:鳞癌138例，腺癌55例，腺鳞混合癌24例，小细胞未分化癌7例，瘢痕癌4例，PTNM分期:Ⅰ期19例，Ⅱ期137例，Ⅲ期72例。术后发生心血管系统并发症32例(对术前心电图异常或术前合并症，术后出现同种类型心律失常或疾病者均不列入此内)，包括心房颤动、室性早搏、房性早搏等;肺部并发症42例，包括肺不张19例，肺炎16例，肺部感染合并呼吸衰竭7例。
2 讨论
2.1 术前治疗 (1)肺癌患者吸烟者多，且吸烟史较长，易患呼吸道疾病，尤其有慢性支气管炎或合并肺内感染者，术前须戒烟，给予抗生素、呼吸道雾化、吸氧等治疗。术前ECG检查异常和既往有心律失常病史者多有心肌血供或传导系统方面的异常。手术创伤特别是心脏神经丛损伤、肺容量减少、肺通气功能不足、缺氧及二氧化碳蓄积以及肺水肿等因素可导致术后心律失常的发生及心功能低下。因此，对合并心血管疾病的患者，术前除一般常规准备外，重点应调整心血管用药种类和减少用药量，为加强心肌保护，术前1周辅以GIK液、ATP、辅酶A及扩张冠状血管药物等，高血压患者应积极控制血压使接近正常水平。(2)合并糖尿病的老年肺癌患者应高度重视，积极干预，控制术前血糖在合理水平(5.6～11.2mmol/L) [1] ，当血糖控制不够满意时，宁可推迟手术日期，以免术中或术后发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷。我们对此类患者术前3天应用短效胰岛素治疗，并根据血糖值来调整其用量。术晨胰岛素用量为平时量的1/2，术中、术后监测血糖，对输入含糖液体者，以糖∶胰岛素为4～6g∶1U比例加入胰岛素，若血糖值>13.8mmol/L，则予皮下注射胰岛素8～10U控制，3～5天后改用口服降糖药。
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2.2 术中治疗 (1)手术的术式需以病情结合患者的心肺功能及全身情况而定，采用病灶楔状切除、肺叶切除、袖状肺叶切除或全肺切除加淋巴结清扫术等。切除范围应遵循“最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺组织”的原则。(2)麻醉过程要避免通气量不足而致缺氧、低血压，保证呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，术中严格控制输液量和速度，保持液体平衡或轻度负平衡以减轻心肺负担。(3)手术创伤特别是心脏神经丛损伤、肺容量减少、肺通气功能不足、缺氧及二氧化碳蓄积以及肺水肿等因素可导致术后心律失常的发生及心功能低下 [2] 。因此术中应连续心电监测，给予相应的治疗。
2.3 术后治疗 (1)术后需特别加强呼吸道管理，适时延迟拔管做呼吸机辅助呼吸，有助于有急性呼衰先兆的患者平稳过渡，预防呼衰的发生及改善心脏功能。对咳痰无力或并有肺不张者，纤支镜吸痰是非常有效的方法，在术后呼吸监测中需注意及早发现呼衰先兆的病人，及时采取措施，当气管插管72h不能拔除者，应及时做气管切开行呼吸机辅助呼吸，选用呼气末正压通气治疗呼衰。(2)对合并糖尿病者，术中、术后监测血糖，对输入含糖液体者，以糖∶胰岛素为4～6g∶1U比例加入胰岛素，若血糖>13.8mmol/L者，则予皮下注射胰岛素8～10U控制，3～5天后改用口服降糖药。(3)对合并心血管疾病的患者，术中、术后应连续心电监测，术后72h内给予持续低流量吸氧，适时应用抗心律失常药物及强心利尿治疗，心血管系统并发症多数可以预防和控制。
, 百拇医药
总之，老年患者各组织器官发生程度不同的退行性变，存在多种高危因素，尤其是心肺功能的减退，伴有支气管 炎、冠心病、高血压、糖尿病等多脏器的器质性病变，免疫功能下降，对各种应激反应和耐受性都较差，因此手术安全度小，明显增加了麻醉及手术的危险和围术期处理难度，术后极易发生呼吸循环功能障碍。因此，加强围术期监测和处理是老年肺癌患者外科治疗成功的关键。
参考文献
1 吴在德.外科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2000，155.
2 张卫东，璨惠儒，李延富，等.肺切除术后心律失常的临床分析.中华胸心血管外科杂志，2000，16:208-209.
作者单位:1 114033辽宁鞍钢曙光医院肿瘤研究所胸外科
2 鞍钢立山医院胸外科
(收稿日期:2002-10-20)
(编辑 一坤), 百拇医药(王永平)
随着肺癌发病率的升高，老年肺癌患者的数量明显增多，而外科手术是肺癌有效的治疗手段。老年肺癌患者多伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等心肺功能不良性疾病。如何通过加强围手术期治疗，使他们安全度过手术是临床医师探讨的问题，本文总结了自1990年1月～2002年1月间手术治疗老年肺癌患者228例，并将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男193例，女35例，年龄:60～70岁175例;71～78岁53例。无症状体检发现者15例，有症状者213例。主要表现为刺激性干咳48例，咳嗽痰中带血59例，咳嗽咳痰胸痛73例，伴发热28例，胸闷胸痛16例，肺外症状有杵状指(趾)5例，骨关节痛3例。术前159例(71.5%)有长期吸烟史(>400支/年)，56例痰脱落细胞检查中45例阳性，125例做纤维支气管镜检查，有86例阳性(76.8%)，228例均行肺功能检查，低于正常值者38例(%)，FEV1%、MVV最低者为预计值的50%、60%。术前心血管系统检查异常者55例(24.1%)，包括心电图异常、高血压及冠心病等。术前伴有慢性支气管炎35例(15.4%)，糖尿病38例(16.7%)。中心型肺癌55例(24.2%)。
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1.2 治疗方法 本组228例，行剖胸探查15例，手术切除213例。其中全肺切除8例，心包内全肺切除2例，支气管肺叶袖状切除8例，肺叶切除156例，肺叶切除加部分胸壁(肋骨)切除16例，肺叶切除加另一肺叶病灶楔状切除5例，单纯病灶楔状切除10例，病灶楔状切除加肋骨部分切除8例。
1.3 结果 全组完成手术切除213例，手术切除率93.4%。术后病理分型:鳞癌138例，腺癌55例，腺鳞混合癌24例，小细胞未分化癌7例，瘢痕癌4例，PTNM分期:Ⅰ期19例，Ⅱ期137例，Ⅲ期72例。术后发生心血管系统并发症32例(对术前心电图异常或术前合并症，术后出现同种类型心律失常或疾病者均不列入此内)，包括心房颤动、室性早搏、房性早搏等;肺部并发症42例，包括肺不张19例，肺炎16例，肺部感染合并呼吸衰竭7例。
2 讨论
2.1 术前治疗 (1)肺癌患者吸烟者多，且吸烟史较长，易患呼吸道疾病，尤其有慢性支气管炎或合并肺内感染者，术前须戒烟，给予抗生素、呼吸道雾化、吸氧等治疗。术前ECG检查异常和既往有心律失常病史者多有心肌血供或传导系统方面的异常。手术创伤特别是心脏神经丛损伤、肺容量减少、肺通气功能不足、缺氧及二氧化碳蓄积以及肺水肿等因素可导致术后心律失常的发生及心功能低下。因此，对合并心血管疾病的患者，术前除一般常规准备外，重点应调整心血管用药种类和减少用药量，为加强心肌保护，术前1周辅以GIK液、ATP、辅酶A及扩张冠状血管药物等，高血压患者应积极控制血压使接近正常水平。(2)合并糖尿病的老年肺癌患者应高度重视，积极干预，控制术前血糖在合理水平(5.6～11.2mmol/L) [1] ，当血糖控制不够满意时，宁可推迟手术日期，以免术中或术后发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷。我们对此类患者术前3天应用短效胰岛素治疗，并根据血糖值来调整其用量。术晨胰岛素用量为平时量的1/2，术中、术后监测血糖，对输入含糖液体者，以糖∶胰岛素为4～6g∶1U比例加入胰岛素，若血糖值>13.8mmol/L，则予皮下注射胰岛素8～10U控制，3～5天后改用口服降糖药。
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2.2 术中治疗 (1)手术的术式需以病情结合患者的心肺功能及全身情况而定，采用病灶楔状切除、肺叶切除、袖状肺叶切除或全肺切除加淋巴结清扫术等。切除范围应遵循“最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺组织”的原则。(2)麻醉过程要避免通气量不足而致缺氧、低血压，保证呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，术中严格控制输液量和速度，保持液体平衡或轻度负平衡以减轻心肺负担。(3)手术创伤特别是心脏神经丛损伤、肺容量减少、肺通气功能不足、缺氧及二氧化碳蓄积以及肺水肿等因素可导致术后心律失常的发生及心功能低下 [2] 。因此术中应连续心电监测，给予相应的治疗。
2.3 术后治疗 (1)术后需特别加强呼吸道管理，适时延迟拔管做呼吸机辅助呼吸，有助于有急性呼衰先兆的患者平稳过渡，预防呼衰的发生及改善心脏功能。对咳痰无力或并有肺不张者，纤支镜吸痰是非常有效的方法，在术后呼吸监测中需注意及早发现呼衰先兆的病人，及时采取措施，当气管插管72h不能拔除者，应及时做气管切开行呼吸机辅助呼吸，选用呼气末正压通气治疗呼衰。(2)对合并糖尿病者，术中、术后监测血糖，对输入含糖液体者，以糖∶胰岛素为4～6g∶1U比例加入胰岛素，若血糖>13.8mmol/L者，则予皮下注射胰岛素8～10U控制，3～5天后改用口服降糖药。(3)对合并心血管疾病的患者，术中、术后应连续心电监测，术后72h内给予持续低流量吸氧，适时应用抗心律失常药物及强心利尿治疗，心血管系统并发症多数可以预防和控制。
, 百拇医药
总之，老年患者各组织器官发生程度不同的退行性变，存在多种高危因素，尤其是心肺功能的减退，伴有支气管 炎、冠心病、高血压、糖尿病等多脏器的器质性病变，免疫功能下降，对各种应激反应和耐受性都较差，因此手术安全度小，明显增加了麻醉及手术的危险和围术期处理难度，术后极易发生呼吸循环功能障碍。因此，加强围术期监测和处理是老年肺癌患者外科治疗成功的关键。
参考文献
1 吴在德.外科学，第五版.北京:人民卫生出版社，2000，155.
2 张卫东，璨惠儒，李延富，等.肺切除术后心律失常的临床分析.中华胸心血管外科杂志，2000，16:208-209.
作者单位:1 114033辽宁鞍钢曙光医院肿瘤研究所胸外科
2 鞍钢立山医院胸外科
(收稿日期:2002-10-20)
(编辑 一坤), 百拇医药(王永平)