改良式胸膜剥除术对慢性结核性脓胸手术适应证的探讨
【摘要】 目的 探讨改良式胸膜纤维板剥除术的手术适应证。方法 剖胸后清除脓腔内坏死物质，常规保留胸壁层的纤维板，剥除脏层的纤维板。结果 本组手术无死亡，均为临床治愈出院。随访3～10年无复发。结论 改良术较传统术式适应证扩大，是治疗慢性结核性脓胸的较好方法。
关键词 结核性脓胸 胸膜剥除术 适应证
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0131-02
Indication of modified pulmonary decortication
for chronic tuberculous empyma
Xu Yexin，Xie Zailun
Department of Surgery，Chest Hospital of Jingzhou City，Hubei434000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study the indication of modified pulmonary decortication for chronic tuberculous empyma.Methods From the October1979to January1998，40cases of chronic tuberculous empyma had been treatˉed by using a modified technique of pulmonary decortication，removing of necrous material in pluera cavity.We reˉmained parietal fibrous plate as a routine operative procedure，and then had a decortication of viseral fibrous plate usˉing a usual operative methods.Results The prognosis was excellent in all cases.There was no mortality.No recurrent cases occurred in following-up3～10years postoperation.The indication of modified pulmonary decortication is wider than that of old pulmonary decorticatoin.Conclusion This modified technique may be applicable in most cases of chronic tuberculous empyma.The operating indication and contrary-indication are discussed.
, 百拇医药
Key words tuberculous empyma pulmonary decourication indication
慢性结核性脓胸，是以脏壁两层胸膜上纤维板肥厚(以壁层为主)，肺受压或伴有支气管胸膜瘘(支瘘)等为主要病理改变，是内科无法根治，唯有外科手术才能彻底治愈的疾病。我院自1979年10月～1998年1月，采用改进的胸膜纤维板剥除术治疗40例慢性结核性脓胸，取得了较好疗效，就手术适应证方面进行了探讨。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共40例，其中男28例，女12例。年龄10～59岁，19岁以下6例，20～39岁27例，40岁以上7例。
1.2 临床表现 胸痛30例，咳嗽26例，发热21例，气短18例。病程为3个月～9年，平均16个月。脓腔部位:全脓胸7例，局限性33例;左侧17例，右侧23例。肺内灶:双侧16例，对侧5例，同侧10例(伴右上肺叶空洞1例);无明显病灶8例;合并支气管瘘12
, 百拇医药
例。病灶性质:活动灶28例，硬结灶3例;壁层钙化灶1例。
1.3 临床诊断 结核性包裹性脓胸27例，肺结核并脓气胸13例。
1.4 手术方法 本组均采用静脉复合麻醉和外侧切口。该手术的特点是保留胸壁层上纤维板，剥除脏层、膈肌上纤维板 [1] 。
2 结果
2.1 治疗结果 本组无手术死亡。无并发症37例(92.5%)，3例有并发症，2例近期再发脓胸，经引流、激光、胸廓改形术治愈，另1例术后肺不张行纤支镜吸痰，肺已复张，均为临床治愈出院。
2.2 随访 40例随访时间为3～10年，除1例退休患者术后6年死于呼衰之外，39例皆恢复劳动及学习，且无1例复发。
, 百拇医药 3 讨论
早在1893年Fowler曾为1例慢性脓胸病人施行了胸膜剥除术 [2] 。过去，因手术前后没有抗结核药配合治疗，加之设备和技术条件贫乏，使得传统术式并发支气管瘘和死亡率极高，错误定论这种手术可引起结核灶播散，不可能治愈结核性脓胸，而列为禁区。自1946年Gurd报告了3例结核脓胸术后获得良好疗效后 [2] ，从此胸膜剥除术在国内外先后广泛展开应用，尤其是在高效能抗结核药的相继问世，对确保术后彻底治愈和使胸膜剥除术成为当今首选术式起到了十分重要作用。
3.1 手术适应证 由于胸壁层受外周神经支配，对炎性反应十分敏锐，不仅胸壁层纤维板比肺表面要厚得多，而且粘连也牢固。对病史长的人，胸壁层纤维板常伴有钙化，如果使用传统胸膜纤维剥除术，手术难度会增大，也常易出现并发症，甚至要改作其它术式。彭氏报告行胸膜剥除术组217例，分析12例失败的原因，其中4例为胸壁层纤维板粘连甚紧所致 [3] 。我院遇1例壁层纤维板完全骨化，而肺表面和膈面纤维板全已剥掉，术后疗效佳。所以，改进后的术式适应证扩大。对本术式的原理、优点与方法，再发脓胸的原因已作了系统的报道 [1] 。其手术适应证为:(1)结核性胸膜炎致包裹积脓，伴有胸膜肥厚肺受压者;(2)肺结核并脓气胸，行胸腔引流之后，肺不能复张，脓腔仍存在，伴有或不伴有支气管瘘者;(3)对病史长，单纯胸壁层纤维板粘连牢固和钙化者;(4)肺结核并脓气胸，肺内伴有单个浸润型空洞，只要结核菌对抗痨药物敏感，针对某些患者仍可作为选择对象。本文1例肺内为浸润性空洞，将肺胸膜上纤维板剥除，术后空洞闭合。认为空洞表面受坚硬的纤维板支撑，限制了空洞的愈合。如果将纤维板剥除，配合药物，有利于空洞向心性回缩，可达到空洞完全闭合的目的;(5)脓胸伴肺内结核活动灶，1个月内复查胸片病灶略有吸收或者药敏试验无耐药现象的，可行本术式治疗 [4] 。在以往至现在全部书刊中，一直对结核活动期视为禁忌证 [2，3] 。本组28例活动灶，其中3例两肺广泛活动灶，术后继续行抗痨治疗均痊愈。因此，当今应用高效抗痨药，结核菌对此类抗痨药又没有产生耐药，这类患者不可继续列入禁忌证范围。
, 百拇医药
3.2 手术禁忌证 对严重肺纤维化、支气管扩张与狭窄，不可逆肺不张，纤维厚壁与张力空洞列为单纯行本术式的禁忌证 [2] 。本组1例肺结核并脓气胸患者，肺表面纤维板 粘连较紧，因术中强行剥离，导致术中出现失血性休克，术后又并发脓胸，可见对肺面纤维板粘连甚紧，肺内病灶多，病人体质差，也应暂作为禁忌证。
为了确保脓胸术后治愈与防止复发，原则上术后应坚持1年时间抗痨治疗。
参考文献
1 谢再伦，徐业新，黄荆钟，等.保留壁层的纤维剥除术治疗慢性结核性脓胸.中华结核和呼吸杂志，1999，22:122.
2 吴绍青.实用肺结核病治疗学.上海:广协书局出版社，1953，299-307.
3 彭延生，李世业，程金泉，等.慢性脓胸的外科治疗(附557例临床分析).中华结核和呼吸杂志，1988，11:142-144.
4 徐业新.慢性结核性脓胸行胸膜剥除术的手术时机选择.中华实验外科杂志，1998，(增刊)15:49.
(收稿日期:2002-11-20)
作者单位:434100湖北省荆州市胸科医院结核病防治所
(编辑于少伟), 百拇医药
关键词 结核性脓胸 胸膜剥除术 适应证
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)02-0131-02
Indication of modified pulmonary decortication
for chronic tuberculous empyma
Xu Yexin，Xie Zailun
Department of Surgery，Chest Hospital of Jingzhou City，Hubei434000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study the indication of modified pulmonary decortication for chronic tuberculous empyma.Methods From the October1979to January1998，40cases of chronic tuberculous empyma had been treatˉed by using a modified technique of pulmonary decortication，removing of necrous material in pluera cavity.We reˉmained parietal fibrous plate as a routine operative procedure，and then had a decortication of viseral fibrous plate usˉing a usual operative methods.Results The prognosis was excellent in all cases.There was no mortality.No recurrent cases occurred in following-up3～10years postoperation.The indication of modified pulmonary decortication is wider than that of old pulmonary decorticatoin.Conclusion This modified technique may be applicable in most cases of chronic tuberculous empyma.The operating indication and contrary-indication are discussed.
, 百拇医药
Key words tuberculous empyma pulmonary decourication indication
慢性结核性脓胸，是以脏壁两层胸膜上纤维板肥厚(以壁层为主)，肺受压或伴有支气管胸膜瘘(支瘘)等为主要病理改变，是内科无法根治，唯有外科手术才能彻底治愈的疾病。我院自1979年10月～1998年1月，采用改进的胸膜纤维板剥除术治疗40例慢性结核性脓胸，取得了较好疗效，就手术适应证方面进行了探讨。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共40例，其中男28例，女12例。年龄10～59岁，19岁以下6例，20～39岁27例，40岁以上7例。
1.2 临床表现 胸痛30例，咳嗽26例，发热21例，气短18例。病程为3个月～9年，平均16个月。脓腔部位:全脓胸7例，局限性33例;左侧17例，右侧23例。肺内灶:双侧16例，对侧5例，同侧10例(伴右上肺叶空洞1例);无明显病灶8例;合并支气管瘘12
, 百拇医药
例。病灶性质:活动灶28例，硬结灶3例;壁层钙化灶1例。
1.3 临床诊断 结核性包裹性脓胸27例，肺结核并脓气胸13例。
1.4 手术方法 本组均采用静脉复合麻醉和外侧切口。该手术的特点是保留胸壁层上纤维板，剥除脏层、膈肌上纤维板 [1] 。
2 结果
2.1 治疗结果 本组无手术死亡。无并发症37例(92.5%)，3例有并发症，2例近期再发脓胸，经引流、激光、胸廓改形术治愈，另1例术后肺不张行纤支镜吸痰，肺已复张，均为临床治愈出院。
2.2 随访 40例随访时间为3～10年，除1例退休患者术后6年死于呼衰之外，39例皆恢复劳动及学习，且无1例复发。
, 百拇医药 3 讨论
早在1893年Fowler曾为1例慢性脓胸病人施行了胸膜剥除术 [2] 。过去，因手术前后没有抗结核药配合治疗，加之设备和技术条件贫乏，使得传统术式并发支气管瘘和死亡率极高，错误定论这种手术可引起结核灶播散，不可能治愈结核性脓胸，而列为禁区。自1946年Gurd报告了3例结核脓胸术后获得良好疗效后 [2] ，从此胸膜剥除术在国内外先后广泛展开应用，尤其是在高效能抗结核药的相继问世，对确保术后彻底治愈和使胸膜剥除术成为当今首选术式起到了十分重要作用。
3.1 手术适应证 由于胸壁层受外周神经支配，对炎性反应十分敏锐，不仅胸壁层纤维板比肺表面要厚得多，而且粘连也牢固。对病史长的人，胸壁层纤维板常伴有钙化，如果使用传统胸膜纤维剥除术，手术难度会增大，也常易出现并发症，甚至要改作其它术式。彭氏报告行胸膜剥除术组217例，分析12例失败的原因，其中4例为胸壁层纤维板粘连甚紧所致 [3] 。我院遇1例壁层纤维板完全骨化，而肺表面和膈面纤维板全已剥掉，术后疗效佳。所以，改进后的术式适应证扩大。对本术式的原理、优点与方法，再发脓胸的原因已作了系统的报道 [1] 。其手术适应证为:(1)结核性胸膜炎致包裹积脓，伴有胸膜肥厚肺受压者;(2)肺结核并脓气胸，行胸腔引流之后，肺不能复张，脓腔仍存在，伴有或不伴有支气管瘘者;(3)对病史长，单纯胸壁层纤维板粘连牢固和钙化者;(4)肺结核并脓气胸，肺内伴有单个浸润型空洞，只要结核菌对抗痨药物敏感，针对某些患者仍可作为选择对象。本文1例肺内为浸润性空洞，将肺胸膜上纤维板剥除，术后空洞闭合。认为空洞表面受坚硬的纤维板支撑，限制了空洞的愈合。如果将纤维板剥除，配合药物，有利于空洞向心性回缩，可达到空洞完全闭合的目的;(5)脓胸伴肺内结核活动灶，1个月内复查胸片病灶略有吸收或者药敏试验无耐药现象的，可行本术式治疗 [4] 。在以往至现在全部书刊中，一直对结核活动期视为禁忌证 [2，3] 。本组28例活动灶，其中3例两肺广泛活动灶，术后继续行抗痨治疗均痊愈。因此，当今应用高效抗痨药，结核菌对此类抗痨药又没有产生耐药，这类患者不可继续列入禁忌证范围。
, 百拇医药
3.2 手术禁忌证 对严重肺纤维化、支气管扩张与狭窄，不可逆肺不张，纤维厚壁与张力空洞列为单纯行本术式的禁忌证 [2] 。本组1例肺结核并脓气胸患者，肺表面纤维板 粘连较紧，因术中强行剥离，导致术中出现失血性休克，术后又并发脓胸，可见对肺面纤维板粘连甚紧，肺内病灶多，病人体质差，也应暂作为禁忌证。
为了确保脓胸术后治愈与防止复发，原则上术后应坚持1年时间抗痨治疗。
参考文献
1 谢再伦，徐业新，黄荆钟，等.保留壁层的纤维剥除术治疗慢性结核性脓胸.中华结核和呼吸杂志，1999，22:122.
2 吴绍青.实用肺结核病治疗学.上海:广协书局出版社，1953，299-307.
3 彭延生，李世业，程金泉，等.慢性脓胸的外科治疗(附557例临床分析).中华结核和呼吸杂志，1988，11:142-144.
4 徐业新.慢性结核性脓胸行胸膜剥除术的手术时机选择.中华实验外科杂志，1998，(增刊)15:49.
(收稿日期:2002-11-20)
作者单位:434100湖北省荆州市胸科医院结核病防治所
(编辑于少伟), 百拇医药