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编号:10402598
小儿结核性脑膜炎13例误诊分析
http://www.100md.com 中华医药杂志 2003年6月 第3卷 第6期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)06-0559-01

    我院自1988~2000年收治小儿结核性脑膜炎(简称结脑)45例,其中误诊13例,误诊率为28.89%。现将误诊病例分析如下。

    1 一般资料

    本组误诊病例,系指入院时未诊断结脑也未予抗结核治疗的病例。其中误诊为支气管肺炎3例,高热惊厥2例,化脓性脑膜炎3例,病毒性脑炎3例,乙型脑炎1例,脑型疟疾1例。年龄<1岁2例,1~3岁7例,>3岁4例。误诊时间最短7天,最长2个月。病前曾接种卡介苗者5例,有明确结核接触史者4例。

    2 典型病例简介

    例1,女,2岁,因低热咳嗽3月余伴嗜睡抽搐10天就诊在某县、镇三家医院诊为“支气管肺炎、病毒性脑炎”治疗3个月病情无好转入本院,查体:神志不清,嗜睡,消瘦,颈抵抗,心肺(-),肝、脾轻度肿大,克氏征及巴氏征均阳性。入院诊为病毒性脑炎予抗生素激素等治疗,第5天查脑脊液细胞数5个/mm 3 ,蛋白阳性,糖30mg%,氯化物126mmol/L,胸片为急性粟粒型肺结核,最后确诊结脑。
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    例2,男,7个月,因发热腹泻3天抽搐1天入院,无昏迷,抽搐多于高热时出现。查体:神志清,颈软,心肺(-),腹胀,肝脾肿大,血WBC14×10 9 /L,N75%,入院按高热惊厥治疗3天后体温正常,仍有频抽,躁动,前囟饱满,颈抵抗,WBC12.2×10 9 /L,N75%,再而诊为化脓性脑膜炎,用大剂量抗生素激素治疗效果差,第6天查脑脊液细胞数1.85×10 6 /L,蛋白(+++),糖0,氯化物130mmol/L,胸片示血行播散型肺结核。追询病史,患儿祖父、父亲现患结核病,最后诊断结脑。

    例3,女,7岁,因寒战发热出汗12天入院。在某医院诊为疟疾给予氯喹等药治疗4天仍高热寒战,并出现神志不清,头痛呕吐,查血mp(-),仍诊为脑型疟疾,给予抗疟治疗3天无好转而转送本院。查体:神志不清,体质消瘦,颈抵抗,布氏征、克氏征均阳性,腰穿查脑脊液细胞数12×10 6 /L,蛋白(++),糖0,氯化物130mmol/L,色氨酸试验阳 性,胸片为粟粒型肺结核,最后诊断结脑。
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    3 误诊分析

    (1)对小儿结核病认识不足,警惕性不高。这是本组误诊的基本原因。如例1误诊的原因是临床医生对结脑的早期表现不够熟悉,因未能考虑到结脑未行详细检查而导致误诊。(2)病史采集不详尽,未仔细询问及分析病史,误认为卡介苗接种后不会患结脑,或过分强调结核接触史而忽视了结脑的可能,另外腰穿检查不果断是本组误诊的主要原因。本组中4例有结核病接触史被漏,8例未及时检查脑脊液。如例2是因此误诊的典型病例。(3)由于主观臆断和对病情缺乏综合分析而造成误诊。如例3是因过分强调患儿来自疟区,有寒战、发热、多汗的症状即误诊为疟疾。(4)缺乏主见,盲目信从是误诊的另一原因。对转院病人没有进一步询问检查及分析病情,盲目信从他院他人的诊断而致误诊。(5)不适当的应用激素,使症状不典型,是引起误诊的一个重要原因。本组误诊病例在确诊前均错误的应用激素,不但掩盖症状造成误诊,还可能使结核感染进一步扩散。

    小儿结脑在我国并不少见,其早期诊断是治疗成功的关键。结合本组误诊原因及文献资料,我们认为以下几点有助于其早期诊断:(1)提高对结脑的警惕性,熟悉结脑的早期表现是及早诊断避免延误诊断的前提,这对基层医院医生和(或)非专科医生尤为重要。(2)详细反复的询问病史。小儿结脑63%有结核病接触史,详细反复的问诊可获得有用的资料,或为进一步选择其他检查提供线索。(3)早期果断腰穿检查脑脊液。脑脊液的检查对中枢神经系统疾病有很大的诊断及鉴别诊断价值,是诊断结脑的重要手段,因此对结脑可疑小儿无腰穿禁忌证者,应积极果断进行腰穿。(4)胸部摄片。因结脑病儿86.9%有活动肺结核,故胸片往往可为诊断提供有力的佐证。(5)严格掌握激素应用适应证,慎重用药,以免因掩盖症状而致误诊,更重要的是避免结核感染扩散。(6)对可疑结脑病儿应早做OT试验以助诊断。

    (收稿日期:2003-01-17)

    作者单位:571700海南省农垦那大医院

    (编辑一 坤), http://www.100md.com(陈天祥)