急性局限性细菌性肾炎的治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)02-0117-02
急性局限性细菌性肾炎(Aute Fucal Becterial Nephritis，简称AFBN)是一种肾实质的非特异性炎症。多见于青壮年，其起病急，变化快，伴有高热和患侧腰痛，临床特点与大叶性肺炎类似，所以又有人称为“大叶性肾炎” [1] ，而B超、CT等影像学检查表现为肾实质内的占位性病变，与肾内肿瘤较难鉴别，往往误诊为肾肿瘤而行手术探查或做肾切除术。我们总结了近年来收治的9例病例，现报告如下。
1 临床资料
本组男6例，女3例，年龄25～44岁，平均34.6岁。病变位于左肾5例，右肾4例。临床表现为单侧肾区或上腹部疼痛伴有发热，体温在38～40℃之间。病史最短5天，最长35天，其中2例在发病前有会阴及皮肤的感染病史。患者均有一侧肾区或上腹部的压痛或叩击痛，无明显反跳痛及肌紧张。白细胞计数均有不同程度的升高(9.5～23×10 9 /L)，分叶70%～93%。尿常规均正常，5例尿培养均为阴性，7例作血沉检查为35～112mm/h，肾功能生化检查全部正常。7例均行静脉肾盂造影，2例行逆行肾盂造影，其中3例发现肾盂肾盏受压偏移或轻度变形，肾图显示患侧肾脏有程度不同的功能受损。9例B超探查均显示患侧肾脏肿大，可见大小不等(3.3cm×4.3cm～5.2cm×6.8cm)、单个回声不均、边界不清的实质性占位病变。其中1例肾下极被膜欠完整，似与肾外脂肪囊低回声病变相连，3例显示肾盂受压。CT显示，患侧肾脏有不同程度的增大，密度增高，病灶经增强后有明显的强化，报告为密度不均，边界不清的肾内占位性病变。9例中1例进行了手术治疗，行肾脏切除术(1998年5月)，术中见后腹膜与肾周筋膜广泛粘连，肾周有黄白色粘稠脓液60ml，肾下极增大，质脆弱，行包膜下剥离后见一5.0cm×5.0cm大小、质致密且坚实的病变区。病理:肾下极切面见一灰黄色病灶，镜检为肾实质弥漫性炎性细胞浸润，并发脓肿形成，诊断为急性局限性肾炎、脓肿形成。细菌培养为金黄色葡萄球菌。其余8例均以各种抗生素治疗后痊愈，治疗过程中注意症状、体征的改变，B超、CT对比显示实质性暗区逐步缩小、模糊、直至最后完全消失。
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2 讨论
2.1 病因及病理 急性局限性细菌性肾炎，有人又称作大叶性肾炎，被认为是一种急性的非特异性的感染，多数为金黄色葡萄球菌经血循环引起，本组病例中有2例在发病前有会阴和皮肤感染病史，其基本病理变化为:肾脏增大，切面可见局限性的病灶，显微镜下肾实质呈弥漫性炎细胞浸润，严重的可发展成脓肿，有的脓肿相互融合可形成肾痈 [2] ，也有的可穿破肾被膜侵入肾周围脂肪形成肾周围脓肿，并与腹膜和周围组织粘连。有的病变较轻，发展较慢，只表现为肾实质内的炎症细胞浸润。本组行手术治疗的1例病例充分证明了上述病理变化，本病的发病可能与自身的免疫力、细胞的数量及毒性有关。
2.2 诊断 急性局限性细菌性肾炎的主要临床表现为患者腰部或腹部疼痛伴有发热，体温一般在38.5℃以上，血沉增快 [3] ，血常规检查，白细胞和中性粒细胞增高，尿常规检查在起病早期可无异常发现，肾图提示患者肾脏有程度不同的功能受损，B超探测肾脏内有一定范围的暗区，CT检查可见实质性占位，增强扫描后病灶可强化，尿路造影表现为肾盂肾盏受压、移位等。临床容易误诊为肾脏恶性肿瘤，无经验者甚至在术中也难以鉴别。根据我们的经验，CT检查对诊断有一定帮助，平扫时可为密度略高或低密度的实质性占位病变，增强后密度可增高，但明显低于正常肾组织，边界不清，CT重建后可显示出病灶形态，呈现为底向肾外锥形的改变 [4] 。B超检查简便易行，为无损伤、无痛苦的检查，如能积累更多资料，找出规律，无疑对诊断是十分有利的。根据我们的观察，AFBN的B超表现为病变边缘较模糊，壁较厚，肾脏肿大呈局限性，病变部位的肾皮质失去正常结构等。而动态观察是明确诊断的重要手段，经抗感染治疗后，临床症状减轻、肿块缩小、消退，对诊断有重要意义。本病除与肾肿瘤鉴别外，还需与肾脏假性肿瘤(renal pseudo tumor)相鉴别 [5] 。后者虽在影像学上与本病相似，呈肿瘤样改变，但其组织学完全是正常肾组织。同时，还应从症状上来鉴别，AFBN往往有发热、腰痛等急性炎症征象，而肾假性肿瘤则以血尿为主。本组9例中，根据患者的病史特点及影像学检查，最初的诊断均为肾脏占位性病变，其中6例疑诊为肾脏肿瘤，经过临床动态观察抗感染治疗(其中1例手术探查)，最后9例全部确诊为急性局限性细菌性肾炎。
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2.3 治疗 对AFBN的治疗应选用广谱抗生素，并辅以其它对症、支持疗法。药物治疗应在严密观察下进行，并用B超或CT作动态追踪，以观察疗效，防止漏诊肾脏肿瘤。本组中有2例病人有会阴及皮肤感染病史，继而出现发热、腰 痛，虽B超和CT均提示肾实质占位性病变，但临床上更应考虑本病的可能性，患者经抗感染治疗，症状缓解，肿块缩小，证实了AFBN的诊断。若经抗感染治疗后，病情难以控制，症状加重并出现化脓性感染的可能，应作手术引流，患肾切除仅为严重病例、脓毒血症危及生命时所施行的紧急救治、迫不得已的措施，肾切除术也可用于反复发作、久治不愈的患者。AFBN以青壮年居多，所以对肾切除应持慎重态度。我们治疗的本组9例患者，除1例病情严重，有败血症的危险、B超和CT均提示有脓肿形成而行肾切除外，其余8例经抗感染治疗，症状均缓解，经B超和CT动态观察，病灶最后全部消失，时间最短的2周，最长的4个月，治疗效果满意。
参考文献
1 Rosenfield AT，Glickman MG，Taylor KJW，et al.Acute focal bacterial rephritis(Acute Lobar nephronia).Radioligy，1979，132:553.
, http://www.100md.com
2 郭应禄，沈绍基.现代泌尿外科诊疗手册，北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，78.
3 张玉海.急性局灶性细菌性肾炎2例报告.中华外科杂志，1987，3(25):166-167.
4 秦剑影.肾癌误诊一年的教训.辽宁中级医刊，1981，(1):32.
5 许胜利，杨忠建.急性局灶性肾炎3例报告.临床泌尿外科杂志，1991，2(6):126.
作者单位:1 210082陕西省西安市第五医院外科
2 首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科
(收稿日期:2002-09-21)
(编辑 晓亮), http://www.100md.com(鲁琪)
急性局限性细菌性肾炎(Aute Fucal Becterial Nephritis，简称AFBN)是一种肾实质的非特异性炎症。多见于青壮年，其起病急，变化快，伴有高热和患侧腰痛，临床特点与大叶性肺炎类似，所以又有人称为“大叶性肾炎” [1] ，而B超、CT等影像学检查表现为肾实质内的占位性病变，与肾内肿瘤较难鉴别，往往误诊为肾肿瘤而行手术探查或做肾切除术。我们总结了近年来收治的9例病例，现报告如下。
1 临床资料
本组男6例，女3例，年龄25～44岁，平均34.6岁。病变位于左肾5例，右肾4例。临床表现为单侧肾区或上腹部疼痛伴有发热，体温在38～40℃之间。病史最短5天，最长35天，其中2例在发病前有会阴及皮肤的感染病史。患者均有一侧肾区或上腹部的压痛或叩击痛，无明显反跳痛及肌紧张。白细胞计数均有不同程度的升高(9.5～23×10 9 /L)，分叶70%～93%。尿常规均正常，5例尿培养均为阴性，7例作血沉检查为35～112mm/h，肾功能生化检查全部正常。7例均行静脉肾盂造影，2例行逆行肾盂造影，其中3例发现肾盂肾盏受压偏移或轻度变形，肾图显示患侧肾脏有程度不同的功能受损。9例B超探查均显示患侧肾脏肿大，可见大小不等(3.3cm×4.3cm～5.2cm×6.8cm)、单个回声不均、边界不清的实质性占位病变。其中1例肾下极被膜欠完整，似与肾外脂肪囊低回声病变相连，3例显示肾盂受压。CT显示，患侧肾脏有不同程度的增大，密度增高，病灶经增强后有明显的强化，报告为密度不均，边界不清的肾内占位性病变。9例中1例进行了手术治疗，行肾脏切除术(1998年5月)，术中见后腹膜与肾周筋膜广泛粘连，肾周有黄白色粘稠脓液60ml，肾下极增大，质脆弱，行包膜下剥离后见一5.0cm×5.0cm大小、质致密且坚实的病变区。病理:肾下极切面见一灰黄色病灶，镜检为肾实质弥漫性炎性细胞浸润，并发脓肿形成，诊断为急性局限性肾炎、脓肿形成。细菌培养为金黄色葡萄球菌。其余8例均以各种抗生素治疗后痊愈，治疗过程中注意症状、体征的改变，B超、CT对比显示实质性暗区逐步缩小、模糊、直至最后完全消失。
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2 讨论
2.1 病因及病理 急性局限性细菌性肾炎，有人又称作大叶性肾炎，被认为是一种急性的非特异性的感染，多数为金黄色葡萄球菌经血循环引起，本组病例中有2例在发病前有会阴和皮肤感染病史，其基本病理变化为:肾脏增大，切面可见局限性的病灶，显微镜下肾实质呈弥漫性炎细胞浸润，严重的可发展成脓肿，有的脓肿相互融合可形成肾痈 [2] ，也有的可穿破肾被膜侵入肾周围脂肪形成肾周围脓肿，并与腹膜和周围组织粘连。有的病变较轻，发展较慢，只表现为肾实质内的炎症细胞浸润。本组行手术治疗的1例病例充分证明了上述病理变化，本病的发病可能与自身的免疫力、细胞的数量及毒性有关。
2.2 诊断 急性局限性细菌性肾炎的主要临床表现为患者腰部或腹部疼痛伴有发热，体温一般在38.5℃以上，血沉增快 [3] ，血常规检查，白细胞和中性粒细胞增高，尿常规检查在起病早期可无异常发现，肾图提示患者肾脏有程度不同的功能受损，B超探测肾脏内有一定范围的暗区，CT检查可见实质性占位，增强扫描后病灶可强化，尿路造影表现为肾盂肾盏受压、移位等。临床容易误诊为肾脏恶性肿瘤，无经验者甚至在术中也难以鉴别。根据我们的经验，CT检查对诊断有一定帮助，平扫时可为密度略高或低密度的实质性占位病变，增强后密度可增高，但明显低于正常肾组织，边界不清，CT重建后可显示出病灶形态，呈现为底向肾外锥形的改变 [4] 。B超检查简便易行，为无损伤、无痛苦的检查，如能积累更多资料，找出规律，无疑对诊断是十分有利的。根据我们的观察，AFBN的B超表现为病变边缘较模糊，壁较厚，肾脏肿大呈局限性，病变部位的肾皮质失去正常结构等。而动态观察是明确诊断的重要手段，经抗感染治疗后，临床症状减轻、肿块缩小、消退，对诊断有重要意义。本病除与肾肿瘤鉴别外，还需与肾脏假性肿瘤(renal pseudo tumor)相鉴别 [5] 。后者虽在影像学上与本病相似，呈肿瘤样改变，但其组织学完全是正常肾组织。同时，还应从症状上来鉴别，AFBN往往有发热、腰痛等急性炎症征象，而肾假性肿瘤则以血尿为主。本组9例中，根据患者的病史特点及影像学检查，最初的诊断均为肾脏占位性病变，其中6例疑诊为肾脏肿瘤，经过临床动态观察抗感染治疗(其中1例手术探查)，最后9例全部确诊为急性局限性细菌性肾炎。
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2.3 治疗 对AFBN的治疗应选用广谱抗生素，并辅以其它对症、支持疗法。药物治疗应在严密观察下进行，并用B超或CT作动态追踪，以观察疗效，防止漏诊肾脏肿瘤。本组中有2例病人有会阴及皮肤感染病史，继而出现发热、腰 痛，虽B超和CT均提示肾实质占位性病变，但临床上更应考虑本病的可能性，患者经抗感染治疗，症状缓解，肿块缩小，证实了AFBN的诊断。若经抗感染治疗后，病情难以控制，症状加重并出现化脓性感染的可能，应作手术引流，患肾切除仅为严重病例、脓毒血症危及生命时所施行的紧急救治、迫不得已的措施，肾切除术也可用于反复发作、久治不愈的患者。AFBN以青壮年居多，所以对肾切除应持慎重态度。我们治疗的本组9例患者，除1例病情严重，有败血症的危险、B超和CT均提示有脓肿形成而行肾切除外，其余8例经抗感染治疗，症状均缓解，经B超和CT动态观察，病灶最后全部消失，时间最短的2周，最长的4个月，治疗效果满意。
参考文献
1 Rosenfield AT，Glickman MG，Taylor KJW，et al.Acute focal bacterial rephritis(Acute Lobar nephronia).Radioligy，1979，132:553.
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2 郭应禄，沈绍基.现代泌尿外科诊疗手册，北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998，78.
3 张玉海.急性局灶性细菌性肾炎2例报告.中华外科杂志，1987，3(25):166-167.
4 秦剑影.肾癌误诊一年的教训.辽宁中级医刊，1981，(1):32.
5 许胜利，杨忠建.急性局灶性肾炎3例报告.临床泌尿外科杂志，1991，2(6):126.
作者单位:1 210082陕西省西安市第五医院外科
2 首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科
(收稿日期:2002-09-21)
(编辑 晓亮), http://www.100md.com(鲁琪)