TSRH钩/棒系统治疗胸椎(T 1 ～T 10 )骨折5例体会
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中华医学研究杂志 第3卷 第6期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)06-0546-02
脊柱胸段(T1～T10)骨折在临床上较为少见，但是随着交通事业的发展、交通事故的增多，此类骨折有增多的趋势。由于胸椎椎弓根直径较小，可用于胸椎椎弓根固定的器械较少，我院自1998～2003年间，应用TSRH(Texas ScotˉtishRite Hospital)钩/棒系统经后路治疗脊柱胸段骨折5例，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例，年龄17～51岁，平均年龄30.5岁。损伤部位:T5 1例，T 7 2例，T 8 1例，T 9 1例。2例合并伤椎上、下位椎体横突骨折，3例存在棘间韧带断裂。本组5例中有4例合并肢体骨折，其中1例合并骨盆骨折。AO分型:A型3例，B型1例，C型1例。本组5例病人均为车祸致伤。受伤至手术时间3～14天，平均8.5天。
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1.2 评价方法 各病人术前、术后行正侧位CR片、CT，及术前MRI检查。测量脊柱后凸角(Cobb法)，椎体压缩率及椎管占位率。
1.3 手术方法 常规后正中切口，充分暴露脊柱后部结构，分别于骨折椎体上两位和下两位椎体安装椎板钩和椎弓根钩，椎板钩放置时切除部分黄韧带，椎弓根钩放置时切除下位关节突、打入器塑形、持钩钳将钩植入。应用压棒器将棒压下与钩衔接，适当拧紧锁定螺帽，通过压缩—撑开—压缩方式恢复脊柱前方和后方的高度，应用扭力扳手拧紧锁定螺帽，中间部位植入适当长度的横梁结构。取髂骨松质骨植入横突间行横突间融合。
2 结果
本组5例全部获得随访，随访时间3～30个月，平均9个月。术前脊柱后凸角11.5°～30.6°，平均19.4°。术后脊柱后凸角1.6°～8.4°，平均4.8°。术前椎体压缩率34.3%～39.7%，平均38.9%。术后椎体压缩率11.3%～24.6%，平均16.4%。术前椎管占位率为0～37.5%，平均20.7%。术后椎管占位率0～11.4%，平均6.2%。手术出血量800～1600ml，平均1000ml。手术时间160～270min，平均180min。2例ASIA分级为A级的患者神经功能无改善，1例B级恢复为C级，2例由D级恢复为E级。随访期间有1例后凸畸形较术中略有加重，由5.5°发展为11.5°。其余未见明显改变。内固定物除1例于术中脱钩重新安装外，随访过程中无松动、折断、脱钩现象。
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3 讨论
对于T 2 ～T 11 间椎体损伤，在追求最合适的复位和稳定的脊柱内固定方面很少有争议。钩/棒系统相对简单，危险性较少，而且为大多数胸椎骨折提供了足够的复位和稳定，此处大部分骨折为屈曲压缩性或轴向压缩性骨折，屈曲分离型骨折非常少见。通过有部分背伸的撑开牵拉而达到复位，而且胸壁内在的限制机制可以增强全面的稳定 [1] 。对本组2例截瘫病人应用内固定物(TSRH钩/棒系统)治疗，保持了脊柱的稳定性，减少了继发性神经损伤，同时为病人提供了坚固的中轴骨骼，促使其早期离床活动，减少并发症。
目前文献对治疗胸腰段椎体骨折报道较多，单纯治疗胸段椎体骨折报道较少(胸段椎体骨折病例较少之故)。治疗胸段椎体骨折时，因前路内固定损伤较大，且为避免损伤胸段脊柱前方心肺等重要脏器及大血管，故常行后路复位与内固定。国内李炜明等 [2] 报道:应用TSRH钩/棒系统治疗胸椎骨折3例，疗效满意。Schnee等 [3] 报道:后路手术的适应证为:(1)椎体压缩率<40%，(2)椎管占位率<40%的不稳定的脊柱畸形和(或)伴有神经功能障碍者。本组5例均符合此标准。
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TSRH钩/棒系统作为脊柱后路内固定系统之一，具有如下优点:(1)在钩的设计方面:齿较长且低平，符合脊椎椎板和椎弓根的解剖生理结构，减少了神经的副损伤。(2)固 定时多钩的应用广泛地分散了“内固定负荷”，使脱钩和内固定失效最小化，并且提供了更坚强的固定结构。(3)棒的质地坚硬，在应力下减少了形变的几率。且具有良好的柔韧性，能预弯成符合胸段脊柱的生理后凸曲线的形状，提供了符合生理要求的固定。(4)横梁系统的应用将左右两棒连接在一起，本质上增加了内固定系统的稳定性，在病人运动的情况下它起到了将传导到脊柱的力进行平均分布的作用，这就减少了单个钩失效的几率，以至于减少了由于单个钩失效而导致力的分布不均和各钩依次失效导致整个内固定系统失效的几率。且TSRH横梁系统提供了一真正四边形的框架结构，增加了内固定系统三维方向的稳定性，比单独起到增加两棒间距而没有形成四边形框架的DTT系统(CD系统的横梁结构)具有更大的优越性 [4] 。(5)TSRH系统易于拆除和翻修，它只需拆除锁定螺帽，容易而省时。但是它也存在固定节段过长、减少了脊柱的活动度和存在神经损伤的可能性。但在治疗胸段椎体骨折方面，由于胸段脊柱活动较小，故对日后康复未见明显影响。
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在应用TSRH钩/棒系统治疗胸段椎体骨折时要注意以下几点:(1)椎弓根钩的位置:骨刀切除下关节突时要紧靠椎弓根，植入时避免偏内或偏下，以免损伤硬膜囊和神经根。(2)椎弓根钩和椎板钩植入前用打入器塑形时要适当，以达到最佳的钩/骨界面，增强钩的把持力。(3)采取压缩-撑开-压缩的方式达到伤椎前、后方高度的恢复，应用持棒器和撑开器依次操作，锁定螺帽固定。(4)棒的长度应适度，不应超过末端钩1.5cm以上。否则，容易后凸引起疼痛或皮肤坏死。(5)系统整体安装时要仔细、慎重，统筹兼顾，避免多钩安装时出现遗漏，或某一钩位置不佳而出现神经损害。(6)后路植骨融合时，取大量髂骨松质骨植入行横突间融合，在椎板切除减压部位植骨时要小心，避免松质骨粒坠入椎管。
参考文献
1 Herkowitz，HN主编.罗思曼-西蒙尼脊柱外科学.第四版.英文影印版.北京:科学出版社，2001，1006.
2 李炜明，郑忠，陈国龄，等.TSRH系统在脊柱外科中的应用.骨与关节损伤杂志，2002，17:130-131.
, 百拇医药
3 Schee CS，Ansell LV.Selection criteria and outcome of opertionwith and without neurological deficit.J Neurosurgery，1997，86:48.
4 Benel EC，Kesterson Lee.Texas Scottish Rite Hospital rod instrumentaˉtionfor thoracic and lumbar spine trauma.J Neurosurgery，1991，75:382-387.
(收稿日期:2003-03-15) (编辑 元红), 百拇医药(汤欣)
脊柱胸段(T1～T10)骨折在临床上较为少见，但是随着交通事业的发展、交通事故的增多，此类骨折有增多的趋势。由于胸椎椎弓根直径较小，可用于胸椎椎弓根固定的器械较少，我院自1998～2003年间，应用TSRH(Texas ScotˉtishRite Hospital)钩/棒系统经后路治疗脊柱胸段骨折5例，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例，男3例，女2例，年龄17～51岁，平均年龄30.5岁。损伤部位:T5 1例，T 7 2例，T 8 1例，T 9 1例。2例合并伤椎上、下位椎体横突骨折，3例存在棘间韧带断裂。本组5例中有4例合并肢体骨折，其中1例合并骨盆骨折。AO分型:A型3例，B型1例，C型1例。本组5例病人均为车祸致伤。受伤至手术时间3～14天，平均8.5天。
, 百拇医药
1.2 评价方法 各病人术前、术后行正侧位CR片、CT，及术前MRI检查。测量脊柱后凸角(Cobb法)，椎体压缩率及椎管占位率。
1.3 手术方法 常规后正中切口，充分暴露脊柱后部结构，分别于骨折椎体上两位和下两位椎体安装椎板钩和椎弓根钩，椎板钩放置时切除部分黄韧带，椎弓根钩放置时切除下位关节突、打入器塑形、持钩钳将钩植入。应用压棒器将棒压下与钩衔接，适当拧紧锁定螺帽，通过压缩—撑开—压缩方式恢复脊柱前方和后方的高度，应用扭力扳手拧紧锁定螺帽，中间部位植入适当长度的横梁结构。取髂骨松质骨植入横突间行横突间融合。
2 结果
本组5例全部获得随访，随访时间3～30个月，平均9个月。术前脊柱后凸角11.5°～30.6°，平均19.4°。术后脊柱后凸角1.6°～8.4°，平均4.8°。术前椎体压缩率34.3%～39.7%，平均38.9%。术后椎体压缩率11.3%～24.6%，平均16.4%。术前椎管占位率为0～37.5%，平均20.7%。术后椎管占位率0～11.4%，平均6.2%。手术出血量800～1600ml，平均1000ml。手术时间160～270min，平均180min。2例ASIA分级为A级的患者神经功能无改善，1例B级恢复为C级，2例由D级恢复为E级。随访期间有1例后凸畸形较术中略有加重，由5.5°发展为11.5°。其余未见明显改变。内固定物除1例于术中脱钩重新安装外，随访过程中无松动、折断、脱钩现象。
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3 讨论
对于T 2 ～T 11 间椎体损伤，在追求最合适的复位和稳定的脊柱内固定方面很少有争议。钩/棒系统相对简单，危险性较少，而且为大多数胸椎骨折提供了足够的复位和稳定，此处大部分骨折为屈曲压缩性或轴向压缩性骨折，屈曲分离型骨折非常少见。通过有部分背伸的撑开牵拉而达到复位，而且胸壁内在的限制机制可以增强全面的稳定 [1] 。对本组2例截瘫病人应用内固定物(TSRH钩/棒系统)治疗，保持了脊柱的稳定性，减少了继发性神经损伤，同时为病人提供了坚固的中轴骨骼，促使其早期离床活动，减少并发症。
目前文献对治疗胸腰段椎体骨折报道较多，单纯治疗胸段椎体骨折报道较少(胸段椎体骨折病例较少之故)。治疗胸段椎体骨折时，因前路内固定损伤较大，且为避免损伤胸段脊柱前方心肺等重要脏器及大血管，故常行后路复位与内固定。国内李炜明等 [2] 报道:应用TSRH钩/棒系统治疗胸椎骨折3例，疗效满意。Schnee等 [3] 报道:后路手术的适应证为:(1)椎体压缩率<40%，(2)椎管占位率<40%的不稳定的脊柱畸形和(或)伴有神经功能障碍者。本组5例均符合此标准。
, 百拇医药
TSRH钩/棒系统作为脊柱后路内固定系统之一，具有如下优点:(1)在钩的设计方面:齿较长且低平，符合脊椎椎板和椎弓根的解剖生理结构，减少了神经的副损伤。(2)固 定时多钩的应用广泛地分散了“内固定负荷”，使脱钩和内固定失效最小化，并且提供了更坚强的固定结构。(3)棒的质地坚硬，在应力下减少了形变的几率。且具有良好的柔韧性，能预弯成符合胸段脊柱的生理后凸曲线的形状，提供了符合生理要求的固定。(4)横梁系统的应用将左右两棒连接在一起，本质上增加了内固定系统的稳定性，在病人运动的情况下它起到了将传导到脊柱的力进行平均分布的作用，这就减少了单个钩失效的几率，以至于减少了由于单个钩失效而导致力的分布不均和各钩依次失效导致整个内固定系统失效的几率。且TSRH横梁系统提供了一真正四边形的框架结构，增加了内固定系统三维方向的稳定性，比单独起到增加两棒间距而没有形成四边形框架的DTT系统(CD系统的横梁结构)具有更大的优越性 [4] 。(5)TSRH系统易于拆除和翻修，它只需拆除锁定螺帽，容易而省时。但是它也存在固定节段过长、减少了脊柱的活动度和存在神经损伤的可能性。但在治疗胸段椎体骨折方面，由于胸段脊柱活动较小，故对日后康复未见明显影响。
, http://www.100md.com
在应用TSRH钩/棒系统治疗胸段椎体骨折时要注意以下几点:(1)椎弓根钩的位置:骨刀切除下关节突时要紧靠椎弓根，植入时避免偏内或偏下，以免损伤硬膜囊和神经根。(2)椎弓根钩和椎板钩植入前用打入器塑形时要适当，以达到最佳的钩/骨界面，增强钩的把持力。(3)采取压缩-撑开-压缩的方式达到伤椎前、后方高度的恢复，应用持棒器和撑开器依次操作，锁定螺帽固定。(4)棒的长度应适度，不应超过末端钩1.5cm以上。否则，容易后凸引起疼痛或皮肤坏死。(5)系统整体安装时要仔细、慎重，统筹兼顾，避免多钩安装时出现遗漏，或某一钩位置不佳而出现神经损害。(6)后路植骨融合时，取大量髂骨松质骨植入行横突间融合，在椎板切除减压部位植骨时要小心，避免松质骨粒坠入椎管。
参考文献
1 Herkowitz，HN主编.罗思曼-西蒙尼脊柱外科学.第四版.英文影印版.北京:科学出版社，2001，1006.
2 李炜明，郑忠，陈国龄，等.TSRH系统在脊柱外科中的应用.骨与关节损伤杂志，2002，17:130-131.
, 百拇医药
3 Schee CS，Ansell LV.Selection criteria and outcome of opertionwith and without neurological deficit.J Neurosurgery，1997，86:48.
4 Benel EC，Kesterson Lee.Texas Scottish Rite Hospital rod instrumentaˉtionfor thoracic and lumbar spine trauma.J Neurosurgery，1991，75:382-387.
(收稿日期:2003-03-15) (编辑 元红), 百拇医药(汤欣)