大型听神经瘤显微外科治疗
【摘要】 目的 探讨大型听神经瘤的显微手术方法。方法 对我科4年经显微手术治疗的28例大型听神经瘤进行回顾性分析。结果 本组病例全切或近全切26例(93%)，大部分切除2例(7%)，面神经解剖保留22例(78.5%)，面神经功能保留13例(46.4%)，死亡2例(7%)。结论 大型听神经瘤的显微手术是更为安全和有效的方法，显微解剖知识，操作技巧和术后处理是提高全切率，保留面神经功能及降低死亡率的关键。
关键词 大型听神经瘤 显微外科
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0049-02
我科自1998年1月～2002年9月，对28例大型听神经瘤进行显微手术治疗，术后病理证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男16例，女12例，年龄25～60岁，平均41岁，以30～55岁多见。病程5个月～4年，平均22.6个月。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 (1)前庭及耳蜗症状:头昏，患侧耳鸣，听力进行性下降28例。(2)脑神经受损表现:颜面麻木13例，口角歪斜20例，眼球外展受限4例，舌颤2例，患侧听力丧失28例。(3)小脑受损征象:步态不稳及患侧指鼻不准28例，患侧跟膝腱试验阳性11例。(4)颅内高压征:头痛、视乳头水肿28例，恶心呕吐15例。
1.3 辅助检查 全部病例术前均行CT检查，CT示有内听道扩大者24例。瘤体呈哑铃状3例，分叶状8例，椭圆形15例。高密度影者2例，不均匀稍高密度为8例，稍低或等密度为19例，呈明显强化28例，囊变17例，轻度脑积水20例，中度脑积水7例，重度脑积水1例。瘤体最大径(不包括内听道瘤体)为4～8cm。
1.4 手术方法 全部病例均在全麻下行显微手术切除肿瘤，22例为枕下乙状窦后入路，6例为枕下单侧拐状“”切口入路。
2 结果
, 百拇医药
本组28例，显微镜下全切或近全切26例(93%)，大部分切除2例(7%)，死亡2例(7%)，面神经解剖保留22例(78.5%)，面神经功能保留13例(46.4%)，呼吸频率减慢1例，口角歪斜加重1例，缓解9例，切口皮下积液2例，穿刺加压包扎后治愈外展受限，舌颤，步态不稳者术后均痊愈。
3 讨论
听神经瘤为常见的良性肿瘤，手术是首要的治疗方法，Dandy提倡全切肿瘤，预后良好，现手术入路较多，有颞枕开颅经小脑幕入路，经迷路入路，经岩骨乙状窦前入路，枕下一侧马蹄形入路及枕下乙状窦后入路。由于后者到达肿瘤途径较近，且可充分显露瘤体及其邻近结构，可在直视下切除任何大小的肿瘤，使肿瘤全切率、面神经、耳蜗神经残留听力保留率较高 [1] ，成为显微神经外科医生最常用的手术入路。本组病例25例采取此入路，另3例采取枕下单侧拐状切口，枕下乙状窦后入路切口呈“∫”型。切口上端达上项线2cm并向外上弯曲3cm，中段在乳突内侧约2cm处呈直线，下端至下颌角向中线方向弯曲3～4cm，此切口有利于显露内耳门及枕大池，并有助于保护椎动脉。骨窗4cm×5cm左右，上缘暴露横窦，外侧显露乙状窦，下缘贴近 枕大孔边。
, 百拇医药
大型听神经瘤(最大径大于3cm)常伴有不同程度的幕上脑积水，有术者主张术前1周先行VP分流术后行开颅切除肿瘤，也有主张术前2～3天先脑室额角穿刺持续外引流后再行肿瘤切除术。本组2例伴有中、重度脑积水在术前2天行脑室前角持续外引流，6例在术中行枕角穿刺外引流，20例轻度幕上脑积水在开颅后快速静点20%甘露醇250ml，待颅内压下降后切开脑膜，均未因颅高压使小脑挤出脑膜切口，出现小脑挫伤。我们认为行VP分流术会延长住院时间及增加医疗费用，而效果无明显差异，故对行VP分流术持保留意见。
大型听神经瘤切除方法，先在骨窗下缘中线处切开硬膜并将枕大池蛛网膜及小脑延髓侧池蛛网膜打开，放出脑脊液，或同时放出脑室脑脊液，使小脑张力下降，增加手术操作空间，必要时切除小脑半球外1/4以利肿瘤显露，避免过度牵拉小脑致小脑肿胀，剪开脑膜后，先轻牵小脑半球，沿瘤体与小脑半球之间分离蛛网膜，以显露肿瘤，再电凝切开瘤体外侧表面包膜行囊内切除，使瘤体逐渐变小，瘤壁张力下降后，再分块切除瘤壁。切除瘤壁时，上极腹侧可能与三叉神经轻度粘连，避免机械刺激三叉神经，使血压升高，切除下极囊壁时，后组颅神经常与囊壁粘连，沿两层蛛网膜之间仔细分离即可避免操作后组颅神经。内侧囊壁与桥脑之间有反折成两层蛛网膜，所以两者常无粘连，沿层间分离即可避免损伤桥脑，内耳孔处囊壁可经扩大的内耳门向外轻轻旋转牵拉，即可分离切除，或将内听道后壁磨开5～7mm，也可将内听道瘤体切除。
, http://www.100md.com
显微神经外科治疗目的不仅仅是切除肿瘤延长生命，更重要是提高生存质量，能保留面神经及耳蜗神经功能是理想效果，与之有关因素如肿瘤生长方向、大小、质地、血供情况，与邻近神经血管粘连程度，手术器械、设备等客观因素，更重要的是术者显微解剖知识，手术技巧。面神经解剖保留是保存面神经的基础。熟悉瘤体与面神经的病理解剖关系愈显重要。面神经起始段位置较恒定，位于桥脑侧隐窝处与瘤壁无粘连。中段被肿瘤长期压迫变薄拉长，走行多变，本组22例位于瘤体腹侧中上部，4例与瘤上极粘连，2例沿脑干下行，再于瘤下极腹外侧粘连，由于面神经中段与瘤壁不易辨明，可先处理内听道端肿瘤，从两端向中间分离面神经有利于面神经解剖保留，用面神经刺激仪间断刺激瘤体内壁，可勾画出面神经的走向 [2] ，如在显微镜下难以分离面神经与瘤壁时，可在面神经粘附处残留少许瘤包膜以使面神经保留。如离断面神经，最好行颅内面—面神经吻合 [3] 。
正常血管组织保护的好坏将直接影响手术效果。瘤体长期推挤邻近血管组织，使血管走行方向变化。小脑前下动脉常被推向瘤体腹侧中上部，其发出滋养面神经的分支血管受压迂曲，甚至分支血管穿过瘤包膜再滋养面神经，供瘤动脉通过包膜时也发出分支滋养面神经，术中损伤这些血管加上牵拉、电灼包膜热效应使面神经滋养血管痉挛造成面神经缺血变性，使面神经即使解剖保留也无功能。要提高面神经功能保留，须在显微操作中保护好面神经的滋养血管功能。小脑后下动脉常位于瘤下极腹侧，须辨认其分支是供瘤血管还是仅与瘤壁粘连，如在显微镜下难分离时，可残留部分包膜于血管壁上，并避免电灼，以防离断血管，出现脑干缺血梗死，危及生命。分离腹侧包膜时，须注 意保护桥脑外侧静脉丛及夺静脉，操作此静脉丛及岩静脉时，常出现小脑肿胀、出血，或者急性脑膨出。
, 百拇医药
总之，依据显微病理解剖，利用正常组织间隙，运用显微设备及显微操作理念，能将大型听神经瘤绝大数全切，并提高面神经功能保留率，减少死亡率及并发症。
参考文献
1 Fischer G，Remond J.Hearing preservation in accou sticneuromas surgery.J Neurosurg，1992，76:910-917.
2 于春江，王忠诚，关树深.听神经瘤切除面神经保留技术探讨.中华神经外科杂志，2001，3，173-176.
3 王忠诚.神经外科手术学，北京:科学出版社，2000，236.
(收稿日期:2002-11-16)
作者单位:341000江西赣南医学院附属医院神经外科
(编辑晓 亮), 百拇医药(邹连生)
关键词 大型听神经瘤 显微外科
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)01-0049-02
我科自1998年1月～2002年9月，对28例大型听神经瘤进行显微手术治疗，术后病理证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男16例，女12例，年龄25～60岁，平均41岁，以30～55岁多见。病程5个月～4年，平均22.6个月。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现 (1)前庭及耳蜗症状:头昏，患侧耳鸣，听力进行性下降28例。(2)脑神经受损表现:颜面麻木13例，口角歪斜20例，眼球外展受限4例，舌颤2例，患侧听力丧失28例。(3)小脑受损征象:步态不稳及患侧指鼻不准28例，患侧跟膝腱试验阳性11例。(4)颅内高压征:头痛、视乳头水肿28例，恶心呕吐15例。
1.3 辅助检查 全部病例术前均行CT检查，CT示有内听道扩大者24例。瘤体呈哑铃状3例，分叶状8例，椭圆形15例。高密度影者2例，不均匀稍高密度为8例，稍低或等密度为19例，呈明显强化28例，囊变17例，轻度脑积水20例，中度脑积水7例，重度脑积水1例。瘤体最大径(不包括内听道瘤体)为4～8cm。
1.4 手术方法 全部病例均在全麻下行显微手术切除肿瘤，22例为枕下乙状窦后入路，6例为枕下单侧拐状“”切口入路。
2 结果
, 百拇医药
本组28例，显微镜下全切或近全切26例(93%)，大部分切除2例(7%)，死亡2例(7%)，面神经解剖保留22例(78.5%)，面神经功能保留13例(46.4%)，呼吸频率减慢1例，口角歪斜加重1例，缓解9例，切口皮下积液2例，穿刺加压包扎后治愈外展受限，舌颤，步态不稳者术后均痊愈。
3 讨论
听神经瘤为常见的良性肿瘤，手术是首要的治疗方法，Dandy提倡全切肿瘤，预后良好，现手术入路较多，有颞枕开颅经小脑幕入路，经迷路入路，经岩骨乙状窦前入路，枕下一侧马蹄形入路及枕下乙状窦后入路。由于后者到达肿瘤途径较近，且可充分显露瘤体及其邻近结构，可在直视下切除任何大小的肿瘤，使肿瘤全切率、面神经、耳蜗神经残留听力保留率较高 [1] ，成为显微神经外科医生最常用的手术入路。本组病例25例采取此入路，另3例采取枕下单侧拐状切口，枕下乙状窦后入路切口呈“∫”型。切口上端达上项线2cm并向外上弯曲3cm，中段在乳突内侧约2cm处呈直线，下端至下颌角向中线方向弯曲3～4cm，此切口有利于显露内耳门及枕大池，并有助于保护椎动脉。骨窗4cm×5cm左右，上缘暴露横窦，外侧显露乙状窦，下缘贴近 枕大孔边。
, 百拇医药
大型听神经瘤(最大径大于3cm)常伴有不同程度的幕上脑积水，有术者主张术前1周先行VP分流术后行开颅切除肿瘤，也有主张术前2～3天先脑室额角穿刺持续外引流后再行肿瘤切除术。本组2例伴有中、重度脑积水在术前2天行脑室前角持续外引流，6例在术中行枕角穿刺外引流，20例轻度幕上脑积水在开颅后快速静点20%甘露醇250ml，待颅内压下降后切开脑膜，均未因颅高压使小脑挤出脑膜切口，出现小脑挫伤。我们认为行VP分流术会延长住院时间及增加医疗费用，而效果无明显差异，故对行VP分流术持保留意见。
大型听神经瘤切除方法，先在骨窗下缘中线处切开硬膜并将枕大池蛛网膜及小脑延髓侧池蛛网膜打开，放出脑脊液，或同时放出脑室脑脊液，使小脑张力下降，增加手术操作空间，必要时切除小脑半球外1/4以利肿瘤显露，避免过度牵拉小脑致小脑肿胀，剪开脑膜后，先轻牵小脑半球，沿瘤体与小脑半球之间分离蛛网膜，以显露肿瘤，再电凝切开瘤体外侧表面包膜行囊内切除，使瘤体逐渐变小，瘤壁张力下降后，再分块切除瘤壁。切除瘤壁时，上极腹侧可能与三叉神经轻度粘连，避免机械刺激三叉神经，使血压升高，切除下极囊壁时，后组颅神经常与囊壁粘连，沿两层蛛网膜之间仔细分离即可避免操作后组颅神经。内侧囊壁与桥脑之间有反折成两层蛛网膜，所以两者常无粘连，沿层间分离即可避免损伤桥脑，内耳孔处囊壁可经扩大的内耳门向外轻轻旋转牵拉，即可分离切除，或将内听道后壁磨开5～7mm，也可将内听道瘤体切除。
, http://www.100md.com
显微神经外科治疗目的不仅仅是切除肿瘤延长生命，更重要是提高生存质量，能保留面神经及耳蜗神经功能是理想效果，与之有关因素如肿瘤生长方向、大小、质地、血供情况，与邻近神经血管粘连程度，手术器械、设备等客观因素，更重要的是术者显微解剖知识，手术技巧。面神经解剖保留是保存面神经的基础。熟悉瘤体与面神经的病理解剖关系愈显重要。面神经起始段位置较恒定，位于桥脑侧隐窝处与瘤壁无粘连。中段被肿瘤长期压迫变薄拉长，走行多变，本组22例位于瘤体腹侧中上部，4例与瘤上极粘连，2例沿脑干下行，再于瘤下极腹外侧粘连，由于面神经中段与瘤壁不易辨明，可先处理内听道端肿瘤，从两端向中间分离面神经有利于面神经解剖保留，用面神经刺激仪间断刺激瘤体内壁，可勾画出面神经的走向 [2] ，如在显微镜下难以分离面神经与瘤壁时，可在面神经粘附处残留少许瘤包膜以使面神经保留。如离断面神经，最好行颅内面—面神经吻合 [3] 。
正常血管组织保护的好坏将直接影响手术效果。瘤体长期推挤邻近血管组织，使血管走行方向变化。小脑前下动脉常被推向瘤体腹侧中上部，其发出滋养面神经的分支血管受压迂曲，甚至分支血管穿过瘤包膜再滋养面神经，供瘤动脉通过包膜时也发出分支滋养面神经，术中损伤这些血管加上牵拉、电灼包膜热效应使面神经滋养血管痉挛造成面神经缺血变性，使面神经即使解剖保留也无功能。要提高面神经功能保留，须在显微操作中保护好面神经的滋养血管功能。小脑后下动脉常位于瘤下极腹侧，须辨认其分支是供瘤血管还是仅与瘤壁粘连，如在显微镜下难分离时，可残留部分包膜于血管壁上，并避免电灼，以防离断血管，出现脑干缺血梗死，危及生命。分离腹侧包膜时，须注 意保护桥脑外侧静脉丛及夺静脉，操作此静脉丛及岩静脉时，常出现小脑肿胀、出血，或者急性脑膨出。
, 百拇医药
总之，依据显微病理解剖，利用正常组织间隙，运用显微设备及显微操作理念，能将大型听神经瘤绝大数全切，并提高面神经功能保留率，减少死亡率及并发症。
参考文献
1 Fischer G，Remond J.Hearing preservation in accou sticneuromas surgery.J Neurosurg，1992，76:910-917.
2 于春江，王忠诚，关树深.听神经瘤切除面神经保留技术探讨.中华神经外科杂志，2001，3，173-176.
3 王忠诚.神经外科手术学，北京:科学出版社，2000，236.
(收稿日期:2002-11-16)
作者单位:341000江西赣南医学院附属医院神经外科
(编辑晓 亮), 百拇医药(邹连生)