异基因周血干细胞移植治疗恶性血液病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)18-2694-02
我院自1997年始开展异基因造血干细胞移植术，至今已行异基因周血干细胞移植治疗恶性血液病5例，取得了较好的社会效益和经济效益，积累了相当的临床经验。
1 资料与方法
1.1 病例资料 经细胞形态学、细胞遗传学确诊的恶性血 液病5例，年龄20～22岁，移植前体力状况评分均为ECOG0～1级，无重要器官病变(包括心、肝、肾、肺等)，无严重精神病和药物过敏史，无慢性感染灶。有合适的供者并签署同意书。5例病例的一般资料见表1。
表1 供受者临床资料
1.2 外周血干细胞动员、采集 供者均经查体，身体健康。皮下注射惠尔血300μg/d，5～6天，第5天开始采集(BaxˉterCS3000)，每天1次，共采集1～2次。每次循环6000～10000ml。
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1.3 预处理及各种毒副作用的防治 除例4预处理采用全身照射(TBI)+环磷酰胺(CTX)+竹叶乙甙(VP-16)外，余4例均采用TBI+CTX方案。CTX60mg/kg·d×2天，TBI剂量9～12Gy，分2～3天，每天3～5Gy。肺部间断屏蔽，肺部总剂量700～750cGy，剂量率为4.370～4.872cGy/min。预处理期间止吐、水化(每日液量5000～6000ml)、碱化(维持尿pH值在7.0以上)、利尿(每日尿量4000～5000ml)、保肝等，并用长效核黄素肌注、甲酰四氢叶酸钙溶液漱口预防粘膜炎，用美司那预防出血性膀胱炎，静滴复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、肝素等预防肝静脉闭塞病(HVOD)。移植后用阿昔洛韦和(或)更昔洛韦预防病毒感染，口服氟康唑预防霉菌感染，间断输注免疫球蛋白增强抗感染能力。
1.4 周血干细胞输注方法及血型不合者的监测 采得的周血干细胞悬液不加处理，直接从中心静脉插管于30min内输入，输前给予地塞米松2～5mg。血型不合者输后2、4、12、24h查尿潜血试验。输后2h查血浆游离血红蛋白，输后24h查胆红素变化。
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1.5 移植物抗宿主病(GVHD)的预防 5例病人均用氨甲喋呤(MTX)+环胞素A(CSA)预防，其用法为:CSA1.5mg/kg·d，从移植前1天开始，持续24h静滴，胃肠反应消失后改成口服，剂量5～6mg/kg·d，总用药时间半年;若有重度急性GVHD，则延长用药时间。MTX10mg/m 2·d，在d1、d3、 d6、d9、d11使用。
2 结果
2.1 动员、采集效果 5例供者均于第5天开始单采，采集次数1～2次，采得单个核细胞(MNC)(5.83±2.03)×10 8 /kg(3.3～8.3×10 8 /kg)(受者体重，下同)，CD34 + 细胞(4.68±4.01)×10 6 /kg(2.1～11.8×10 6 /kg)。动员期间供者均无不适。
2.2 血型不合时不加处理的周血干细胞悬液输注的安全性观察 3例血型不合者，不加处理的周血干细胞悬液输注中及输注后无畏寒、发热、腰痛、茶色尿等异型输血反应，输注后不同时间检测尿潜血试验均为阴性，血浆游离血红蛋白正常，总胆红素、间接胆红素正常。说明血型不合的异基因周血干细胞移植时，输入不加处理的周血干细胞悬液是安全的。
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2.3 移植后血象变化情况 WBC下降到最低点(0.1～0.2)×10 9 /L为移植后(7.4±2.30)天(5～11天)，血小板下降到最低点(2～7)×10 9 /L为(9±1.73)天(8～12天)。ANC超过0.5×10 9 /L为(16.8±3.11)天(13～20天)，血小板达到50×10 9 /L为(24.6±5.22)天(18～31天)(例5指标为20×10 9 /L)。
2.4 移植后粒细胞集落刺激因子使用情况 例1移植后未用粒细胞集落刺激因子，例2用惠尔血共9天(d6～d14)，例3共12天(d13～d24)，例4共8天(d9～d16)，例5由于重度急性GVHD，血象长时间处于低水平，故间断使用粒细胞集落刺激因子达2月余。粒细胞集落刺激因子用量为300μg/d，每天1次，皮下注射。
2.5 输成份血情况 例2移植后未输红细胞悬液，输机采血小板2U，例5由于长时间血象处于低水平，输成份血较多，共输红细胞20U，机采血小板12U，其余3例各输红细胞悬液4～8U，机采血小板2～4U。
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2.6 植活证据及骨髓造血恢复情况 除例5由于严重急性GVHD，移植半年后血象、骨髓象才正常外，其余病例血象、骨髓象均在移植后1个月内恢复正常。在1个月内，血型不合者转为供者血型，性别不合者染色体核型转为供者核型，慢粒病例Ph染色体消失，急淋病例骨髓检查达完全缓解。由于例2供受者性别相同，故采用DNA指纹图谱鉴定，发现移植后受者在D8S559、D22S315两位点上DNA指纹图谱与供者完全相同，与受者唇粘膜不同，说明植活。
2.7 术后并发症及处理 (1)放射性肠炎:例3在TBI后出现腹泻，经相应处理后消失，余病例均无腹泻。(2)出血性膀胱炎:例2出现轻度出血性膀胱炎，余4例均未出现。(3)HVOD:所有病例均未出现。(4)口腔粘膜炎及溃疡:所有病例均出现此并发症，但程度较轻，经相应处理后痊愈。(5)GVHD:例1、3病例出现Ⅰ度急性GVHD，以皮疹为主要表现，经甲强龙或CSA加量得到控制。例1半年后出现慢性广泛型GVHD而死亡;例5出现Ⅳ度急性GVHD，表现为皮肤广泛皮疹(面积>50%)、发痒、右手肿胀及肝功能损害，出现腹胀、腹痛、腹泻等症状，腹泻次数3～16次/d，腹泻量500～1200ml/d，为稀水便，有时为血性。先后予甲强龙、骁悉、普乐可复(FK506)、善宁、保肝等治疗，逐渐转为慢性局限型GVHD，目前仍在免疫抑制治疗中。(6)巨细胞病毒(CMV)间质性肺炎:例5移植后第24天出现干咳、憋气，PCR查白细胞内CMV(+)，CMV-PP65:5个/10 5 个白细胞。血气分析:PO 2 76.5～89.2mmHg，SaO 2 95%～97.2%。确诊为CMV间质性肺炎，予更昔洛韦250mg/d、蓉生静脉注射丙种球蛋白5.0/d等治疗，症状好转至消失，血气指标也逐渐正常。其余病例未出现间质性肺炎。(7)感染并发症:所有病例移植后均出现2～3次发热，均为中低热，每次持续5～15天。经泰能、丁胺卡那霉素、悉复欢、复达欣等积极抗感染得以控制。全部病例均未出现霉菌感染。
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2.8 预后 例1移植半年后发生慢性广泛型GVHD而死亡，例2在3个月后急淋复发去外院诊治而失访，例3至今无病生存已5年余，例4半年后急淋复发，8个月后死亡，例5至今已生存近4年，因慢性局限型GVHD仍在免疫抑制治疗中。
3 讨论
异基因周血干细胞移植的成功取决于下列因素:(1)配型相合;(2)移植时机;(3)强烈的预处理和免疫抑制治疗; (4)输入的造血干细胞数量和质量;(5)毒副反应和并发症的防治。现认为，1个位点不合的异基因移植的成功率与HLA完全相合者相似。有报道认为，异基因周血干细胞移植比异基因骨髓移植时，慢性GVHD发生率高2倍，但复发率低 [1] 。本组例1有1个A位点不合，急性GVHD仅为Ⅰ度，但半年后出现慢性广泛型GVHD而死亡。关于移植的时机，一般主张早期进行。外周血干细胞的动员方法、采集时机已基本一致，采集次数由所得细胞数量决定，但造血重建所需的最低细胞数量尚未有统一标准。一般认为，异基因移植所需的细胞数量应高于自体移植。
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急性淋巴细胞白血病的移植后复发率明显高于急性非淋巴细胞白血病。复发与否与疾病性质、移植时机、GVHD的程度等有关。本组2例急性淋巴细胞白血病，均在移植后复发(例2为第2次完全缓解期)，2例病人移植后均未出现GVHD。我们认为，对于不出现急性GVHD的病人，应适当缩短免疫抑制剂治疗的时间，也可适当应用白细胞介素-2等治疗，以降低复发率。
本组例5为HLA配型相合母子间移植。二代间HLA配型相合多见于父母近亲婚配，而该例患者的父母并非近亲结婚，因此较为罕见。HLA配型相合二代间移植不同于HLA配型相合同胞间移植，也不同于半相合移植。由于存在着次要组织相容性抗原不合的较大可能。GVHD程度往往重于HLA配型相合同胞间移植。该例符合这一特点。我们认为，此种病例的移植仍应视作半相合移植，进行异基因骨髓移植可能较适宜，或进行体内外去T细胞或进行CD34 + 细胞筛选[2，3] 。该例供者CMV-IgG(+)，IgM(+)，而受者CMV-IgG(-)，IgM(-)，移植前又未进行预防处理，故移植后发生了CMV间质性肺炎。今后应对CMV(+)供、受者移植前进行治疗以最大程度地降低病毒负荷 [4] 。
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参考文献
1 Sterek JH，Goodey，T，Siadak M，et al.Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation may be associated with a high risk of chronic Graft-Host disease.Blood，1997，(12):4705.
2 Noga SJ，Seber A，D avis JM，et al.CD34augmentation improves alloˉgeneic T-cell-depleted bone marrow engraftment.J Hematother，1998，7(2):151.
3 董陆佳，陈虎，江岷，等.富集CD34(+)细胞作干细胞移植的临床初步探索.中华医学杂志，2000，80(11):841.
4 黄晓军.骨髓移植后CMV间质性肺炎.国外医学·输血及血液学分册，1996，19(5):282.
作者单位:100037北京海军总医院
(编辑李年令), http://www.100md.com(沈建良)
我院自1997年始开展异基因造血干细胞移植术，至今已行异基因周血干细胞移植治疗恶性血液病5例，取得了较好的社会效益和经济效益，积累了相当的临床经验。
1 资料与方法
1.1 病例资料 经细胞形态学、细胞遗传学确诊的恶性血 液病5例，年龄20～22岁，移植前体力状况评分均为ECOG0～1级，无重要器官病变(包括心、肝、肾、肺等)，无严重精神病和药物过敏史，无慢性感染灶。有合适的供者并签署同意书。5例病例的一般资料见表1。
表1 供受者临床资料
1.2 外周血干细胞动员、采集 供者均经查体，身体健康。皮下注射惠尔血300μg/d，5～6天，第5天开始采集(BaxˉterCS3000)，每天1次，共采集1～2次。每次循环6000～10000ml。
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1.3 预处理及各种毒副作用的防治 除例4预处理采用全身照射(TBI)+环磷酰胺(CTX)+竹叶乙甙(VP-16)外，余4例均采用TBI+CTX方案。CTX60mg/kg·d×2天，TBI剂量9～12Gy，分2～3天，每天3～5Gy。肺部间断屏蔽，肺部总剂量700～750cGy，剂量率为4.370～4.872cGy/min。预处理期间止吐、水化(每日液量5000～6000ml)、碱化(维持尿pH值在7.0以上)、利尿(每日尿量4000～5000ml)、保肝等，并用长效核黄素肌注、甲酰四氢叶酸钙溶液漱口预防粘膜炎，用美司那预防出血性膀胱炎，静滴复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、肝素等预防肝静脉闭塞病(HVOD)。移植后用阿昔洛韦和(或)更昔洛韦预防病毒感染，口服氟康唑预防霉菌感染，间断输注免疫球蛋白增强抗感染能力。
1.4 周血干细胞输注方法及血型不合者的监测 采得的周血干细胞悬液不加处理，直接从中心静脉插管于30min内输入，输前给予地塞米松2～5mg。血型不合者输后2、4、12、24h查尿潜血试验。输后2h查血浆游离血红蛋白，输后24h查胆红素变化。
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1.5 移植物抗宿主病(GVHD)的预防 5例病人均用氨甲喋呤(MTX)+环胞素A(CSA)预防，其用法为:CSA1.5mg/kg·d，从移植前1天开始，持续24h静滴，胃肠反应消失后改成口服，剂量5～6mg/kg·d，总用药时间半年;若有重度急性GVHD，则延长用药时间。MTX10mg/m 2·d，在d1、d3、 d6、d9、d11使用。
2 结果
2.1 动员、采集效果 5例供者均于第5天开始单采，采集次数1～2次，采得单个核细胞(MNC)(5.83±2.03)×10 8 /kg(3.3～8.3×10 8 /kg)(受者体重，下同)，CD34 + 细胞(4.68±4.01)×10 6 /kg(2.1～11.8×10 6 /kg)。动员期间供者均无不适。
2.2 血型不合时不加处理的周血干细胞悬液输注的安全性观察 3例血型不合者，不加处理的周血干细胞悬液输注中及输注后无畏寒、发热、腰痛、茶色尿等异型输血反应，输注后不同时间检测尿潜血试验均为阴性，血浆游离血红蛋白正常，总胆红素、间接胆红素正常。说明血型不合的异基因周血干细胞移植时，输入不加处理的周血干细胞悬液是安全的。
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2.3 移植后血象变化情况 WBC下降到最低点(0.1～0.2)×10 9 /L为移植后(7.4±2.30)天(5～11天)，血小板下降到最低点(2～7)×10 9 /L为(9±1.73)天(8～12天)。ANC超过0.5×10 9 /L为(16.8±3.11)天(13～20天)，血小板达到50×10 9 /L为(24.6±5.22)天(18～31天)(例5指标为20×10 9 /L)。
2.4 移植后粒细胞集落刺激因子使用情况 例1移植后未用粒细胞集落刺激因子，例2用惠尔血共9天(d6～d14)，例3共12天(d13～d24)，例4共8天(d9～d16)，例5由于重度急性GVHD，血象长时间处于低水平，故间断使用粒细胞集落刺激因子达2月余。粒细胞集落刺激因子用量为300μg/d，每天1次，皮下注射。
2.5 输成份血情况 例2移植后未输红细胞悬液，输机采血小板2U，例5由于长时间血象处于低水平，输成份血较多，共输红细胞20U，机采血小板12U，其余3例各输红细胞悬液4～8U，机采血小板2～4U。
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2.6 植活证据及骨髓造血恢复情况 除例5由于严重急性GVHD，移植半年后血象、骨髓象才正常外，其余病例血象、骨髓象均在移植后1个月内恢复正常。在1个月内，血型不合者转为供者血型，性别不合者染色体核型转为供者核型，慢粒病例Ph染色体消失，急淋病例骨髓检查达完全缓解。由于例2供受者性别相同，故采用DNA指纹图谱鉴定，发现移植后受者在D8S559、D22S315两位点上DNA指纹图谱与供者完全相同，与受者唇粘膜不同，说明植活。
2.7 术后并发症及处理 (1)放射性肠炎:例3在TBI后出现腹泻，经相应处理后消失，余病例均无腹泻。(2)出血性膀胱炎:例2出现轻度出血性膀胱炎，余4例均未出现。(3)HVOD:所有病例均未出现。(4)口腔粘膜炎及溃疡:所有病例均出现此并发症，但程度较轻，经相应处理后痊愈。(5)GVHD:例1、3病例出现Ⅰ度急性GVHD，以皮疹为主要表现，经甲强龙或CSA加量得到控制。例1半年后出现慢性广泛型GVHD而死亡;例5出现Ⅳ度急性GVHD，表现为皮肤广泛皮疹(面积>50%)、发痒、右手肿胀及肝功能损害，出现腹胀、腹痛、腹泻等症状，腹泻次数3～16次/d，腹泻量500～1200ml/d，为稀水便，有时为血性。先后予甲强龙、骁悉、普乐可复(FK506)、善宁、保肝等治疗，逐渐转为慢性局限型GVHD，目前仍在免疫抑制治疗中。(6)巨细胞病毒(CMV)间质性肺炎:例5移植后第24天出现干咳、憋气，PCR查白细胞内CMV(+)，CMV-PP65:5个/10 5 个白细胞。血气分析:PO 2 76.5～89.2mmHg，SaO 2 95%～97.2%。确诊为CMV间质性肺炎，予更昔洛韦250mg/d、蓉生静脉注射丙种球蛋白5.0/d等治疗，症状好转至消失，血气指标也逐渐正常。其余病例未出现间质性肺炎。(7)感染并发症:所有病例移植后均出现2～3次发热，均为中低热，每次持续5～15天。经泰能、丁胺卡那霉素、悉复欢、复达欣等积极抗感染得以控制。全部病例均未出现霉菌感染。
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2.8 预后 例1移植半年后发生慢性广泛型GVHD而死亡，例2在3个月后急淋复发去外院诊治而失访，例3至今无病生存已5年余，例4半年后急淋复发，8个月后死亡，例5至今已生存近4年，因慢性局限型GVHD仍在免疫抑制治疗中。
3 讨论
异基因周血干细胞移植的成功取决于下列因素:(1)配型相合;(2)移植时机;(3)强烈的预处理和免疫抑制治疗; (4)输入的造血干细胞数量和质量;(5)毒副反应和并发症的防治。现认为，1个位点不合的异基因移植的成功率与HLA完全相合者相似。有报道认为，异基因周血干细胞移植比异基因骨髓移植时，慢性GVHD发生率高2倍，但复发率低 [1] 。本组例1有1个A位点不合，急性GVHD仅为Ⅰ度，但半年后出现慢性广泛型GVHD而死亡。关于移植的时机，一般主张早期进行。外周血干细胞的动员方法、采集时机已基本一致，采集次数由所得细胞数量决定，但造血重建所需的最低细胞数量尚未有统一标准。一般认为，异基因移植所需的细胞数量应高于自体移植。
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急性淋巴细胞白血病的移植后复发率明显高于急性非淋巴细胞白血病。复发与否与疾病性质、移植时机、GVHD的程度等有关。本组2例急性淋巴细胞白血病，均在移植后复发(例2为第2次完全缓解期)，2例病人移植后均未出现GVHD。我们认为，对于不出现急性GVHD的病人，应适当缩短免疫抑制剂治疗的时间，也可适当应用白细胞介素-2等治疗，以降低复发率。
本组例5为HLA配型相合母子间移植。二代间HLA配型相合多见于父母近亲婚配，而该例患者的父母并非近亲结婚，因此较为罕见。HLA配型相合二代间移植不同于HLA配型相合同胞间移植，也不同于半相合移植。由于存在着次要组织相容性抗原不合的较大可能。GVHD程度往往重于HLA配型相合同胞间移植。该例符合这一特点。我们认为，此种病例的移植仍应视作半相合移植，进行异基因骨髓移植可能较适宜，或进行体内外去T细胞或进行CD34 + 细胞筛选[2，3] 。该例供者CMV-IgG(+)，IgM(+)，而受者CMV-IgG(-)，IgM(-)，移植前又未进行预防处理，故移植后发生了CMV间质性肺炎。今后应对CMV(+)供、受者移植前进行治疗以最大程度地降低病毒负荷 [4] 。
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参考文献
1 Sterek JH，Goodey，T，Siadak M，et al.Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation may be associated with a high risk of chronic Graft-Host disease.Blood，1997，(12):4705.
2 Noga SJ，Seber A，D avis JM，et al.CD34augmentation improves alloˉgeneic T-cell-depleted bone marrow engraftment.J Hematother，1998，7(2):151.
3 董陆佳，陈虎，江岷，等.富集CD34(+)细胞作干细胞移植的临床初步探索.中华医学杂志，2000，80(11):841.
4 黄晓军.骨髓移植后CMV间质性肺炎.国外医学·输血及血液学分册，1996，19(5):282.
作者单位:100037北京海军总医院
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